2016年 · 第96卷第24期

精准医学是指利用患者的遗传组成、生活环境和生活方式等信息，对患者进行"量身定制"的医学治疗，以期获得理想化的治疗效果，减少不必要的治疗和避免不良反应^[1]。"精准医学"并不是一个全新的概念，其源自"个体化医学"，但是由于生物学数据库、检测方法(蛋白质组学、基因组学、代谢组学等)和生物信息学分析的快速发展，使得"精准医学"的应用更为广泛。精准医学已涉及药物基因组学、肿瘤诊断与治疗、遗传病、感染性疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等多个方面^[2]。2015年初发布的美国精准医学计划主要有两个目标，近期目标为更多更好的癌症治疗，远期目标为对整个健康和疾病领域的研究^[3]。

骨髓细胞形态与骨髓活检属于细胞形态及组织病理检验医学的范畴，很大程度上依赖于检验者的主观性，受到检验人员水平、标本质量、检验方法等多因素影响。需要结合大量临床资料，才能全面、精准做出判断。随着高通量组学、靶向标志物检测应用的广泛度、精准度不断提高，疾病诊断对于传统形态学检验依赖度下降，使得形态检验与临床双向沟通日渐忽略。然而，骨髓细胞形态与骨髓活检检验技术在血液系统及相关疾病的诊断预后领域仍然具有不可替代的作用。有些疾病骨髓细胞形态或骨髓活检相似，而临床诊断完全不同；有些疾病临床表现相似，骨髓细胞形态或骨髓活检迥然不同^[1]。因此，在骨髓细胞形态和骨髓活检检验全过程(检验前、检验中、检验后)中与临床双向沟通必不可少。广义的检验与临床沟通并不仅仅限于临床医生与检验人员的对话，还包括检验人员与患者或家属的交流、申请单信息、相关检验检查项目结果以及结果解释等内容。

机体血栓与止血机制涉及血管内皮、血小板、凝血、抗凝、纤溶以及血液流变学等多个系统，其各成分数量和(或)功能的改变均会引起不同程度的血栓性或出血性疾病。随着检验医学向着自动化、专业化、信息化飞速发展，分子生物学、蛋白质组学等新技术和新方法的发展与应用，血栓与止血实验室检测在疾病的诊断及鉴别诊断、抗凝与溶栓药物疗效监测方面发挥着重要作用，临床对检验结果的依赖性增加。但由于血栓性与出血性疾病的发生发展具有动态变化的特点，血栓与止血检测项目的影响因素较多，实验室在完善内部质量控制(IQC)和外部质量保证(EQA)程序，加快标准化进程的同时，与临床建立积极有效的沟通机制，对确保检验结果可靠性十分重要。

沟通是为了一个设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传递，并且达成共同协议的过程。它有三大要素：有一个明确的目标；达成共同的协议；沟通信息、思想与情感。医院是一个由多个部门组成的机构，检验科作为为全院各临床科室和患者提供服务的医技平台，与临床科室具有共同的目标，就是为患者提供高质量、高效率的服务。因此，基于该目标所达成的共同协议而采取多方位的沟通是极为重要的^[1,2]。国际标准化组织(ISO)在医学实验室认可中明确指出临床沟通的重要性和具体要求。本文就近年来在进行医学实验室认可过程中与临床沟通的体会进行总结。

患者女，68岁，因"四肢麻木4年、加重伴双下肢无力3个月"于2014年3月30日收入北京协和医院。患者自2010年无诱因出现四肢麻木，伴乏力、踩棉花感，不影响活动，无肌痛、肌肉萎缩。营养神经药物及针灸治疗效果欠佳。2011年5月外院行腰椎穿刺，脑脊液副肿瘤性神经综合征抗体(抗Hu.Yo.Ri抗体)、寡克隆区带(OB)均阴性(－)，髓鞘碱性蛋白(MBP)升高(12.42 μg/L)，IgG合成率升高(85.5 mg/24 h)。肌电图提示上、下肢周围神经源性损害：右侧胫前肌、小指展肌记录运动诱发电位(MEP)各波潜伏期延长、中枢传导时间正常；双侧胫神经感觉传导速度未测出，运动潜伏期延长，传导速度减慢，波幅减低；右侧正中神经、尺神经感觉传导速度未测出，运动潜伏期延长，传导速度减慢；双侧胫神经H反射，F波测定未测出。头CT未见异常；腰椎MRI：L_2～3、L_4～5、S₁椎间盘突出。诊断为"慢性炎性脱髓鞘性周围神经病"，予静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)治疗：IVIG 25 g/d×5 d×1次/月×2个月→IVIG 10 g/d×3 d×1次/月×6个月→IVIG 25 g/d×5 d×1次/3月×2年；并于2012年8月加用泼尼松50 mg/d，逐渐于2013年初减停。2013年8—9月查血常规正常；红细胞沉降率(ESR) 46 mm/1 h；脑脊液检查：脑脊液蛋白(CSF-Pro)755 mg/L，其余生化及常规正常。近3个月四肢麻木仍缓慢加重，范围扩大，伴双下肢无力，下蹲后不能站起。起病以来一般情况良好。既往史、个人史、月经婚育史均无特殊。家族史：父亲死于肺心病，母亲死于胃癌。体格检查：生命体征平稳，拄拐步入病室，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无特殊发现，胸肋骨无压痛，肝脾无肿大，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，肌肉无压痛，双上肢肘以下、双下肢膝以下触觉减退，四肢腱反射消失，病理反射未引出，脑膜刺激征(－)。

患者女，45岁，因"反复下腹痛2个月"入院。2012年5月22日晨起尝试排尿时突发剧烈下腹部胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物、大汗和排尿困难，持续不缓解，有排气排便。外院查体提示下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。查血白细胞10.92×10⁹/L，血红蛋白、血小板正常，白蛋白36.5 g/L，血肌酐、淀粉酶正常。腹部超声示腹腔游离液体，最深约8 cm，可见絮状回声。腹盆腔CT示腹盆腔内高密度液体影积聚，CT值在60～63 HU，考虑出血可能，双侧输尿管节段性扩张积水。5月24日腹腔穿刺抽出淡黄色腹腔积液100 ml，腹腔积液比重1.019，细胞总数3 600/μl，白细胞1 060/μl，多核80%，总蛋白8.5 g/L，葡萄糖10.2 mmol/L，氯化物110 mmol/L，病原学检查阴性。5月25日进展至全腹痛，伴嗜睡、血压下降、少尿，予胃肠减压、导尿、补液扩容及哌拉西林/三唑巴坦治疗后好转。6月5日腹部超声未见腹盆腔积液。6月25日再次出现下腹痛、恶心、呕吐，腹部超声示腹腔积液，最深4.3 cm。3 d后复查腹部超声示腹腔内可见大量液性暗区，最大液平10.8 cm。腹部CT：腹腔积液，膀胱充盈饱满及膀胱壁厚薄不均，最厚约0.5 cm，其内密度不均，其后方亦见弧形低密度影，双侧输尿管略宽。予导尿，首次引流出900 ml清亮尿液后下腹胀减轻，同时予补液及抗生素治疗，并放置腹腔引流管后引流清亮腹腔积液，每日引流500～2 000 ml，腹腔积液蛋白8.5 g/L，腹腔积液涂片可见大量增生间皮细胞及少量中性粒细胞。患者症状逐渐好转。既往史：2004年行宫颈癌根治术及术后放化疗，2011年5月复查腹盆超声未见腹腔积液。2005年曾诊为"放射性直肠炎"。2010年因"双下肢麻木、无力"、肌电图提示周围神经病变，诊为"放射性周围神经病"，服神经营养药物后好转。2012年7月22日收入我院后：查血常规和粪常规＋潜血正常，血白蛋白35 g/L，血清肌酐30 μmol/L，糖类抗原(CA)125 77 800 U/L，CA199、血清癌胚抗原正常。淋巴细胞培养＋干扰素测定阴性。心脏超声未见明显异常。PET/CT：宫颈癌术后，放化疗后，未见肿瘤转移、复发证据。CT尿路成像示膀胱壁不均匀增厚，形态欠规整；排泄期膀胱体积明显增大；盆腔内可见多发液性低密度影(图1)。入院后予导尿并持续开放引流，定期更换输尿管；1周后因行妇科超声夹闭导尿管2 h后再发下腹胀痛、恶心、出汗，伴发热，体温最高38 ℃。查体示全腹压痛，右中下腹肌紧张、反跳痛。尿管开放引流出淡黄清亮尿液约220 ml后出现肉眼血尿。急查腹部超声示腹腔可见游离积液，最深8.2 cm。腹腔穿刺引流术引流约50 ml淡黄色浑浊腹腔积液，查腹腔积液比重1.028，细胞总数3 000×10⁶/L，白细胞总数1 850×10⁶/L，多核90%，白蛋白26 g/L，腺苷脱氨酶11.4 U/L，三酰甘油0.33 mmol/L，肌酐37 μmol/L，细菌培养、结核培养均阴性。综合考虑"尿源性腹腔积液、急性腹膜炎"。予保持尿管持续开放、抗生素治疗，患者症状逐渐缓解。经泌尿外科、神经内科和妇科会诊后考虑"神经源性膀胱、膀胱破裂可能性大"，建议病情稳定后行膀胱造影、尿动力学检查。出院后患者未规律随诊，每次拔除尿管一段时间后会再次出现上述症状，导尿、抗感染治疗后好转。2014年患者宫颈癌复发，接受规律化疗。2014年5月行膀胱造影可见造影剂经膀胱外溢进入腹腔；术后出现下腹痛、恶心、呕吐及低热，保守治疗后好转。患者拒绝手术治疗，要求长期带尿管，定期更换。最后诊断"自发性膀胱破裂，膀胱腹膜瘘，尿源性急性腹膜炎"。

淋巴结肿大是基层医院门诊常见的疾病，淋巴结穿刺针吸细胞学检查以其快捷简便的优势，是基层门诊医生首选的检查方法，是淋巴组织增殖性疾病和肿瘤转移患者门诊早期检查的重要手段。艾滋病(HIV)病毒和梅毒螺旋体感染早期时，机体免疫细胞增殖、活化，抵抗HIV病毒和梅毒螺旋体的侵袭，因此，淋巴结肿大是重要的临床表现之一。现将解放军第一四八医院近年来发现的以淋巴结肿大为首发表现的HIV感染与梅毒感染2例患者淋巴结细胞学特点报道如下，旨在为该类患者疾病的早期诊断和防止扩散，提供临床诊断依据。

患者女，60岁，入院前9个月于我院行右侧乳房单纯切除术，术后病理考虑为以下3种之一：不典型的化生型癌、高分化的骨外骨肉瘤及骨化性筋膜炎。免疫组织化学染色示Actin(部分＋)，Desmin(－)，S－100(－)，CK、CK－H及P63(散在少数＋)，CK－L及CK18(－)，Ki－67：15%，建议前往外院会诊病理结果，因患者原因未能确诊。术后5个月无明显诱因发现右侧手术切口处一肿物，大小约4.0 cm×4.0 cm，无痛，局部皮肤红肿。随后肿物逐渐增大，间隔4个月再次入院。查体可见右侧胸壁手术切口处有一4.13 cm×5.17 cm肿物，边界模糊，活动度小，与胸大肌固定，质硬，无触痛。血生化示碱性磷酸酶：188 U/L。肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)，CA－153，CA－125，CA－199]均正常。胸部增强CT检查示右侧胸壁见类圆形软组织肿块影，病变下缘与胸大肌间分界不清，双侧腋窝及纵隔内见多数短径<1 cm淋巴结影；右肺下叶结节直径约0.7 cm，性质待定；胸部超声检查示右侧胸壁3.4 cm×2.4 cm混合回声结节，边界不清，形态不规则，其内见丰富血流信号；右侧腋窝可见约1.7 cm×0.9 cm低回声淋巴结。空芯针穿刺活检病理示：可见增生活跃的梭形细胞及多核巨细胞，考虑为间叶源性肿瘤(图1，图2，图3，图4)。

虚拟现实(Virtual reality)技术产生于20世纪60年代，其核心是利用多种技术生成逼真的视、听、触觉一体的虚拟环境，与其中的对象进行互动，产生亲临等同真实环境的感受和体验^[1]。军事应用是推动虚拟现实技术发展的源动力，外军基于此技术研发出诸多军事仿真系统，以低廉的成本、逼真的效果最大程度模拟实战，快速有效地训练官兵使用武器装备、适应战场环境，培训军医、卫生员战创伤救治技能^[2,3]，提高指挥官战略战术素养^[4]。现就虚拟现实技术在军事医学领域的应用和前景阐述如下。

目前，治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的有效手段主要包括手术切除、放疗、化疗以及分子靶向治疗。这些手段确有实效的同时也存在着局限性以及随后接踵而来的多种风险，包括复发，转移，耐药及严重的副作用等。近年来，肿瘤免疫治疗以其独有的优势进入人们视野并越来越受到关注，与其相应的基础研究也取得了突飞猛进的进展。程序性死亡因子1(PD－1)和程序性死亡因子配体1(PD－L1)作为肿瘤免疫中的"明星分子"，顺理成章地成为研究的焦点之一。

胰腺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断十分困难，其病死率非常高，平均5年生存率低于5%^[1]。世界卫生组织公布的统计资料显示，全世界胰腺癌的发病率在恶性肿瘤中居第13位，但是其致死率却是第4位^[2]。目前临床上常用的CT、超声等影像检查难以诊断<2 cm的胰腺肿瘤，且胰腺癌早期通常不会出现与胰腺癌相关联的症状(如：黄疸、腹痛、体重减轻等)。当出现症状时，85%的患者已发生淋巴结或远处转移，80%以上的胰腺癌确诊时已处于晚期，失去手术时机，其中位生存期在8个月左右^[3,4,5,6]。在我国，随着环境和人们生活方式的改变，胰腺癌的患病率逐年上升^[7]。在过去的40年，胃癌、肺癌、结肠癌、前列腺癌的死亡率逐渐降低，而胰腺癌的总体死亡率却并没有发生显著变化，表明胰腺癌的诊断与治疗方法仍需极大提高^[2]。在所有癌症中胰腺癌的相对生存率最低，10%～15%病变局限的胰腺癌患者经手术切除和辅助化疗后中位生存期约为20个月；肿瘤<2 cm、无淋巴结或胰腺外转移的胰腺癌患者，手术切除后5年生存率为30%～60%；若肿瘤<1 cm，术后5年生存率可高达75%^[8,9]。原发性和转移性胰腺癌基因组测序的最新数据表明，胰腺癌的发生是一个缓慢的过程^[10]。开发方便实用的血清标志物对筛查早期胰腺癌有重要的临床意义^[11]。近年来，国内外学者研究发现，与正常胰腺、胰腺良性病变以及其他组织起源的恶性肿瘤相比较，抗黏蛋白1抗体(PAM4)对胰腺癌具有很高的特异性与灵敏度，今后有可能作为胰腺癌早期诊断的分子标志物，且其在抗体靶向成像技术以及胰腺癌治疗中的应用也受到广泛关注。

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是一组病因尚不明确的肠道慢性非特异炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Corhn's disease, CD)。其中，UC病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。研究表明UC发生结直肠癌的风险为健康人10倍以上，且随病程长度和强度而逐渐增加^[1]，因此，了解UC的发病机制对防治UC及UC相关结直肠癌至关重要。"炎症小体"这一概念由Martinon等^[2]于2002年首次提出，他们发现NOD样受体(Nod－like receptors, NLR)P1、凋亡相关微粒蛋白(apoptosis－associated speck－like protein containing CARD, ASC)及含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)形成的复合物可以激活caspase，进而促使细胞因子白细胞介素(IL)－1β、IL－18的成熟和分泌，参与炎症反应。目前认为炎症小体的失调对UC的发病有一定作用，本文就其在UC发病机制中的作用做一综述。