2016年 · 第96卷第47期

近年来，精准医学颇受关注^[1]。作为医疗保健领域中的新策略，精准医学旨在提高个性化诊断、医疗决策及临床预后，即在合适的时间提供合理的治疗方案和药物剂量等精准医疗服务^[2,3]。精准医学的实施中，整合基因组学、计算机生物学分析、临床信息学、疾病特异性动态标志物等技术非常重要^[4,5]。尤其对于心血管疾病患者，结合生物学标志物，了解表观遗传学、代谢组学以及患者临床特点等方面的信息，将会极大地改善患者预后^[6]。

血管性轻度认知损害(vascular mild cognitive impairment，VaMCI)是指由血管性原因引起或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征，是正常与痴呆之间的过渡阶段^[1]。由于我国特有的语言文化背景和对国际诊断标准理解上的差异，与VaMCI诊断有关的标准、阈值和工具等问题仍未获得广泛的共识^[2]。为此，中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会指南工作组(Alzheimer′s Disease Chinese Working Group on Guidelines, ADCWG)发表了《中国血管性轻度认知损害诊断指南》(简称中国VaMCI诊断指南)^[1]。现就指南所涉及的几个关键问题解读如下。

1954年Whipple将肝前性门静脉高压(PPH)首次分为肝内型和肝前性^[1]。目前的治疗方式仍以手术治疗为主，大规模临床研究显示各种分流术远期效果要强于单纯断流手术治疗，且具体分流术式的选择基于患者的病因、病情的特殊性，具有很强的灵活性。本研究对30例肝前性门静脉高压病例进行了经验总结，希望可以为肝前性门静脉高压手术治疗方式的选择提供参考。

患者男，26岁，因下肢肿痛1年，晕厥4个月，皮肤变黑3个月于2015年6月入住北京协和医院风湿免疫科。2013年10月患者因右足韧带损伤卧床1个月后出现右小腿肿痛，外院检查D-二聚体升高，超声检查显示右下肢深静脉血栓，口服华法林(3 mg，1次/d)，国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。症状缓解，D-二聚体降至正常未复查超声。2014年4月患者无诱因出现左小腿肿痛，检查血小板67×10⁹/L，超声检查显示左下肢深静脉血栓，继续口服华法林。无腹胀、腹围增加及肝脾肿大等。2014年12月超声检查显示：双侧髂外、股总、股浅及腘静脉陈旧性血栓。继续口服华法林治疗。2015年2月患者无诱因出现上腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物及腹泻，稀糊黄便2～3次/d，就诊外院期间，突发晕厥，无肢体抽搐及大小便失禁，10 min后意识恢复，测血压70/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，四肢厥冷，反应淡漠，血常规：白细胞7.31×10⁹/L，血红蛋白144 g/L，血小板64×10⁹/L；尿常规：蛋白1.0 g/L，潜血2＋；生化：钠121 mmol/L，钾3.8 mmol/L，氯81 mmol/L；肌酐88 μmol/L，尿素氮4.37 mmol/L；心电图、超声心动图正常；头CT正常；胸腹部增强CT：左侧肾上腺内侧支及结合部增粗；右侧肾上腺结合部增粗。考虑为"休克"，予补液、纠正电解质紊乱等治疗后好转。后逐渐出现全身皮肤变黑，伴消瘦、虚弱、乏力及厌食，直立性低血压，自测血压80～90/50～60 mmHg。2015年3月于北京协和医院检查补体C3 1.236 g/L，C4 0.146 g/L；免疫球蛋白G(IgG) 17.52 g/L；红细胞沉降率(ESR)13 mm/1 h，超敏C反应蛋白(hsCRP) 7.57 mg/L；抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗原抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)均阴性；抗心磷脂抗体(ACL)>120 PLIgG-KU/L，抗β2糖蛋白1(β2GP1)>200 000 RU/L；狼疮抗凝物(LA)2.09；计算机断层扫描肺血管造影未见肺栓塞征象。考虑抗磷脂综合征(APS)可能，予华法林4.5 mg/d治疗，监测INR在2.0～3.0。起病以来一般情况可，食欲减退，3个月体质量下降15 kg。既往史、个人史、婚育史及家族史无特殊。入院体格检查：血压95/73 mmHg，全身皮肤黏膜色素沉着，手、足等暴露及易摩擦部位明显，心音略低，双肺呼吸音清，腹部平软，肝脾未及，双下肢无水肿。入院后完善体格检查：血常规：白细胞6.06×10⁹/L,血红蛋白164 g/L，血小板165×10⁹/L；尿常规、粪便常规均正常；生化：钠132 mmol/L，钾4.6 mmol/L，白蛋白50 g/L，肌酐79 μmol/L；凝血：凝血酶原时间27.4 s，活化凝血酶原时间68.7 s，纤维蛋白原3.5 g/L，INR 2.35，D-二聚体0.18 mg/L FEU；同型半胱氨酸正常，蛋白C：34%，蛋白S：69%，抗凝血酶Ⅲ：75%，活化蛋白C抵抗试验正常。ESR 9 mm/1 h，hsCRP 4.68 mg/L；淋巴细胞＋干扰素A＋B0 SFC/10⁶MC；补体C3 1.143 g/L, C4 0.130 g/L；IgG 18.48 g/L；B型脑钠肽正常；ACL>120 PLIgG-KU/L，抗β2GP1抗体>200 000 RU/L；清晨血总皮质醇(F)<5 528 pmol/L；促肾上腺皮质激素(ACTH)>1 250 ng/L；甲状腺功能：促甲状腺激素37 564 μIU/L，游离四碘甲状腺原氨酸(fT4)8.05 ng/L，余正常；甲状旁腺素正常；(卧位)血管紧张素-肾素-醛固酮：血管紧张素Ⅱ78.37 ng/L，血浆肾素活性1.51 μg·L^–1·h^–1，醛固酮23 129 pmol/L；超声心动图正常；下肢血管超声：双侧髂外、股总、股浅、腘静脉血栓；下腔静脉CTV：下腔静脉可疑充盈缺损，右髂总静脉轻度狭窄；肾上腺增强CT＋冠矢状重建：双侧肾上腺肿块影，左侧约1.5 cm×2.5 cm，右侧约1.9 cm×2.6 cm，轻度强化(图1)。最终诊断：原发性抗磷脂综合征(PAPS)、肾上腺梗死、原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)、多发静脉血栓(下腔、右髂总、双侧髂外、股总、股浅及腘静脉)。治疗方面：入院后华法林加量为4.5、6 mg口服，交替使用，隔日1次，INR逐渐上升至3.28。加用羟氯喹0.2 g口服，2次/d。2015年7月1日起加用氢化可的松口服：20 mg上午8点，10 mg下午4点。患者精神、食欲明显改善。体格检查：血压110/60 mmHg，心率82次/min。电解质均正常转归。2016年3月随诊，该患者无新发血栓事件及出血事件，规律口服氢化可的松10 mg/d，上午8点，皮肤色素沉着较前减轻，血压正常，无不适。

男，16岁，因发作性视物模糊1周于2014年2月在第三军医大学大坪医院神经内科就诊。患病前2周有上呼吸道感染病史，伴咳嗽咳痰，发作期仅表现视物模糊，持续十余秒后可恢复正常，病情反复未缓解。眼部检查：裸眼视力右1.0，左侧1.2，双眼眼球运动正常，双眼角膜透明，前房(–)，虹膜未见粘连。视觉诱发电位提示双眼视神经传导正常。头部MRI提示：胼胝体压部异常信号影(图1A，图1B)。脑电图检查未见异常，门诊考虑"脱髓鞘性脑病"，给予口服艾地苯醌等治疗后，上述症状消失。2015年12月再次复发，发作过程同前。体格检查：生命体征正常，神清语晰，裸眼视力检查：右1.0，左侧1.2，双眼眼球运动和眼底检查均正常，视野无缺损，其余体格检查无异常。头颅MRI提示：胼胝体压部信号改变仍存在(图1C，图1D)，脑电图无异常，除血常规提示淋巴细胞百分数偏高(49.8%)以外，甲状腺和腹部超声、双侧视觉诱发电位、以及其他生化指标均未见异常。入院后给予艾地苯醌、利巴韦林、维生素B1治疗3 d，症状开始缓解。2016年1月25日复查头部MRI显示胼胝体压部异常信号完全消失(图1E，图1F)。

患者女，55岁，主因"右下肢麻木无力5 d"于2015年8月5日收入首都医科大学附属北京朝阳医院。入院5 d前无明显诱因出现右脚趾麻木，后背阵发性疼痛，后进展为整个右下肢麻木无力；入院前1 d出现左下肢麻木无力，行胸椎增强核磁提示"胸3-8节段脊髓灰质异常信号考虑炎性改变"收入神经内科。既往干燥综合征2年，服用环孢素25 mg 2次/d、甲氨蝶呤2.5 mg 1次/周；IgA肾病14年；免疫相关性血小板减少性紫癜5年。查体：神清，言语流利，颅神经大致正常。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢Ⅴ–级，肌张力不高，腱反射对称，指鼻、跟-膝-胫试验稳准。右侧胸4以下针刺觉减退。双侧病理征阴性。颈软，无抵抗。内科查体心、肺、腹未见明显异常，全身淋巴结未见肿大。

颅内动脉粥样硬化是中国缺血性卒中患者的最主要原因。血管壁增厚、强化以及不稳定斑块的存在等，在不伴有血管腔狭窄的情况下常被传统成像方法所忽视，但这些管壁特征对于明确缺血性卒中的机制却有着重要意义。近年来，高分辨率磁共振成像(HR MRI)给无创显示颅内动脉的管壁及斑块特征带来了希望，被认为是目前唯一能在体进行颅内动脉血管管壁成像研究的方法。

IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎(immunoglobulin–G4–related hypertrophic pachymeningitis，IgG4–RHP)是近年来发现的IgG4相关性疾病(IgG4–RD)累及中枢神经系统的一种表现形式，2009年由香港广华医院的Chan等^[1]首先报道。本病以血清IgG4水平升高为特点，可出现头痛，颅(脊)神经麻痹，癫痫发作等症状，影像学上可见局部或弥漫硬脑(脊)膜增厚。根据文献检索，目前国外有50余例报道，而国内罕见。现就IgG4–RHP的临床、影像及病理学特点作一系统综述，旨在提高相关医生的认识和重视，避免误诊或漏诊。

根据组蛋白与染色质结合位点不同，其可分为核心组蛋白(H2A、H2B、H3、H4)和连接型组蛋白(H1)；若按照成分不同可分为多赖氨酸组(H1、H2A、H2B)和多精氨酸组(H3、H4)；而按照组蛋白存在位置不同可分为胞外组蛋白、胞质组蛋白和核内组蛋白。核内组蛋白结合并调控DNA转录；胞质组蛋白参与调控机体免疫及炎症反应；胞外组蛋白介导炎症过程中肺、肝等组织损伤，参与脓毒症、血小板减少症、凝血酶产生等一系列生理、病理过程。目前研究显示，胞外组蛋白主要来自两条途径：(1)死亡的实质组织细胞释放核内组蛋白至胞外；(2)激活的中性粒细胞主动释放。中性粒细胞被激活过程中核物质分解，细胞质内细胞器膜、核膜的破裂导致胞外DNA(cfDNA)——组蛋白复合物及髓过氧化物酶、弹性蛋白酶等颗粒状胞质蛋白酶释放，这些物质共同形成网络样结构-中性粒细胞外陷阱(NETs)，参与机体在病原微生物入侵后的抗感染反应，并通过Toll样受体(TLR)或炎性通路激发炎症，促发血栓形成。