2016年 · 第96卷第11期

库欣病(Cushing's Disease，CD)由Harvey Cushing于1932年首次描述，是由垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤引起的库欣综合征，临床表现为满月脸、水牛背、多血症、皮肤紫纹、高血压、糖尿病及骨质疏松等。库欣病约占垂体腺瘤的10%，发病率为1.2~2.4·百万^－1·年^－1，好发于25~45岁的女性。虽然是少见病，但其诊断、治疗相对困难。如果患者的高皮质醇状态不能得到及时、有效的控制，多种并发症，如精神异常、肺部感染、血栓形成及心脑血管意外的发生概率增加，自然寿命会明显缩短。20世纪50年代前，由于缺乏有效的治疗手段，库欣综合征患者生存期仅有4.6年^[1]。60年后的今天，库欣综合征患者的标准化死亡率仍是正常人群的1.7~4.8倍^[2,3]，持续或复发性的高皮质醇血症患者死亡率明显高于正常人群^[4,5]，给患者的健康、婚姻、家庭及社会带来了较大影响。

库欣综合征(Cushing syndrome, CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。据国外文献报道，CS的年发病率为2~3/10⁶，其患病率约40/10^6[1,2]。从病因上分类，CS可以分为促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性和ACTH非依赖性，前者包括垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占病因的70%~80%；后者是肾上腺肿瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌过量皮质醇所致，占病因的20%~30%。而垂体性CS，又称为库欣病(Cushing's disease, CD)，是CS中最常见的病因，占患者总数的70%左右。

患者男，61岁，主因乏力、纳差9个月，烦渴、多饮7个月于2015年3月16日收住北京协和医院内分泌科。患者于2014年6月无明显诱因出现乏力，伴纳差。2014年8月出现烦渴、多饮、多尿，日饮水6 L左右，日间间隔40 min~1 h需饮水，日夜尿量相当。2014年12月在当地医院检查，血钠127.9~134.7 mmol/L，肿瘤标志物阴性，血总皮质醇(上午8：00)31.8~59.8 μg/L(正常参考值：87.0~224.0 μg/L)；血促肾上腺皮质激素(ACTH)(上午8：00)2.40 pmol/L(正常参考值：0~10.13 pmol/L)；促甲状腺激素(TSH)0.11 mU/L(正常参考值：0.34~4.00 mU/L)，游离甲状腺素(FT₄)7.0 pmol/L(正常参考值：9.0~23.5 pmol/L)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃)2.6 pmol/L(正常参考值：2.3~6.8 pmol/L)；黄体生成素(LH) 0.564 U/L，卵泡雌激素(FSH) 0.309 U/L，睾酮0.219 μg/L，尿比重1.005~1.010，血渗透压270~288 mOsm/kg H₂O；红细胞沉降率(ESR)31 mm/1 h，血清免疫球蛋白G(IgG)65.60 g/L(正常参考值：7.51~15.60 g/L)。胸部CT扫描示双肺未见异常，右后下纵隔内可见肿块状影，密度均匀，未见强化(图1A)。头部及垂体MRI示鼻咽软组织增厚，垂体柄稍向右侧偏移、局部增厚呈结节状，垂体后叶高信号消失(图1C)。骨穿未见异常。¹⁸F-脱氧葡萄糖(FDG)正电子发射计算机断层显像示：(1)右后纵隔结节影，FDG代谢不均匀增高[最大标准摄取值(SUV_max) 4.9]，双侧颈部、腋窝、纵隔、双肺门、腹腔、腹膜后多发淋巴结(SUV_max3.7)；(2)鞍上池视交叉区小结节，FDG代谢轻度增高，垂体柄稍增粗；(3)鼻咽右侧壁FDG炎性或生理性摄取。行鼻咽软组织活检：(鼻咽)黏膜慢性炎，气管镜：镜下未见异常，(右肺下叶基底段开口)涂片未找到癌细胞；并行肿大淋巴结穿刺活检未见转移癌。诊断为"中枢性尿崩症、垂体前叶功能减退症、淋巴瘤？"，予泼尼松5 mg/次，2次/d口服，左甲状腺素钠片50 μg/次，1次/d口服，醋酸去氨加压素片0.1 mg/次，2次/d口服行替代治疗，饮水量及尿量减少，乏力、纳差明显缓解。既往史：2014年12月诊断为2型糖尿病，饮食控制，未用药；完全性右束支传导阻滞、高脂血症、脂肪肝、高血压、胆囊多发息肉、胆囊多发结石。家族史：两个哥哥分别因肺癌和食管癌去世，姐姐患糖尿病。

自闭症谱系障碍(ASD)是基于行为学所定义的症状，主要分为经典型ASD和综合征型的ASD。平常所指的自闭症一般指经典型ASD，即行为上严格符合ASD的两大核心症状。根据美国精神疾病协会(APA)发布的最新的精神疾病诊断标准《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)定义，这两大类核心症状包括：社会沟通和社会交往的缺陷；局限的、重复的行为、兴趣或活动。DSM-5也不再对自闭症区分亚型(即不再把经典型自闭症，阿斯伯格综合征和广泛性发育性障碍等分开列出)，而是根据两类症状的不同严重程度对ASD分为三级，三级最严重，一级最轻。已知病理或病因的医学疾病(例如脆性X染色体综合征、雷氏综合征、结节性硬化症)临床表现上出现符合ASD的行为症状，即所谓的综合征型ASD(syndromic ASD)，则以出现已知医学疾病或遗传状况来特别说明。美国疾病控制与预防中心(CDC)2014年3月发布的ASD流行病学调查结果显示，8岁儿童的ASD发病率已经达到了1/68，国内目前还没有大规模的正式的ASD流行病学调查数据。

弱视是一种导致儿童视力损害最常见的疾病，发病率为0.3%~5%^[1,2,3,4]。由于发现较晚或治疗不及时，它同时成为成年人常见的视力损害之一。弱视以往被认为是"眼部结构正常"的一种疾病，但基于动物实验及人眼视觉电生理的研究表明^[5]，弱视眼会出现视力认知的下降，同时也包括其他各种视功能的影响。异常显微解剖结构被发现存在于视网膜，外侧膝状体及视皮质^[5,6,7,8,9]。光学相干断层成像(OCT)的广泛应用，使视网膜结构的直观定量测量成为可能。

恶性骨肿瘤中以骨肉瘤最常见^[1,2]，多见于儿童，下肢多见，股骨干骺端为好发部位^[3,4]。临床采用术前术后化疗加手术病变广泛切除治疗措施^[1]，多采用截肢术，现在80%以上的骨肉瘤患者采用保肢手术^[2,5,6,7]，且已成为四肢恶性骨肿瘤的常规治疗方式^[8,9]。保肢手术可相当程度控制疾病，提高患肢功能，且截肢术和保肢手术对患者生存率无明显差异^[2]。目前保肢手术方法包括肿瘤假体，骨水泥重建，骨骺牵引，异体骨灭活再植^[10]，自体腓骨重建，自体瘤段骨灭活再植等。肿瘤假体花费较高，术后假体感染、松动，长时间使用后需翻修，特别是儿童，有多次翻修的可能。异体骨灭活再植存在术后不愈合、骨折、感染、术后排斥等不良反应^{[10,11,12,13]}，同时还存在血液疾病传播等^[14,15]。自体骨灭活在免疫学，解剖形态上完全匹配，且减轻患者购买异体骨等经济负担，如果能够充分灭活，又能最大程度减轻灭活处理过程中对肿瘤骨的损伤，对于患者术后尽早恢复肢体功能以及预后有极其重要的意义^[16]。临床上常用的自体骨灭活方法包括液氮、高温煮沸、无水乙醇浸泡、辐射、原位微波灭活^{[17,18,19,20,21,22]}等。近年来应用高渗盐水进行自体骨灭活再植，由于操作简单，对再植后骨愈合有独特优势。