2016年 · 第96卷第29期

休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表现，是重症患者最常见的临床综合征之一^[1]。重症医学科(ICU)中大约有1/3的患者都会出现休克^[2]。休克治疗中最关键的早期发现休克、明确休克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治疗。在休克治疗中，如果需要进一步血流动力学评估，首选超声心动图方法^[3,4]。而如何通过重症超声早期发现休克，鉴别休克类型和进行动态评估就成为临床关注的重点。中国重症超声研究组(CCUSG)在前期的临床研究观察和重症超声临床实践经验基础上提出了重症超声导向的六步法休克评估流程，其核心内涵是按照血液流体动力学的规律，沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒张功能、动脉张力而进行。重症超声导向的六步法评估流程应用于休克患者管理的价值在于可以简单快捷评估患者的流量状态、前负荷及容量反应性，心脏功能，外周血管阻力，组织灌注等全方位的血流动力学信息，精准指导临床治疗^[5]。现就精准休克治疗，如何进行重症超声导向的六步法休克评估流程进行解析。

脊柱关节炎(SpA)是一组相互关联的慢性炎性疾病，以脊柱、外周关节和肌腱附着点的炎症为特征，强直性脊柱炎(AS)是其代表性疾病。SpA按其主要受累部位又可分为中轴型和外周型。纤维肌痛症(FM)，国内多称为纤维肌痛综合征，是一种以全身慢性广泛性疼痛及明显躯体不适为主要特征的疾病，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。FM的概念和诊断标准在不断地发展和变迁^[1,2]，目前认为它是由中枢神经敏化所致的一种疼痛放大综合征^[3]。FM较为常见，在普通人群中患病率为2%～6.4%，在风湿性疾病中仅低于骨关节炎^[4,5,6]。SpA和FM的临床表现有很多相似之处，都可能出现脊柱肢体疼痛和僵硬不适、疲乏、抑郁及睡眠障碍等症状，这导致两种疾病在某些情况下较难鉴别从而出现误诊。近年来，国内把FM或抑郁或(和)焦虑的腰背痛躯体化症状误诊为SpA的情况日渐增多^[7]，而且这种情况在国外也不少见^[8]。然而，两种疾病的治疗方法迥异，预后也完全不同，因此正确鉴别两种疾病在临床上很重要。另外，SpA特别是AS患者长期的躯体疼痛和功能受限、对预后的心理负担以及治疗的经济负担等常常引发抑郁和焦虑^[9]，夜间腰背痛严重影响了睡眠质量^[10,11]，这些都导致SpA容易并发FM，其发生率在12.6%～15%^[12,13,14]，而女性则更高，可达31.3%^[14]。对于此类患者，单纯针对SpA治疗的疗效不甚理想，两种疾病同时治疗的疗效更好，因此准确识别出SpA与FM共病在临床上很重要。

患者女，58岁，因"发现臀部肿块58年，表面皮肤破溃1 d"于2015年10月13日入院。患者出生后不久即被发现臀部有鹌鹑蛋大小肿块，后肿块进行性增大，1 d前肿块表面皮肤红肿破溃，流出褐色及少量血性液体，无发热，无下腹痛、排便困难等症状。查体：臀部正中直径约12 cm×8 cm肿块，质地不均，囊实性，活动度差。表面可见长1.5 cm破溃口，局部皮肤有色素沉着。入院后留取分泌物送细菌培养提示表皮葡萄球菌生长，癌胚抗原(CEA)、甲种胎儿球蛋白(AFP)、血清糖类抗原125(CA125)等肿瘤指标均阴性。下腹部CT：臀部正中皮下见梭形巨大肿块，病灶内见多囊分隔改变，其内可见脂肪密度影、钙化影及气体密度影。骶尾部增强MRI：骶骨正中央区、尿生殖膈后方见11.0 cm×14.6 cm×9.1 cm大小囊实性病灶，呈多囊改变，囊性部分由多个子囊围绕主囊构成；增强后病灶内实性区域呈明显均匀强化，与尿生殖膈及盆底肌分界清晰。骶尾椎未见累及，考虑尿生殖膈后下方畸胎瘤可能(图1,图2，图3，图4，图5)。于2015年10月20日行经骶骨旁后侧入路骶尾部肿瘤切除术。常规行肠道准备，全身麻醉成功后，患者俯卧折刀位，牵开臀部，沿肿块破口经旁骶尾入路纵行切开皮肤长约14 cm，切开皮下组织暴露肿瘤，见肿瘤张力大，包膜薄弱，予减压针吸出约80 ml黄色黏稠囊液，张力降低后，探查肿瘤前上方与直肠间有坚韧的盆膈筋膜相隔；前下方与肛门外括约肌关系不密切；后方部分囊壁包绕并压迫尾骨，但粘连不紧密。牵开两侧臀大肌，沿囊壁小心剥离完整切除肿块。碘伏、生理盐水反复冲洗创面，彻底止血后放置引流管，分层关闭手术切口，使用海藻盐泡沫材料(武汉维斯第医用科技有限公司)覆盖切口创面，使用半透性薄膜封闭，引流管连接中心负压进行负压封闭吸引(VSD)治疗。术后大体标本：肿块呈椭圆形，切面见大小不一的多囊改变，直径1.5～5.0 cm不等，部分囊腔内见灰红色机化坏死组织，质地中等。镜下检查示囊壁被覆假复层纤毛柱状上皮、鳞状上皮和移行上皮，间质内组织炎症反应，局部见多核巨细胞。结合肿瘤部位，符合尾肠囊肿诊断(图6，图7)。术后5 d拆除VSD，切口一期愈合，10 d拆线。术后2个月复查切口愈合良好，局部无复发。

胶质母细胞瘤又称多形性胶质母细胞瘤(GBM),是胶质细胞瘤中恶性程度最高的类型，也是神经系统中最常见的恶性肿瘤，约占成人原发颅内恶性肿瘤的一半。GBM患者的预后仍不理想，中位生存期仅15个月左右，5年生存率<10%^[1]。自噬( autophagy)是一种在真核细胞中普遍存在现象，通过自噬可以使自身的细胞器和细胞质进行讲解和再循环，从而维持细胞自我稳态，促进细胞生存^[2]。一直认为，放化疗是通过诱导肿瘤细胞凋亡发挥作用，近年来，越来越多的研究表明，放化疗在促进细胞凋亡的同时，亦可以诱导肿瘤细胞发生保护性自噬，从而使细胞对放化疗产生抵抗，从而保证细胞存活，而通过抑制这种保护性自噬，可以增强放化疗的作用^[3]。然而，也有研究显示，放化疗亦可导致细胞自噬性死亡，是放化疗导致肿瘤细胞死亡的另一种方式^[4]。现就自噬在GBM治疗中的作用综述如下。