2016年 · 第96卷第45期

腹主动脉瘤(AAA)是一种严重危害患者生命的血管外科疾病，腹主动脉瘤切除血管重建术曾经是治疗腹主动脉瘤的主要措施。1997年，汪忠镐院士在国内首先运用自主研制的支架型人工血管成功治疗肾下型腹主动脉瘤，由此开创了国内腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)的新时代。19年来在中国，随着腔内治疗技术的进步和腔内器械的改进，EVAR已经成为国内最常应用的腹主动脉瘤治疗措施。然而，国内各中心开展腹主动脉瘤腔内治疗的现状如何？还存在哪些问题，我们可能采取怎样的对策？现针对这些问题从以下几个方面尝试进行剖析阐述。

腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)以其创伤小、恢复快、手术及住院时间短等优点，已成为腹主动脉瘤的首选治疗方式。腹主动脉瘤同时累及单侧或双侧髂动脉分别占43%及11%^[1],其治疗棘手，术后易发生内漏、髂支闭塞、瘤体破裂等并发症。为了减少Ⅰb型和Ⅱ型内漏，需将覆膜支架延伸至髂外动脉，并进行髂内动脉(ⅡA)栓塞或封堵，但可出现各种临床并发症，随着腔内治疗器材和技术的不断更新，多种保留或者重建ⅡA的方法得以发展。

主动脉瘤和主动脉夹层是一类致死率极高的疾病，通常发生主动脉破裂、脏器和肢体缺血，从而影响生命或生活质量，即使是在大的心脏中心，外科手术的死亡率也超过20%。早在1964年，Dotter就提出了腔内修复动脉瘤的观念，27年后Parodi研制出了第一代覆膜支架，当时使用聚四氟乙烯人工血管，固定在金属支架上，成功完成了第一例腹主动脉瘤(AAA)的腔内修复，从而开辟了腔内修复主动脉疾患的新时代。由于该手术创伤小，并发症少，腔内治疗(EVAR)已经成为治疗复杂主动脉病损的首选方法。然而，那些累及重要分支(如颈动脉、内脏动脉)的复杂主动脉疾病一直是血管外科医生实行EVAR的难点，主要体现在对主动脉弓上动脉、内脏动脉(VA)的处理。随着时代的进步和医学材料科技的发展，腔内重建分支血管技术使腔内移植物的应用突破了重要分支血管的解剖学限制，将完全复杂性主动脉瘤的完全腔内治疗变成了现实。本文将简述目前腔内治疗累及重要分支主动脉疾患的进展。

20世纪90年代腹主动脉瘤腔内治疗(EVAR)开始兴起^[1,2]。早期，受到患者解剖条件、年龄以及器具的限制，EVAR的适用范围十分有限。其后腔内技术日趋成熟，腔内器具性能不断改善，使得腔内治疗可以应用于更加复杂的病变，治疗效果得以提高。

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)作为一种老年期常见的以认知功能障碍和精神行为障碍为主要临床特征，影响日常生活和社会功能的慢性退行性神经疾病，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。尽管近年来AD的基础研究已取得了较大进展，但基于AD病理生理的新药临床试验却屡屡失败。其主要原因之一在于目前的药物研究大多是针对AD痴呆阶段进行干预。而在这一阶段，神经元已经发生大量退行性病变或死亡，药物干预难以逆转这些病变而取得理想的治疗效果^[1]。因此，目前普遍认为只有针对AD发病早期进行研究和干预才能取得较好的临床疗效^[2]。2011年美国国立老化研究院和阿尔茨海默病协会推出的AD诊断标准，即NIA－AA诊断标准，提出了AD的"痴呆前阶段"的概念，包括临床无症状期和轻度认知功能障碍期(MCI)^[3]。将AD的无症状期、MCI期和痴呆期三个阶段视为同一疾病连续的病理生理过程。虽然痴呆前阶段AD患者的认知功能并未明显受损，其日常生活能力也基本保持，但此时患者脑内已经存在Aβ的异常集聚、突触功能异常和tau蛋白异常磷酸化等多种病理生理改变，MCI向痴呆转化的危险性明显高于正常人群，约半数MCI患者最终会发展为AD^[4]。AD痴呆前阶段概念的提出，将AD的研究重点前移，为AD的早期诊断和治疗打开了一个新的窗口。

患者女，48岁，因"右眼睑下垂1 d"入院。入院前1 d无诱因出现进行性右眼睑下垂，伴视物成双，无头痛、呕吐，无畏冷、发热。急诊福建医科大学附属第二医院，查血常规示：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞0.675，淋巴细胞0.133，嗜酸性粒细胞0.13(↑)；急诊生化：血糖6.7 mmol/L(餐后)；头颅计算机断层扫描＋血管成像(CT＋CTA)：左上颌窦炎症(图1A)，头颅CTA无异常(图1B)，拟"右动眼神经麻痹"收住院。既往史：慢性鼻炎3年。高血压1年，不规则治疗。4个月前因反复咳嗽、气喘于当地医院行肺功能检查确诊为"哮喘" 。3个月前因"发作性胸闷、心悸1个月"住我院心内科，查肌钙蛋白-Ⅰ(cTnⅠ)、B型心纳素(BNP)、甲胎蛋白(AFP)、抗核抗体均正常；动态心电图：基础心律为窦性，部分时间MV3、MV5 ST段近水平型压低0.1～0.3 mV；心脏彩超：左室肥厚；腹部彩超：右肝前叶实性病变(图2)，子宫肌瘤；肝脏MRI(图3A，B)：增强扫描门脉晚期肝右前叶稍高信号；诊断"冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病2级、左室肥厚、哮喘、子宫肌瘤、右肝病变待查" ，治疗后好转出院。住院期间，曾出现一过性血白细胞增加(10.7×10⁹/L)、嗜酸性粒细胞增高(0.058)，后复查正常。查体：体温36.2 ℃，血压129/72 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心肺腹(－)。专科情况：瞳孔圆形，左侧直径2.5 mm，光反应＋＋，右侧直径4 mm，光反应－，右眼睑完全下垂，右眼球呈外下位，上、下、内活动不能，左眼睑无下垂，左眼球活动充分，双腱反射对称＋＋，余神经系统检查无异常。入院予改善循环、营养神经处理，完善检查如下：血生化：葡萄糖4.23 mmol/L；红细胞沉降率(ESR)45 mm/h(↑)；C反应蛋白(CRP) 34.60 mg/L(↑)；P型-抗中性粒细胞胞质抗体(P-ANCA)：弱阳性；艾滋病＋梅毒特异抗体、糖化血红蛋白、甲状腺功能六项、降钙素原、AFP等均正常；颈部CTA(图4)：无异常；头颅MRI＋增强(图5)：脑部无异常，副鼻窦炎症。入院第4天排除卒中、颅内动脉瘤与肿瘤、痛性眼肌麻痹、眼眶占位、糖尿病、颈内动脉夹层等疾病后，考虑动眼神经炎可能，建议行腰穿术明确诊断，患者拒绝。予静脉点滴甲泼尼龙80 mg，1次/d。入院第6天患者突发咳嗽、咳痰、气促，端坐呼吸，心率120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。考虑"哮喘"发作，查血常规：白细胞14.3×10⁹/L(↑)，中性粒细胞0.856(↑)，淋巴细胞0.093(↓)，嗜酸性粒细胞0.004(↓)；BNP：226.41 ng/L(↑)；cTnⅠ：正常；床边胸片(图6)：双下肺浸润性病变。经吸氧、静注激素、布地奈德＋异丙托溴铵雾化吸入后症状缓解。院内会诊免疫科考虑"嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)"可能，查抗髓过氧化物酶抗体：阳性，抗β2糖蛋白1抗体：111 000 RU/L(↑)；总ANCA、抗血清蛋白酶3抗体、抗心磷脂抗体及ENA抗体谱阴性；血IgM 3.49 g/L(↑)，IgG、IgA、总IgE及补体C3、C4正常；胸部CT：两肺多发斑片状条索病变(图7A)，肝脏无异常(图7B)；ESR 37 mm/h(↑)；支气管镜检(图8)：肺泡灌洗液涂片见上皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞，未见嗜酸性粒细胞。患者确诊EGPA，应用激素后右眼睑下垂好转，瞳孔仍不等大，右眼活动受限(图9)。转免疫科加用环磷酰胺治疗40 d后右眼睑稍下垂，双瞳孔直径2.5 mm，光反应＋＋，右眼活动充分，复查胸部CT(图10)病灶消失，办理出院，门诊继续激素口服。出院1周后右眼睑无下垂、双眼活动充分。4个月后查血常规、生化、ESR、CRP均正常，维持泼尼松10 mg，1次/d。

例1男，14岁，3个月前无明显诱因出现左上臂抬举不能，左上肢屈肘无力，持续1周左右逐渐缓解。3 d前左上肢肘部支撑操作手机时上述症状再次加重，伴左上肢麻木感，无疼痛。否认家族史。至山东大学齐鲁医院(青岛)就诊时肌力检查：左三角肌3级，肱二头肌4级，肱三头肌4级，余肢体肌力均正常。四肢腱反射对称(＋＋)。感觉查体正常，病理征及高足弓(－)。发病3个月时外院左侧肢体神经传导检查(表1，表2)提示脱髓鞘性感觉运动性多发性周围神经病，合并尺神经在肘部受损；肌电图提示C5－C7所支配肌肉均可见自可见活动性失神经及神经再支配表现，考虑臂丛上干、中干损害。给予泼尼松30 mg口服，每日一次，持续2周，以后每周减5 mg。发病4个月时电话随访患者左上肢功能已基本恢复正常。

哺乳动物大脑皮质的形成是一个复杂、动态的变化过程，包括神经元的形成、增殖、分化、迁移和突触的形成。而人脑皮质的发展更加漫长和复杂。在这个过程中，基因和环境的改变都可以影响皮质的发展^[1]。脑皮质发育不良(cortical dysplasia, CD)首次发现是在1867年，Virchow研究了1例44岁的男性患者，发现大脑皮质局部有细胞的聚集和膨胀。他将这种现象称为异位。最有代表性的脑皮质发育不良是儿童癫痫外科手术中常见的局部皮质发育不良，此外还包括小头畸形、多小脑回、脑裂畸形等^[2]。

近年来，干细胞移植在肿瘤、创伤、退行性疾病等领域具有良好的应用前景，是医学研究的一大热点。然而，传统的影像学技术因无法提供细胞移植后生物学行为的有效信息，不能作为评估细胞治疗效果的客观依据，在一定程度上限制了干细胞治疗在临床上的普及。随着分子影像学的发展，分子成像技术如生物自体发光成像、荧光成像、放射性核素成像以及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)技术，可从细胞层面将复杂的生理、病理过程以图像的形式直观表达，为干细胞在体示踪提供了可行性。生物自体发光成像及荧光成像技术的组织穿透力低，目前仅在动物实验中开展应用^[1]。与放射性核素成像相比，MRI技术具有无电离辐射、检查成本较低以及较好的空间分辨率等优点^[2]，引起了越来越多关注。其中，超顺磁性氧化铁(SPIO)作为MRI探针，具有良好的生物相容性及MRI信号敏感性，已被广泛应用于干细胞示踪的研究中。基于此，现将对SPIO在干细胞示踪方面的研究现状作一综述。