2016年 · 第96卷第12期

随着人们对健康关注的日益增加，以及医学向纵深和广博的扩展，检验医学作为临床诊断、治疗和预后判断的重要依据也得到了迅速发展。在现代化检测技术的引入、推广和更新过程中，检验结果回报时间不断缩短，检验项目不断丰富，单位时间内的检验信息量大增，使检验结果的应用效果受到影响。经过近几十年快速发展，检测体系中的分析前和分析中的医学问题不断深入和完善，使检验结果的准确性、稳定性和及时性均能满足临床的需求。但分析后的内容比较薄弱，对检验报告的审核仍然只停留在简单的患者基本信息的核对和历史结果比对，大部分检验报告仅仅是检测报告，没有充分体现检验医学专业知识对疾病的描述，没有融入实质性检验分析和检验诊断内涵，使检验医学知识服务能力没有充分体现。

晚期乳腺癌患者中骨转移的发生率为65%~75%，而乳腺癌首发骨转移者约占27%~50%^[1,2,3]。骨痛、骨损伤及骨相关事件(SREs)是乳腺癌骨转移常见并发症。骨转移不直接威胁患者生命，但伴疼痛的骨转移将严重影响患者生活质量。双膦酸盐可抑制破骨细胞活性、减少骨破坏，预防和治疗SREs^[4]。国内外多项指南和共识均将双膦酸盐类药物作为肿瘤骨转移基本用药，用药频率为每3~4周1次。然而，新的数据显示，长期治疗的骨转移患者适当延长双膦酸盐给药间隔至3个月1次，疗效不劣于1个月1次。基于新数据，2015年美国国家综合癌症网络(NCCN)乳腺癌指南将双膦酸盐治疗时间间隔给以延长^[3]。对此，2014年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)指南有不完全相同的立场和观点^[2]。现将对这些新的研究和中外指南的推荐意见进行解读，以期对临床乳腺癌骨转移的SREs防治工作带来启发和帮助。

2008年，世界卫生组织(WHO)发布了第四版造血与淋巴组织肿瘤的分类方案^[1]，已在世界范围内广泛应用。随着流式细胞术、细胞遗传学和分子生物学技术的快速发展与应用，对造血与淋巴组织肿瘤的精确诊断、分型等具有十分重要的作用，并有力地促进了造血与淋巴组织肿瘤的临床治疗和预后判断。目前，形态学检验，包括外周血涂片、骨髓涂片和骨髓活组织检查是造血与淋巴组织肿瘤检验必不可少的手段；几乎所有的造血与淋巴组织肿瘤病例均采用流式细胞术分析免疫表型；细胞遗传学技术，包括染色体核型分析和荧光原位杂交技术等广泛用于患者染色体畸变和融合基因等的检测；分子遗传学技术，包括基因扩增和测序技术等用于融合基因、突变基因等的检测，已成为造血与淋巴组织肿瘤检验诊断的发展趋势。上述方法和技术的临床应用也已逐渐发展为专业性很强的高度复杂的检验项目，对造血与淋巴组织肿瘤的诊断与治疗等具有重要价值，有时甚至有决定性意义。

贫血是指外周血单位容积内血红蛋白量、红细胞数和(或)血细胞比容低于参考范围下限的一种症状。全身各系统疾病均可引起贫血，查明贫血的性质和病因对治疗至关重要。近年来，针对贫血的检测技术迅猛发展，免疫学方法从免疫电泳、酶联免疫吸附测定(ELISA)、放射免疫法到化学发光免疫分析法；分离技术从醋酸纤维素薄膜、聚丙烯酰胺凝胶电泳到微量层析柱分析、毛细管电泳、高效液相色谱分析等；分子生物学技术、流式细胞术、染色体分析等也广泛应用到贫血检测中，为临床诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断及疗效监测提供了重要依据。

染色体核型检验诊断是通过对染色体数目的计数和对结构的观察、分析，为染色体病、遗传病、重现性遗传学异常的血液肿瘤等疾病的诊断提供有力的形态学证据，使遗传性疾病的患儿可以得到早期发现、早期干预和治疗，对于肿瘤患者疗效评估、预后判断同样具有重要的临床意义^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]}。

临床微生物形态学检验对感染性疾病的早期诊断具有重要临床意义，可以在第一时间通过细胞学特点、微生物形态学特征等对可能感染的病原体进行诊断，实现早期诊断、早期治疗的目的，对提高患者的生存率有重要意义。传统的微生物形态学检验报告仅对显微镜下微生物形态进行简单描述，在形态学描述之下蕴藏的丰富的病原学诊断性内涵无法得到充分体现，导致临床医生难以充分理解。不同医疗单位采用的报告模式不尽相同，当患者在不同医疗单位就诊时，医生对检验结果的理解程度也有所不同，可能对诊疗过程产生影响。本共识旨在规范检验诊断报告模式，并将微生物形态学所蕴含的诊断和治疗信息最大程度地诠释给临床，加强微生物实验室与临床的沟通，更好地为感染性疾病的早期诊断和治疗提供病原学依据。

患者女，16岁，主因"间断发热4周，头痛伴高血压2周"入院。患者4周前出现间断发热、最高38.5 ℃。2周前出现头痛，主要为前额、后枕部疼痛。血压220/120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，伴抽搐、意识丧失发作2次。2周前于外院就诊，发现蛋白尿、肾功能不全、高丙种球蛋白血症、贫血等表现。腹部增强CT：(1)胰十二指肠动脉局部动脉瘤形成伴附壁血栓，双肾动脉不规则管壁增厚伴狭窄；(2)脾梗死；(3)双肾多发楔形强化改变。免疫指标检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体均为阴性。乙肝表面抗体阳性。患者既往存在皮肤紫癜病史8年，4年前发现血丙种球蛋白升高，原因未明。入我院后，考虑患者存在多系统受累表现，结合腹部CT影像学表现，诊断结节性多动脉炎可能性大。为明确诊断，行动脉造影术。为预防造影剂肾病给予充分水化治疗，造影术前3 h开始予生理盐水以1 ml·kg^－1·h^－1持续静脉补液至术后12 h，同时要求患者适量饮水，并给予碳酸氢钠和乙酰半胱氨酸口服。动脉造影结果：腹腔动脉以及肾脏动脉血管多发动脉瘤，最大者为胃十二指肠动脉瘤，符合结节性多动脉炎诊断(图1)。给予盐酸贝那普利10 mg每天2次口服。同时予醋酸泼尼松40 mg每天1次口服，以及环磷酰胺治疗，患者体温恢复正常。3 d后，患者无诱因突发呕血，量约1 000 ml，低血压休克，血红蛋白降至最低57 g/L。给予补液、输血等抢救治疗，并于导管室行急诊动脉造影，考虑胃十二指肠动脉瘤破裂出血可能性大，行胃十二指肠动脉瘤介入栓塞术(图2)。术后患者病情平稳，未再呕血。胃镜检查：胃炎，十二指肠隆起，动脉瘤治疗后，无消化性溃疡(图3)。患者治疗前后各项检验结果见表1。患者出院后每月至我院门诊随访1次，同时给予环磷酰胺静滴，醋酸泼尼松逐渐减量，盐酸贝那普利减量至10 mg每天1次口服，血压控制佳，病情平稳，一般情况良好。

患者男，63岁，主因"反复腹痛20年，间断黑便3年，再发腹痛1周"于2014年1月入院。20年前开始患者每2~3年发作间断左上腹剧痛，血、尿淀粉酶升高，药物治疗好转。3年前，患者因黑便查胃镜示胃底球形隆起、表面线状溃疡；CT示胰腺假性囊肿(7.9 cm×6.5 cm)，胃底受压，脾静脉闭塞，多发侧支循环；诊断"慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)"，药物治疗好转，患者拒绝手术。1年余前，患者再次因黑便查胃镜(图1)示胃底隆起、胃底静脉曲张；腹部CT示胰腺假性囊肿(9.3 cm×10.2 cm)；胶囊内镜示空肠黏膜水肿、部分缺失；肠镜无异常；考虑"阿司匹林相关消化道出血可能"，药物治疗好转。1周前，患者进食油腻后上腹正中及偏左持续绞痛，伴恶心、呕吐，查血红蛋白132 g/L，血脂肪酶79 U/L，血、尿淀粉酶正常，以"CP急性发作"收入院。既往高甘油三脂血症40年，服非诺贝特4年；有2型糖尿病、高血压病、陈旧性心肌梗死、经皮冠脉介入治疗术史，口服拜阿司匹林。有吸烟史，无饮酒史。入院查体：生命体征平稳。睑结膜苍白。腹软，剑突下有压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，Murphy征阳性，肝脾未及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。余无异常。入院后患者乏力明显，无腹痛、呕血、黑便，查血红蛋白68 g/L，正细胞性贫血；便潜血阳性；血脂肪酶108 U/L；生化：总蛋白47.6 g/L，白蛋白28.9 g/L，葡萄糖13.2 mmol/L，尿素氮9.67 mmol/L，肌酐66 μmol/L，甘油三酯2.8 mmol/L，总胆红素26.4 μmol/L，直接胆红素11.3 μmol/L，转氨酶、胆固醇正常；糖蛋白199正常。初步诊断：CP急性发作；消化道出血。完善腹部CT(图2)示胰腺假性囊肿与胃腔相通，胃底、食管下段积血。故考虑诊断：CP急性发作，胰腺假性囊肿囊内出血并与胃内瘘形成，消化道出血。一般状况稳定后行胰体尾＋脾＋近端胃切除术。术中见胰腺假性囊肿直径7 cm，与胃后壁接触面直径5 cm，内瘘口直径2 mm。病理(图3)：部分囊壁玻璃样变性、出血、坏死，囊壁周围胰腺组织结构破坏，腺泡减少或消失，仅残存小导管及胰岛。

患者女，55岁，既往体健，因"上腹部不适3个月"于2014年4月25日入院。患者3个月前无明显诱因下出现上腹部不适，伴隐痛及腰背部酸胀，余无其他不适。上述症状间歇发作，间断口服"胃药"可暂时缓解。入院前10 d来我院门诊行胃镜示慢性非萎缩性胃炎，胃窦隆起性质待查，以"胃窦隆起病变"收住入院。体格检查：体温36.0 ℃，脉搏72次/min，呼吸19次/min，血压145/91 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa)，神志清楚，精神可，巩膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，未及肝掌及蜘蛛痣，心率72次/min，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性(－)，移动性浊音(－)，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，下界位于右季肋下缘，肝区叩击痛(－)，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院诊断：胃窦隆起病变：间质瘤？平滑肌瘤？异位胰腺？脂肪瘤？入院后辅助检查：凝血酶原时间13.2 s，部分凝血酶原时间39.1 s，癌胚抗原2.89 μg/L，甲胎蛋白5.40 μg/L，白细胞计数3.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比0.613，血红蛋白118 g/L，血小板计数177×10⁹/L，血细胞比容0.354，总胆红素11.7 μmol/L，丙氨酸转氨酶19 U/L，天冬氨酸转氨酶19 U/L，碱性磷酸酶74 U/L，γ-谷氨酰转移酶18 U/L，脂肪酶49 U/L，血清钠、钾、氯均正常。2014年4月29日行超声内镜(EUS)发现胃窦后壁广基隆起，表面黏膜光滑，未见凹陷及腺管开口，大小约1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，12 MHz微探头扫描提示胃窦隆起病变起源于黏膜及黏膜下层，呈中等回声，内部回声不均，可见数个管状无回声结构，较大1个无回声管状结构大小约为0.22 cm×0.30 cm，肌层、浆膜层层次结构清晰完整(图1)。行内镜下胃窦隆起病变黏膜切除术(EMR)。术后予抑酸、保护胃黏膜等对症支持治疗，患者上腹不适消失。术后病理诊断(胃窦)异位胰腺(图2)。患者于2014年5月10日痊愈出院。出院后随访6个月，患者情况良好。

患者男，24岁，因"腹胀、乏力1个月，黄疸20 d"入院。患者2014年8月服用中成药肿节风分散片后出现腹胀、极度乏力、厌食、全身皮肤及巩膜黄染，查肝功：丙氨酸转氨酶(ALT) 1 255 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST) 910 U/L，总胆红素(TBil) 82 μmol/L，直接胆红素(DBil) 28.5 μmol/L，白蛋白26 g/L；凝血：凝血酶原时间(PT) 31.2 s，活化部分凝血活酶时间(APTT) 46.3 s，凝血酶原活动度(PT%)24.0%；甲、乙、丙、戊型肝炎病毒学检查均阴性(－)；血清铜蓝蛋白(－)。1周后出现意识障碍，经降颅压等对症支持治疗后意识转清。后查骨髓涂片提示噬血现象；因外院诊断不明、可能合并噬血细胞综合征(HPS)，转至我院。既往无肝病史及慢性门静脉高压表现。否认饮酒史、毒物接触史。查体：皮肤巩膜黄染，皮下瘀斑，腹膨隆，全腹压痛、轻度反跳痛。移动性浊音阳性(＋)。

患者男，28岁，因"右侧胸腰部红斑11年"，于2014年12月16日来我院就诊。11年前无明显诱因右侧胸腰部出现片状红斑，无自觉瘙痒或疼痛感，发病以来无发热、寒战，无光敏感、关节痛，无口腔溃疡等不适。既往未曾正规治疗。1年前因皮疹明显扩大来我院就诊。患者既往体健，否认家族遗传病病史及类似疾病病史。体格检查：一般情况好，体格发育正常，无口腔溃疡，浅表淋巴结无肿大，系统检查未见明显异常。皮肤科查体：右侧胸部、腰部见多个直径0.2~2.0 cm的形态不规则、界限清楚、沿Blaschko线分布的鲜红斑，部分红斑表面覆有少许黏着性鳞屑，红斑周围见皮肤凹陷性萎缩，周围毛细血管扩张，无明显硬化(图1)。实验室检查：血、尿常规正常。补体C4 0.10 g/L(正常参考值0.17~0.40 g/L)。红细胞沉降率、血清免疫球蛋白和补体C3正常，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)、抗史密斯抗体(Sm)、抗核糖核蛋白体(RNP)抗体、抗干燥综合征A(SSA/Ro)抗体、抗干燥综合征B(SSB/La)抗体、抗硬皮病-70(Scl-70)抗体和抗Jo-1抗体均阴性。皮损组织病理检查示：表皮萎缩，基底细胞液化变性，部分基底膜带增宽，真皮内血管及皮肤附属器周围团块状淋巴细胞浸润，胶原纤维间有较多黏蛋白沉积(图2)，胶原无增多增粗及均质化改变。根据临床及组织病理改变诊断线状皮肤型红斑狼疮(LCLE)，予0.1%他克莫司软膏及0.1%维A酸软膏外用1个月，皮疹颜色稍转暗，局部脱屑增多，考虑外用药治疗后皮疹无明显好转，故用泼尼松15 mg每晨1次口服，羟氯喹0.2每日2次口服，维生素E 0.1每日1次口服，复方曲安奈德软膏及0.1%他克莫司软膏外用。1个月后红斑面积逐渐减小，故将泼尼松片减为10 mg每晨1次口服，羟氯喹0.2每日1次口服。2个月后停用口服药物，继续外用药物治疗，4个月后红斑明显转暗，部分皮疹消退。

患儿男，18个月，既往体健，无特殊家族史，因"反复黑便2个月余"在当地医院行血常规检查提示：血红蛋白45 g/L，急诊给予输血、禁食等对症支持治疗，行Coombs试验、溶贫检查、荧光斑点试验等未见明显异常；骨髓穿刺示：增生性贫血，缺铁存在，诊断消化道出血，后转至我院就诊。入院后，行腹部增强CT提示十二指肠肿块(图1)，增强明显强化。腹部B超提示小肠肠套叠可能。胃镜下见巨大肿瘤样突起，蒂宽不清(图2)。于入院后第5天行胃镜辅助下十二指肠肿物切除术，术中见十二指肠球部巨大肿块，约5 cm×4 cm，表面可见溃疡炎症表现，避开十二指肠乳头部，行十二指肠肿物切除术和十二指肠修补术(图3，图4，图5)，病理诊断为"幼年性息肉"(图6)，术后恢复可，出院后随访无异常。

GERD在全球有较高的患病率但具有一定的地区差异性，就GERD的典型症状(如反流、烧心等)而言，患病率在北美为18.1%~27.8%，南美约为23.0%，欧洲为8.8%~25.9%，中东为8.7%~33.1%，澳洲约为11.6%^[1]，亚洲为6%~10%^[2]。胃食管反流症状可造成明显不适，保守治疗可能要求部分患者终生改变生活方式并服用药物，降低生活质量，并带来不小的经济负担。由于GERD的食管外反流的研究和实践均未系统深入，其流行病学特点仍不清楚。从GERD和哮喘共患率来看GERD食管外症状的患病率仍可见一斑，GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，GERD患者中哮喘患病率为4.6%，高于对照人群3.9%^[3]。另据估计，21%~41%的慢性咳嗽与GERD相关^[4]。GERD患者共患慢性鼻窦炎的比例为20.7%，明显高于一般人群的8.5%^[5]。有息肉的鼻窦炎合并哮喘的患者其卧位咽喉反流的阳性率高达50%，立位咽喉反流的阳性率高达97%^[6]。26.6%的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者有白天和(或)夜间GERD症状，据统计白天和夜间均有GERD症状的COPD患者31%的COPD急性发作是由缺乏规律抑酸治疗所致^[7]。COPD人群共患GERD的比例显著高于非COPD人群，其GERD是COPD急性发作的显著危险因素^[8]。另外，特发性肺纤维化患者GERD的共患率亦显著高于对照人群^[9]。综上，若统计所有胃食管反流相关疾病，GERD的患病率可能被低估。在我国GERD已成为常见慢性病。