2016年 · 第96卷第40期

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2012年世界卫生组织(WHO)公布的世界癌症报告显示：全球乳腺癌患者约有1 671 000例，占女性新发肿瘤的首位^[1]。我国肿瘤登记中心的数据资料显示：2011年中国女性乳腺癌发病人数约24.9万，而每年死亡患者约6.0万^[2]。乳腺癌患者多数为激素依赖性^[3]，该类患者对内分泌药物敏感，内分泌治疗是早期雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性乳腺癌患者术后辅助治疗非常有效的治疗手段。2005年早期乳腺癌临床研究协作组(EBCTCG)的荟萃分析结果显示：早期激素受体阳性乳腺癌患者术后辅助他莫昔芬治疗，其复发及死亡风险分别降低了40%和32%^[4]。另一项荟萃分析结果同样证实：绝经前激素受体阳性乳腺癌患者接受5年他莫昔芬辅助治疗，其15年的复发率及死亡率分别降低了13.2%和9.2%^[5]。因此，选择性雌激素受体调节剂(SERM)类药物已成为激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准治疗用药。随着ATLAS以及ATTOM等大型研究结果的公布，与5年治疗相比，10年SERM类药物治疗可进一步降低复发风险，提高生存率^[6,7]。因此，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、美国临床肿瘤协会(ASCO)、StGallen等各大指南均建议激素受体阳性早期乳腺癌患者可考虑SERM类药10年治疗方案。

蒙哥马利T形管多年来一直为耳鼻喉科医师专用^[1]。近年来由于呼吸介入技术的快速发展，气管切开也不再是耳鼻喉科医师的专门技术，越来越多的呼吸科医师也可通过呼吸内镜进行气管切开和T形管置入。但由于呼吸科开展此项技术较晚，还有很多事项需要引起注意。现就我院近2年来应用T形管置入的经验和体会总结如下。

患者男，26岁，因间断发热半年，气喘2个月，再发加重2 d于2015年4月15日就诊于我院急诊。患者半年前无明显诱因出现发热，多波动在37.0～38.5 ℃，最高达40.0 ℃，偶有畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，在外院行"头孢类"药物抗感染，体温可恢复正常。2个月前无明显诱因出现气喘，一般活动后加重，2 d前再次出现发热，体温波动于38.0～40.0 ℃，无胸痛、咯血、下肢浮肿，就诊我院急诊科，胸部CT平扫示双肺多发结节状阴影(图1A)，考虑"肺炎"，予头孢美唑、莫西沙星抗感染2日，体温有所下降，气喘渐加重，轻微活动后即感气喘，查脑利钠肽前体(proBNP) 3 200 ng/L，上述症状呈进行性加重，并出现全身乏力、头晕，多次一过性黑朦，血压下降至75/45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，予面罩吸氧、多巴胺升压等处理。为求进一步诊治转我科。

患者女，18岁，在校高中生。因"咳嗽、气喘伴乏力4个月余"于2015年6月15日入院。患者自诉于2015年2月起受凉后出现畏寒、咳嗽，无发热，在校医院按"上呼吸道感染"予抗菌、抗病毒等治疗后仍有反复咳嗽，咳嗽为阵发性，少许白黏痰。自诉初始时跑步约400 m后就出现气促不适，休息后能缓解，无喘息样发作；以后症状渐加重，不能跑步，快步或远距离行走即觉呼吸困难。遂于4月6日至当地医院就诊，胸部CT示两肺间质性肺炎？(图1A)，予抗感染治疗(具体方案不详)无好转；4月29日在当地医院再次就诊住院，肺功能检测结果提示：中-重度混合性通气功能障碍(阻塞为主)，支气管舒张试验阴性，轻度弥散功能障碍，残气/肺总量比值中度增高，考虑诊断：(1)间质性肺炎；(2)两肺炎。予5月6日开始口服醋酸泼尼松片25 mg，1次/d；罗红霉素缓释胶囊300 mg，1次/d。患者自觉症状较前好转于5月11日出院。继续口服醋酸泼尼松片，每6天减量5 mg至停用。停药1周后再次出现咳嗽，步行400～500 m即明显气促，于6月12日至我院就诊，胸部CT示：两肺上叶及右肺下叶可见小片状磨玻璃影(图1B)，以呼吸困难查因收住我科。患者既往体健，喜爱体育运动；所住环境偏潮湿，同期同宿舍同学均有类似"上呼吸道感染"症状，但均在1周内痊愈。患者自发病以来，体重下降5 kg。

患者，男，53岁，因便血1年行结肠镜检查，发现距肛缘2～15 cm巨大片状隆起型肿物，病理为绒毛管状腺瘤。入院后胸膝位肛门指诊：距肛缘2 cm可触及片状质软肿物，无法触及肿物上极，肿物主体位于直肠后壁，距肛缘3～6 cm处瘤体呈环周生长。超声内镜显示病变局限于黏膜层，决定采用经肛门内镜显微手术(TEM)联合肛肠手术器械技术完成肿瘤的完整切除。手术方法：术前常规肠道准备，插管全麻后，患者取头低足高截石位，经肛插入TEM直肠镜达肿瘤上极，应用TEM手术系统自肿瘤上极做黏膜下切除，切除至距离肛缘6 cm处，终止TEM手术，撤出相应器械，改用德国Wolf(狼)牌肛肠手术器械自肿瘤下极开始向直肠内做黏膜切除，直至双向汇合完整切除肿瘤，将肿瘤经肛完整取出并固定，送检快速病理检查，回报为管状腺瘤，环周切缘及基底均未发现腺瘤细胞，创面仔细止血后喷洒肾上腺素，手术结束。术后第8天患者恢复良好，痊愈出院。

患者，男，72岁，主因"乏力、发热1个月，皮肤发黄伴鼻塞2周"入院。患者1个月前无明显诱因下出现乏力、发热，每日体温最高39 ℃，无明显畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰等伴随症状，在当地医院发现全血细胞减少，肝脾肿大，给予保肝、退热、抗感染、成分输血等治疗，病情无明显好转。半月余前出现皮肤巩膜发黄，伴鼻塞不适，随后出现2～3 d的鼻腔流脓、流涕、出血及少许痰中带血而转入我院。患者既往高血压病史10余年。查体：体温39.1 ℃，心率104次/min，呼吸23次/min，血压115/67 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清楚，查体合作，皮肤巩膜重度黄染，面色萎黄。左上肢可见片状陈旧性瘀斑，左侧颈部及颌下各及一黄豆大小淋巴结，质软，边界清，无触痛，余浅表淋巴结未及肿大。胸骨无压痛。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿啰音，右下肺呼吸音低。心率104次/min，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，肝肋下9 cm，脾肋下3 cm，质中，无压痛，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。腰部以下躯干部及四肢指凹性水肿。患者入院后血常规提示：白细胞2.71×10⁹/L，红细胞1.49×10⁹/L，血红蛋白65 g/L，血小板33×10⁹/L；生化全项：总蛋白40.3 g/L，白蛋白25.6 g/L，球蛋白14.7 g/L，总胆红素280.1 μmol/L，直接胆红素233 μmol/L，间接胆红素52.8 μmol/L,丙氨酸转氨酶46 U/L，天冬氨酸转氨酶120 U/L，谷氨酰转肽酶417 U/L，乳酸脱氢酶1 943 U/L，羟丁酸脱氢酶1 517 U/L，三酰甘油3.38 mmol/L，尿素18.57 mmol/L，肌酐192 μmol/L，尿酸798 μmol/L；凝血四项：血浆凝血酶原时间12.3 s，活化部分凝血活酶时间40.9 s，纤维蛋白原0.95 g/L，D－二聚体1 072 μg/L。抗人球蛋白试验：间接阴性，直接阳性；贫血三项：叶酸8.1 μg/L，维生素B₁₂1.082 μg/L，铁蛋白2 000 μg/L；β₂微球蛋白2.24 mg/L；颈胸腹部CT提示：颈部(颌下腺、腮腺区)CT平扫未见异常。双肺气肿，双侧少量胸腔积液；双下肺细网格样密度增高影。腹水；脾大，脾实质内多发片状低密度影；腹部皮下软组织内脂肪间隙模糊。余腹部CT未见明显异常。骨髓提示：骨髓有核细胞增生活跃。粒∶红≈2.1∶1；粒系各期均见，以中、晚期细胞为主，原始粒细胞0.5%，早幼粒细胞1%。红系以中、晚幼红细胞居多，可见核出芽、核畸形幼红细胞及H－J小体，成熟红细胞大小不一。巨核细胞未找到，血小板少见。可见少数吞噬型网状细胞及破碎网状细胞。涂片内可见不典型淋巴细胞，占27.5%，该细胞大小较一致，形态较规则，核呈圆形或椭圆形，可见凹陷，染色质略粗，核仁大而明显，多为1个，胞质量丰富，染蓝色，部分细胞胞质内可见少许紫红色颗粒。血片：未见幼稚细胞。POX染色：阴性；NSE染色：部分细胞阳性；PAS染色：部分细胞弱阳性。诊断意见骨髓象显示不典型淋巴细胞增多。骨髓活检：造血面积>95%，淡染，圆或椭圆，有小核仁的细胞增生明显，其他各系细胞存在，符合淋巴瘤/白血病。流式细胞检测报告：在CD45/侧向角散射光(SSC)点图上设门分析，CD45较淋巴细胞弱且SSC较小的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的28.2%, CD2、CD38、CD56表达阳性，部分细胞表达人类白细胞抗原(HLA)－DR、CD11c，可溶性(s)CD3、CD57阴性。提示：急性白血病，自然杀伤(NK)细胞白血病可能性大。PCR法EB病毒定量2.08×10¹⁰拷贝/L。

患者女，48岁，4个多月前(2015年7月)出现头晕、头痛，为隐痛，于外院行头颅MRI提示颅内多发占位(图1，图2)，就诊于贵州医科大学附属医院，于2015年11月27日行"开颅大脑多发病损切除术"，术中脑膜边缘一约1 cm×1 cm大小肿瘤组织，与正常组织分界较清，无明显血供；脑室旁肿瘤约3 cm×2 cm×2 cm，血供较丰富。术后患者症状无明显缓解，仍感头晕、头痛，伴行走不稳，交流抵触，体查表情淡漠，行走不稳，右侧肢体肌力Ⅳ级，余无阳性体征。术后病理(2015年12月4日)：脑室旁肿瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤，侵袭性；免疫组化结果：CD20、CD79a、间变性淋巴瘤激酶(ALK)、B淋巴细胞瘤(bcl)－2、bcl－6、多发性骨髓瘤癌基因(MUM－1)、CD10均阳性，CD3、CD30、CD45RO、角蛋白(CK)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、少突胶质细胞转录因子(Olig－2)、神经元核抗原抗体(NeuN)、核转录因子(NF)、人类上皮膜抗原(EMA)均阴性，细胞增殖核抗原Ki－67增殖指数约95%，标记支持弥漫大B细胞淋巴瘤诊断；脑膜肿瘤：脑膜瘤(纤维型，WHO Ⅰ级)；免疫组化结果：人波形蛋白(vimentin)、人类上皮膜抗原(EMA)、孕激素受体(PR)、S－100蛋白阳性(＋)，脊髓性肌萎缩(SMA)、CK、GFAP、肌间线蛋白(desmin)阴性(－)，CD34：＋－，细胞增殖核抗原Ki－67增殖指数约3%，标记支持脑膜瘤诊断。术后头颅MRI平扫＋增强示(2015年12月15日): (1)"中枢淋巴瘤"术后改变，右侧侧脑室后角、左侧侧脑室及右侧额叶异常强化灶(右侧侧脑室后角：33 mm×42 mm；右侧额叶：14 mm×11 mm)；(2)术区积液，并周围脑膜明显强化。考虑脑膜瘤病灶处未见异常(图3)，术后淋巴瘤处病灶未能完全切除(图4)，脑脊液蛋白：128 g/L。诊断为：(1)中枢弥漫大B细胞淋巴瘤术后残留，国际预后指数评分(IPI)2分；(2)脑膜瘤术后。予化疗：利妥昔单抗：375 mg/m²，600 mg化疗第1天(d1)；甲氨蝶呤(MTX)：3.5 g/m²，5.8 g静脉滴注d2，4～6 h滴完；替莫唑胺：150 mg·m^－2·d^－1，250 mg，口服d2～6；14 d/周期。化疗3周期后患者头晕、头痛，行走不稳、交流抵触症状消失。查体：表情正常，行走正常，双侧肢体肌力、肌张力正常。复查MRI(图5)：(1)"中枢淋巴瘤"术后改变，右侧侧脑室后角、左侧侧脑室及右侧额叶异常强化灶较前明显缩小；(2)术区积液较前缩小。疗效评价为部分缓解(PR)，考虑患者较年轻，且3周期化疗结束未达完全缓解(CR)，将化疗方案调整为利妥昔单抗＋MTX＋替莫唑胺＋阿糖胞苷(Ara－C)(Ara－C：2 g/m²，2 g每12小时1次，d2，余化疗药剂量同前)，14～21 d/周期，拟行3周期，脑脊液未见淋巴瘤细胞，未行鞘内注射。目前患者化疗中，头晕、头痛，行走不稳、交流抵触症状消失，查体：表情、行走正常，双侧肢体肌力、肌张力正常。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一类由于睡眠过程中上呼吸道反复的塌陷阻塞所致夜间反复呼吸暂停、低通气的临床综合征，可累及各大系统和脏器，造成系统性损害，其中认知障碍是重要并发症之一^[1]。载脂蛋白E(APOE)是极低密度脂蛋白的主要成分之一，由299个氨基酸残基组成，共有3个等位基因：APOE ε2、APOE ε3和APOE ε4^[2]。APOE ε4基因在神经退行性疾病尤其是在阿尔茨海默病(AD)的认知减退中起着非常关键的作用，APOE基因对OSAHS的认知功能损害也有一定的影响。现结合国内外文献对OSAHS、认知障碍及其与APOE基因型的关系的研究阐述如下。

垂体腺瘤(pituitary adenoma)是起源于垂体前叶细胞的良性肿瘤，占颅内肿瘤10%～15%，在非选择性尸检中发现意外瘤约占20%～30%，根据分泌状态分为激素分泌型(功能性)垂体瘤和无功能性垂体瘤^[1]。功能性垂体瘤的主要治疗方法包括手术、放疗和药物治疗。除泌乳素腺瘤外，其他类型垂体瘤均以手术治疗为首选，以经蝶切除手术为主；一些体积较大、侵袭海绵窦的肿瘤，手术难度较大，可联合使用药物治疗。放疗则属于辅助治疗^[2]。

青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是一种青春发育高峰期女性多见的脊柱畸形，文献报道发生率为1.0%～7.5%^[1,2]。目前，脊柱矫形术是严重畸形的AIS患者最有效的治疗策略，正确的手术方案可以有效地矫正脊柱畸形，使患者即刻获得良好的脊柱三维重建^[3]。然而，AIS患者行矫形术后中长期随访中的自然转归目前仍无明确定论。本文回顾既往评估AIS矫形术后中长期随访(>5年)疗效的文献研究，从影像学参数、肺功能、并发症及生活质量四个方面探讨其中长期的手术疗效，并与AIS自然史相对比，综述如下。

2016年8月19日至21日《第十一届全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛》在中原腹地河南郑州隆重召开。本次论坛由中华医学会北京分会、北京大学第一医院、《中华医学杂志》、郑州大学第五医院、中国幽门螺杆菌信息中心共同主办。北京大学第一医院消化内科胡伏莲教授任大会主席，杨云生教授、郑鹏远院长、王化虹教授任共同主席，张学智教授、成虹教授、杨桂彬教授任执行主席。