2016年 · 第96卷第39期

虽然近30年来颅脑创伤的诊断和治疗以及病理生理机制的认识有了长足的进步，但颅脑创伤的总体发生率和重症颅脑创伤死残率没有进一步下降，例如重型颅脑创伤患者死亡率维持在36%～42%，不良预后率为52%～60%^[1]。多项大规模多中心随机对照临床研究(RCT)和临床前期研究成果向临床转化均以失败而告终。颅脑创伤指南10年来没有更新，种种迹象表明，颅脑创伤的临床研究陷入迷局，缺乏亮点，迫使有识之士反思，以寻求新的理论和技术上的突破。

患者女，56岁，因皮疹8个月，淋巴结肿大7个月，间断发热4个月被收住到北京协和医院普通内科。患者2014年3月底出现双足散在红色皮疹。皮疹突出皮面，压之不褪色，无明显瘙痒，伴双踝关节疼痛，无局部红肿热。口服抗过敏药，症状可缓解。2014年4至8月反复出现左侧颌下淋巴结肿痛。于当地医院检查血常规：白细胞9.7～17.6×10⁹/L，血小板291～448×10⁹/L，其余(－)；血红细胞沉降率(ESR)50 mm/1 h，超敏C反应蛋白(hsCRP) 62 mg/L。给予头孢类抗生素治疗，用药过程中症状改善，停药后症状反复，并逐渐出现午后低热，体温高峰波动于37.5～38.0 ℃，伴左膝关节疼痛，上下楼梯受限，否认盗汗、寒战及体重明显下降。于外院进一步筛查，血结核感染特异性T细胞检测(T-SPOT.TB)(－)、结核菌素(PPD)试验(＋＋＋＋)；胸部CT检查示右肺上叶尖段密度增高影，纵隔多发淋巴结。考虑结核不除外，予患者四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺)诊断性抗结核治疗，用药第2天双膝关节出现散在丘疹，伴瘙痒、红肿；双膝关节酸痛明显，同时伴高热，体温39.0 ℃。遂很快停用抗结核治疗药物，改为美罗培南1 g 1次/8 h，应用6 d，发热、关节疼痛症状好转。行左颌下淋巴结活体组织检查，病理学检查疑诊断为外周T细胞淋巴瘤，但将组织切片送多家医院会诊复核，均考虑为淋巴结反应性增生。至2014年10月仍间断发热，并伴双腕、双膝关节疼痛。再次加用异烟肼、利福平，用药期间双手及双足皮肤出现脓疱样丘疹(图1)，伴局部红肿、触痛明显。停用抗结核药物，行大疱穿刺，取疱液送细菌涂片、培养均(－)。行膝关节核磁共振(MRI)提示滑膜炎，考虑不除外早期类风湿关节炎(RA)，于2014年11月开始予以甲泼尼龙4 mg口服，3次/d，后加量至24 mg，1次/d，关节疼痛及皮疹好转，但随后出现双侧胫骨疼痛，左侧为著，局部无红、肿，无法站立，双下肢MRI检查提示骨髓水肿、软组织肿胀。予曲马多对症止痛，效果不佳，仍有间断低热，无畏寒、寒战。遂就诊北京协和院门诊，查血常规：白细胞51.38×10⁹/L，中性粒细胞(NEUT)45.17×10⁹/L，余基本同前；hsCRP 180.33 mg/L；抗核抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、补体：(－)；降钙素原(PCT)<0.5 μg/L；骨髓涂片：单核细胞比例稍高，浆细胞比例稍高，可见吞噬细胞及吞噬血细胞现象。北京大学第三医院会诊淋巴结活体组织病理学检查，诊断为淋巴结反应性增生。2014年12月初再次高热，体温40.0 ℃，伴畏寒、寒战，予莫西沙星0.4 g静脉1次/d及非甾体类抗炎药(NSAID)对症，双侧胫骨疼痛缓解，仍高热。为进一步诊治收入院。发病以来精神、食欲及睡眠尚可，大小便如常，体质量下降约6 kg。既往史：体格健康；个人生长居住于广西，发病前曾食用竹鼠，对青霉素可疑过敏。否认吸烟、饮酒史，婚育史、月经史及家族史无殊。入院体格检查：左手大鱼际、食指及中指近端指间关节暗红色皮疹，右侧胫前陈旧色素沉着。右侧颈部、双侧腋窝及双侧腹股沟区可触及1 cm×1 cm肿大淋巴结，质软，无压痛，活动度可。双肺未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(－)。双下肢不肿。入院后完善检查：尿常规、粪便常规＋潜血：(－)。血常规：白细胞45.17×10⁹/L，NEUT 40.50×10⁹/L，血红蛋白99 g/L。血生化：白蛋白25 g/L,肌酐70 μmol/L。肿瘤标志物(－)。hsCRP 211.20 mg/L，ESR 121 mm/1 h; G试验69.70 ng/L；人免疫缺陷病毒(HIV)抗体(－)；快速血清反应素环状卡片试验(－)；巨细胞病毒(CMV)-DNA 3 000×10³拷贝(copies)/L；TB细胞亚群：CD4＋T细胞计数及比例不低，其他T细胞亚群未见明显异常。血清免疫固定电泳：(－)；RA相关自身抗体谱(－)。外周血涂片：红细胞大小不等，中性分叶核粒细胞胞质中可见中毒颗粒，余(－)。骨髓活体组织检查：造血组织中粒/红系比例增高，幼稚粒细胞增多，巨核细胞可见。超声心动、腹部超声、子宫及双附件超声均未见明显异常。骨扫描：胸骨、双侧股骨及胫骨异常所见，性质待定；双肩、双膝关节异常所见，考虑为炎性病变可能性大。痰细菌涂片及培养：(－)；痰抗酸染色×4次(－)。痰真菌涂片：可见酵母样孢子，可见假菌丝。胸增强CT(图2)：与2014年9月对比：新见左上肺大片团状实变影，周围多发斑片索条影；右肺尖淡片索条影，较前减轻；新见左上肺下舌段及两下肺多发淡片索条，炎性病变可能；新见两肺门及纵隔多发肿大淋巴结；新见双侧胸膜略增厚、双侧少量胸腔积液。2014年12月19日外周血培养：分支杆菌快速培养(＋)，分支杆菌-DNA检测(＋)。后DNA分型证实为龟和(或)脓肿分枝杆菌复合群。2014年12月22日骨髓培养：马内菲青霉菌(Talaromyces marneffei)培养阳性，药敏提示伊曲康唑敏感。2014年12月23日行支气管镜检查，可见左右侧气道内多量脓性分泌物，左固有上叶尖段新生物阻塞，余各级支气管未见异常。新生物活体组织检查示：可见炎性肉芽组织，抗酸染色-TB(－)，六胺银(－)。支气管镜刷片所见纤毛柱状上皮细胞，未见瘤细胞。支气管肺泡灌洗液抗酸染色、墨汁染色、六胺银染色、细菌涂片，真菌涂片、奴卡菌涂片均(－)；真菌培养可见马内菲青霉菌。

患者女，43岁，因腰痛伴右下肢疼痛麻木1年于2015年7月入院。查体显示L4、L5椎旁叩击痛及右下肢感觉减退。腰椎磁共振成像(MRI)示L4/5轻度椎间盘突出伴右侧神经根受压，随后行椎间盘造影术未见明显异常。实验室检查示凝血酶原时间延长(16.9 s)，活化部分凝血活酶时间延长(55.0 s)，国际标准化比值(INR)升高(1.41)。患者有肥胖病史(体重75 kg；身高155 cm；体质指数为31.22 kg/m²)及10年5支/d的吸烟史。2个月前患者曾因双手麻木、双下肢行走无力而就诊，颈椎MRI示C5/6椎间盘突出伴神经压迫，后于全麻下行C5/6减压植骨融合内固定术，术后患者双手麻木感及双下肢无力感较术前改善，复查随访无明显异常。患者俯卧位于全麻下行L5右侧椎板开窗神经根探查术，手术时间20 min。术中仔细反复探查未见神经根明显异常，并用地塞米松注射液冲洗神经根及周围组织。于术野放置负压引流管1根，逐层缝合切口。术中无脑脊液漏发生。手术过程中循环稳定。术中血气分析结果未见缺氧、高碳酸血症或者pH、电解质、血糖值紊乱等异常情况。术中出血80 ml。麻醉苏醒后患者意识清楚，咳嗽音清晰，肢体活动正常。术后14 h患者出现言语困难，伴有情绪低落、轻微呕吐等症状。神经系统检查示听力良好，能理解词语意思但发音困难。四肢肌力及活动正常，无颜面歪斜等异常情况。请神经内科医生会诊，首先考虑患者并发术后神经官能症，但是经过抗抑郁治疗后患者症状无明显改善。术后第5天行颅脑MRI示左额顶颞叶部分脑回见斑片状异常信号影，左侧半卵圆区、侧脑室旁、基底节区及双侧额叶另见斑点状异常信号影。颈动脉CT血管造影(CTA)示右侧颈动脉狭窄。经神经内科再次会诊，确诊患者脑梗死并发运动性失语。随后，患者接受抗凝(阿司匹林口服100 mg，1次/d)、降脂(阿伐他汀口服10 mg，1次/d)、改善微循环、卧床休息等积极治疗。患者神经症状没有进一步加重。术后第11天，患者能够单音节发声，但是多音节发声仍困难。随后患者转院至康复医院进行高压氧治疗。术后3个月随访，言语发音基本正常，但语速缓慢(图1，图2，图3)。

患者男，48岁，海南屯昌县人，11 d前无明显诱因发热达39.6 ℃，伴头痛，呈阵发性加重，右枕部触摸痛，以发热时为甚，左腰部外侧见一个0.5 cm×1.0 cm皮肤溃疡，2型糖尿病5年，血糖控制不佳。2014年11月7日入院，入院后选取广谱抗生素美罗培南每8 h一次联合更昔洛韦每12 h一次，氢化可的松抗炎。CT检查：2014年11月7日，CT发现上矢状窦内见条状、类似三角形低密度影，部分层面密度稍不均匀(图1A)；2014年11月11日，CT发现与前片比较上矢状窦三角形低密度变均匀并增大，呈典型"Δ"征，右枕部颅骨内板下见薄层新月形低密度影(图1B)，上矢状窦左侧旁见新月形低密度影，左顶叶见片状低密度影(图1C)。化学检查：入院血常规，白细胞18.95×10⁹/L，血中性粒细胞百分率92%；丙氨酸转氨酶191 U/L，天冬氨酸转氨酶67 U/L。脑脊液常规：镜检白细胞0～1/HP，白细胞计数2×10⁶/L。血液生化：葡萄糖11.33 mmol/L，微量蛋白1 129 ng/L，氯111 mmol/L。确诊及结果：2014年11月12日血培养及药敏提示假鼻疽伯克霍尔德菌，亚胺培南敏感，2014年11月13日脑脊液培养提示假鼻疽伯克霍尔德菌。2014年11月14日21：00反复出现血压、血氧饱和度下降，多次抢救无效后家属放弃治疗。

抗磷脂综合征(APS)是一种以持续存在抗磷脂抗体(aPL)为特征，以动静脉血栓形成和病态妊娠为主要临床表现的自身免疫性疾病。aPL是一群异质性自身抗体的总称，2006年的国际APS共识确定有诊断价值的aPL包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(aCL)和抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体(anti-β2GPⅠ)^[1]。血栓是APS最重要的病理特征，但是aPL诱导血栓发生的机制仍不十分明确。研究表明，APS患者血栓的发生是多因素相互作用的结果，主要因素包括：β2GPⅠ的构象改变，抗原抗体复合物对血管系统细胞成分(血管内皮细胞、单核细胞、血小板、中性粒细胞)的激活，凝血组分(凝血系统、抗凝系统、纤溶系统)的紊乱，炎性介质(补体、细胞因子)的参与等。本文对近年来针对APS血栓形成机制的相关研究进行综述。

椎间盘(Intervertebral Disc，IVD)是维持脊柱负载和运动功能的重要结构，椎间盘退变性疾病除了直接巨额医疗花费，还导致的间接经济损失^[1]。近年相继出现了人工椎间盘置换、单纯髓核置换以及同种异体椎间盘移植术^[2,3]，但远期效果尚不能令人满意。采用组织工程的方法构建功能化椎间盘为椎间盘疾病的治疗提供了新的希望^[4,5,6,7]。目前关于组织工程椎间盘的研究主要侧重于支架材料、种子细胞、椎间盘组织的构建等方面，但与骨和软骨组织工程研究相比，椎间盘退变再生研究方面相对滞后。

在人体组织中，氢质子主要存在于水和脂肪组织中，脂肪具有较短的T₁值和T₂值，在T₁及T₂加权图上均呈现高信号，较高的脂肪信号降低图像对比以及T₁增强扫描效果，脂肪高信号也使得呼吸等运动伪影更为明显，此外，还会造成水脂交界面上的严重化学位移伪影，从而降低图像质量和病变检出率。因此，在临床上，抑制脂肪信号尤为重要，通过抑制脂肪组织信号，能够增加图像对比度，提高增强扫描效果，减少运动伪影、化学伪影以及其他相关伪影，提高图像质量^[1]。目前，脂肪抑制技术主要基于两种机制：(1)脂肪与其他组织的纵向弛豫差别；(2)脂肪和水的化学位移效应。传统方法可以分为反转恢复法(STIR)和频率选择法(SPIR和SPAIR)，但这些技术在含有脂肪成分的疾病诊断及精确定量时不能满足临床需求^[2,3]。随着Dixon技术提出、不断完整发展，逐步解决了上述问题，本文就Dixon技术的基本原理、发展与改进和其在临床中的应用进展做一综述。

颅内大动脉狭窄/闭塞(intracranial major artery stenosis/occlusion, ICASO)是全世界范围内缺血性卒中常见的原因之一^[1]。无创性头颅血管评估技术的进步和普及，促使ICASO成为研究的热点，特别是危险因素及易感基因方面。烟雾病是一种少见的特殊的脑血管病，研究显示，两者在人种分布及血管受累的分布上具有一致性，因此有假说认为烟雾病是颅内大动脉狭窄/闭塞在亚裔人种高发的混杂因素，但临床医生有时很难以目前的检查手段来准确鉴别ICASO是来源于烟雾病还是与传统的动脉粥样硬化危险因素相关。环指蛋白213基因是Kamada等^[2]通过全基因组关联分析发现的烟雾病易感基因。最近的研究发现环指蛋白213基因不仅是亚裔烟雾病的遗传易感基因，而且与非诊断烟雾病颅内大动脉狭窄/闭塞具有明显相关性，部分基因突变阳性者可能会进展为烟雾病^[3]，这表明既往非诊断为烟雾病的部分ICASO可能就是烟雾病。这些研究提示可能可以通过检测环指蛋白213基因早期鉴别颅内动脉动脉粥样硬化性狭窄及早期烟雾病，从而指导治疗方案的制定。本文就近年来关于环指蛋白213基因与烟雾病及ICASO相关性研究进展作一总结分析。