2016年 · 第96卷第30期

持续气道正压通气(CPAP)作为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的首选治疗广泛应用于临床，但其依从性并不理想^[1]。影响依从性的因素包括疾病和治疗因素，并涉及心理和社会因素等，因此，针对每一个体，应基于生物-心理-社会(BPS)模式进行全面分析，提出应对的整合策略^[2]。对于包括OSAHS在内的各种慢性病来说，整合策略对提高治疗依从性至关重要，其效能如古希腊哲学家亚里斯多德所言"整体大于各部分相加之和"^[2]。

近年来，北京协和医院内分泌科垂体－性腺疾病门诊，常接诊这样一类反复转诊而诊断不明的男性不育症患者，其"性激素"水平接近正常，往往被诊为"特发性男性不育症"。若仔细询问病史和查体可发现：他们青春期前身高多明显高于同龄儿，成年后常常表现为婚后不育、身材偏矮、皮肤偏黑、睾丸体积小或不光滑甚至有结节感，检测血孕酮和17羟孕酮水平高，经进一步检查确诊为21羟化酶缺陷症(21－hydroxylase deficiency，21OHD)。

患者女，60岁，间断咳嗽、气促4年余，左侧胸痛10 d，于2012年3月12日在中南大学湘雅医院呼吸内科门诊就诊。患者于4年前无明显诱因出现气促，"感冒"及活动后加重，休息后可缓解，并逐渐出现咳嗽，咳少量白痰或黄痰。4年来上述症状反复发作，自述使用抗生素及中药治疗(具体不详)，无明显效果。10 d前无明显诱因出现左侧胸痛，呈牵拉样痛，能耐受，咳嗽及用力吸气后明显加重。患者自发病来无发绀、发热、盗汗、纳差、乏力、咯血、消瘦等。体查左侧胸前区有压痛，余未见明显胸部阳性体征。胸部X线片(图1)示"双肺间质性病变并感染"。肺高分辨率及平扫增强三维成像CT(图2)示"双肺门、纵隔淋巴结增大，双肺多发斑片、囊状影及小结节灶，考虑淋巴系统增殖性病变可能，淋巴瘤及肺癌待排"。为进一步诊疗，于2012年3月17日入住中南大学湘雅医院呼吸科。

患者男，14岁，1个月前无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，尿量与饮水量大致相当，尿色清亮。在当地医院检查尿比重1.005，余(－)；禁水－加压试验：禁水8 h尿量110～330 ml/h，尿比重1.003～1.006，予5 U垂体后叶素后尿量减少至15～60 ml/h，尿比重1.010～1.018；考虑为中枢性尿崩症收入北京协和医院。入院后完善相关检查：内分泌方面：生长激素(GH)、胰岛素样生长因子1(IGF1)、促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、血总皮质醇(F)、24 h尿游离皮质醇(UFC)、促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及游离甲状腺素(FT4)水平均正常，血泌乳素(PRL) 18.14 μg/L↑(2.64～13.13)；血甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)及β－绒毛膜促性腺激素(β－HCG)水平均正常；血血管紧张素转化酶(ACE)水平正常；脑脊髓液常规、生化均(－)。影像学方面：垂体平扫＋增强MRI提示垂体柄增粗，均匀明显强化，垂体后叶T1高信号消失(图1)；胸高分辨CT＋增强提示右肺下叶小结节；甲状腺超声提示甲状腺弥漫性病变；全身骨显像未见异常。初步诊断：鞍区生殖细胞瘤。计划行活体组织检查明确诊断。经鼻蝶窦入路行鞍区探查术，术中在鞍内可见质韧、灰白色的肿瘤组织，血供不丰富；组织采取钳留取肿瘤标本组织做冰冻病理学检查，活体组织病理学报告：少许肿瘤组织伴大量嗜酸细胞浸润，不除外郎格汉斯组织细胞增多症"；石蜡病理学报告：病变符合郎格汉斯组织细胞增多症" (图2)，免疫组化AE1/AE3(＋)，CD1a(＋)，Langerin(＋)，CD34(＋)，CD68(＋)，CgA(＋)，EMA(－)，Ki－67(index 1%)，OCT3/4(－)，S－100(＋)，SALL－4(－)，Vimentin(＋)，GFAP(－)，Calretinin(－)，WT－1(－)。确切诊断：郎格汉斯组织细胞增多症(LCH)。

患者男，72岁，因"残胃癌术后1年半，左腹股沟区质硬肿物并疼痛3个月"入院。患者1年半前因"残胃癌"在中山大学附属第一医院胃肠外科行"剖腹探查＋肠粘连松解＋残胃癌扩大根治术＋横结肠部分切除＋左肝外叶部分切除术"。术后病理提示为残胃中－低分化腺癌，肿瘤侵犯左肝外叶及横结肠系膜，淋巴结20枚未见转移，术后病理分期pT4bN0M0，ⅢB期，术后患者未行化疗。患者近3个月来出现左腹股沟区肿物，伴疼痛，行走时左腹股沟区牵拉痛明显，伴有左股外侧持续性疼痛，左下肢轻度水肿。体查：恶液质体貌，锁骨上及颈部未触及肿大淋巴结，左侧腹股沟区见隆起肿物，表面皮肤皱缩呈橘皮样改变，触诊可及质硬条索状肿物并向外上延伸到髂窝，肿物大小约8 cm×2 cm×2 cm，边界不清，位置固定，有轻压痛，左侧睾丸向头侧回缩。左侧髂窝触及质硬肿物，固定，无压痛。左下肢轻度凹陷性水肿，未见静脉曲张。直肠指检未触及肿物。术前血清癌胚抗原(CEA)：6.17 μg/L，CA199>1 200 U/ml。腹部CT(图1A，B)、全身PET－CT(图1C)和MRI(图1D)检查均考虑左侧精索转移，腹腔其他部位未见复发转移迹象。遂行局麻下活检术，病理为中－低分化腺癌，与之前胃癌病理比较，两者特点一致。患者术后口服替吉奥化疗(40 mg，2次/d)，28 d为一个疗程，化疗4次后因严重毒副反应而停止化疗，同时接受了左侧腹股沟区局部姑息性放疗，共45 Gy。术后随访10个月，病灶稳定。

伊曲康唑于1980年首次合成，是一种三唑类抗真菌剂，其三唑环位于分子侧链，是伊曲康唑的活性位点。伊曲康唑能抑制细胞膜色素P450氧化酶介导的麦角甾醇的合成，进而抑制真菌的生长^[1]，临床上广泛用于用于多种真菌感染。近年不断有研究发现伊曲康唑具有多种非抗真菌作用，其中基础研究发现伊曲康唑有抗血管生成、抑制Hedgehog(Hh)信号通路、诱导细胞自噬、上调缺氧诱导因子－1α表达、抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)、调节胆固醇转运、抑制P－糖蛋白等作用，临床研究发现伊曲康唑对部分癌症/肿瘤、感染及炎症性疾病均有效，尤其对于多种难治性肿瘤有较强的抗癌作用。在此系统综述伊曲康唑与人类疾病相关的非抗真菌作用研究进展。

自20世纪80年代开始，体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)应用于临床揭开了物理医学的新篇章^[1]，它与CT、核磁共振一起被誉为20世纪三大医疗新技术。低强度体外冲击波疗法(low intensity of extracorporeal shock wave therapy, LiESWT)作为一种有效、无痛、无创的物理治疗手段，除了高效清除泌尿系结石之外，近年来在促进新生血管形成、改善微循环^[2]、治疗男性勃起功能障碍(ED)^[3]、缓解慢性疼痛^[4]和加速创伤修复^[5]等方面日益受到国内外临床和科研中心的广泛关注。"宽焦斑-低强度"冲击波治疗仪在我国自主研发成功也倍受世人瞩目。现将以"宽焦斑-低强度"冲击波治疗为代表的LiESWT在泌尿男科疾病医学领域的新进展介绍如下。