2016年 · 第96卷第46期

肝细胞癌(HCC，以下简称肝癌)是世界第6大癌症，每年约有74万新发病例，其中一半在中国，在我国肝癌死亡率位居恶性肿瘤第3位^[1]。肝癌发生发展过程中易于侵犯门静脉形成门静脉癌栓(PVTT)，文献报道PVTT发生率为44.0%～62.2%^[2]。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月^[3]，是影响肝癌预后的主要不良因素和提高肝癌疗效的"瓶颈" 。因此，对PVTT的治疗在肝癌的临床诊疗中具有重大意义。由于PVTT的治疗缺乏高级别临床研究证据，各种治疗措施效果不理想，目前国际上对PVTT的治疗尚未达成共识。欧美国家以巴塞罗那(BCLC)分期为治疗标准，治疗策略主要为索拉非尼，而以包括中国在内的东南亚国家则认为PVTT患者应进行综合治疗。2016年5月，全国肝癌合并癌栓协作组推出了国内第一部《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016版)》^[4]，为PVTT的治疗提供了规范的诊治流程及方法，将进一步提高我国PVTT患者的整体疗效。但PVTT的治疗仍面临诸多难题，如PVTT的形成机制尚不明确、缺乏有效的临床治疗手段、手术切除率低复发率高等。国内外的同道应加强这些方面的研究。

患者男，38岁，以"咯血1年余，乏力、肉眼血尿、双下肢水肿伴皮疹2个月，加重半月余"于2014年3月1日收入北京大学第一医院肾内科。患者1年前因出现发热畏寒，体温最高38.3 ℃，伴有咳嗽、咳痰、痰中带少许暗红色血块，在外院行胸部增强CT示"右肺占位，右肺门及纵隔内淋巴结增大，部分淋巴结钙化，双侧腋窝多发淋巴结，恶性病变可能性大" (图1)。先后予静滴头孢曲松、阿奇霉素等抗生素，化痰止咳、抗过敏及中成药等治疗观察后病情无改善，咳嗽加重并出现喘憋，持续低热，乏力，偶有腕、踝关节胀痛。1个月之后复查CT提示右肺门处软组织影较之前明显增大，遂行经皮肺穿刺检查，病理结果示"阻塞性肺炎伴机化性肺炎" 。支气管镜检查未见气管内新生物，痰涂片未找见真菌、抗酸杆菌，痰细菌培养阴性。当时尿检未见蛋白尿、血尿，血肌酐60 μmol/L，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗核抗体谱阴性，C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白、补体均正常。综合上述检查结果，考虑为"右肺癌可能性大" ，遂行右全肺切除术，术中见右侧肺组织内一6.4 cm×5.0 cm×4.0 cm大小实变区，距主支气管切缘4 cm，术后病理结果示"支气管慢性化脓性炎伴机化性肺炎" 。术后支气管残端反复感染形成支气管胸膜瘘，右侧脓胸，脓液培养为铜绿假单胞菌，持续应用头孢他啶等抗生素及行右侧胸腔闭式引流治疗。患者2个月前无诱因出现肉眼血尿，呈鲜红色，持续至入院后；同时出现双下肢水肿及散在对称性红色丘疹，反复发作可自行消退，无皮肤瘙痒、发热、腰痛、尿路刺激征等不适，尿量无变化，未予特殊治疗。1个月前发现血肌酐416 μmol/L，尿蛋白＋＋，红细胞满视野，予中成药对症治疗后血肌酐降至180 μmol/L，但于1周之后血肌酐再度上升至414 μmol/L。其他检查：白蛋白31.2 g/L，CRP 56.9 mg/L，外周血白细胞5.82×10⁹/L，血红蛋白81 g/L，血小板209×10⁹/L，嗜酸性粒细胞百分比正常。尿量每日2 000 ml左右，无发热。患者自起病以来，精神睡眠可，食欲较差，大便较前无明显改变，近两个月以来体重增加5 kg左右，自觉视物模糊，视力下降明显。既往体健，吸烟20年，10支/d。从事汽车维修工作10余年。否认家族遗传病史及类似疾病史。

患者女，54岁，因发现左侧颌下肿物7个月就诊。2015年5月无明显诱因出现左侧颌下肿物，直径约1.5 cm，质硬，无触痛，与周围组织无粘连，未诊治。2015年8月自觉肿物增大至直径约4 cm，当地医院B超检查提示左侧颌下腺囊肿可能(2.8 cm×1.8 cm)，左侧颌下淋巴结增大(2.6 cm×1.2 cm)。2015年11月行左颌下肿物摘除术。术前查血常规：白细胞6.85×10⁹/L，血红蛋白134 g/L，血小板204×10⁹/L，凝血功能：凝血酶原时间(PT) 20.1 s，活化部分凝血活酶时间(APTT) 68.1 s，凝血酶原活动度、纤维蛋白原及D-二聚体均正常。患者既往未曾检测过凝血功能，亦无出血、血栓相关症状。手术过程顺利，术后无异常出血，伤口愈合良好。病理回报：(左颌下肿物)淋巴结结构大部分被破坏，大量异型淋巴样细胞弥漫浸润，部分区域呈满天星样图像，细胞中等-较大，胞质少、淡染，核圆形、卵圆形，核形不规则，可见明显核仁，有较大核分裂象。免疫组化结果：免疫组化：CD2阳性(＋＋＋)，CD3阴性(－)，CD4＋＋＋，CD5－，CD7－，CD8－，CD30＋＋＋，MUM1＋＋＋，BCL-2＋＋＋，PD1－，间变性淋巴瘤激酶(ALK)－，CD19－，CD20－，Pax5－，CD56－，CD10－，Ki-67>90%＋，BCL6－，CD23－，CD35－，MPO－，CD38－，CD138－，GramB－，Lysozyme－，TDT－，TIA－，CD21－，EBER－。多家医院病理会诊均诊断：ALK阴性间变大细胞淋巴瘤。2015年12月就诊于北京大学血液病研究所，血常规正常，生化示电解质和肝肾功能正常，乳酸脱氢酶170 U/L。凝血功能：PT 19.4 s，APTT 56.8 s。骨髓涂片及免疫分型均未见淋巴瘤细胞，骨髓活检未见肿瘤。手术切除肿物后PET-CT示全身未见明确代谢活性病灶。患者自发病来无发热、盗汗及体重下降，入院诊断为ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤ⅠA期，伴凝血功能异常待查。

抑郁和急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)是目前全球疾病负担的重要原因^[1]。已有流行病学证据显示，抑郁与急性冠脉综合征关系密切^[2,3,4]。心血管疾病患者比一般人群更易发生抑郁；抑郁症患者较一般人群更易发生心血管疾病；当患者同时患有心血管疾病和抑郁时，其心血管疾病预后较未患有抑郁的心血管病患者更差。但ACS合并抑郁患者的抑郁诊断率低，仅不到1/3。因此，能否通过有效的早期筛查识别高危患者，给予ACS合并抑郁患者有效的治疗手段，以降低因两种疾病间相互关联带来的更大疾病负担，仍有待进一步的探索和研究。

快眼动睡眠期行为障碍(RBD)是指在快眼动睡眠期出现肌张力失迟缓障碍，表现为与梦境相关的异常行为^[1]。这些行为可以是简单的说笑、呼喊、四肢及躯干的过分扭动，也可以表现为拍打、咒骂、打手势、抢夺、拳打脚踢甚至从床上坐起等复杂的动作，这些动作大多具有明显的攻击性。

肾癌是一种对传统治疗方法包括化疗和放疗高度抵抗的恶性肿瘤。学者们曾采用诸多免疫调节方法治疗肾肿瘤。但目前传统免疫治疗仍受到低效高毒、部分患者有效等的限制^[1]。近年来，以免疫检查点(immune checkpoint)受体为标靶的肿瘤免疫治疗掀起了肿瘤治疗的变革^[2]。