2016年 · 第96卷第07期

规范医务人员的临床医疗行为，为他们提供与时俱进、指导临床工作的信息，是临床指南的目的。个体化治疗或精准医学的前提也是在医者共识的基础上，有所创新，有所发展。因此，指南的编写，必须基于循证医学的原则，评估相关诊疗方法的利弊，形成推荐意见，指导临床实践。

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是最常见的一种老年痴呆，是发生在老年期及老年前期的一种原发性神经退行性疾病，临床表现为记忆和认知功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经、精神症状和行为障碍。轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)则被认为是AD前的高危状态。随着人类寿命延长、人口老龄化的到来，AD的患病率也随之明显升高：最新的WHO报告显示2015年全球已有超过3 500万患者，预计2030年将翻倍，到2050年全世界将有1.15亿人患病^[1]。我国60～69岁人群中AD的患病率为2.30%，70～79岁为3.97%，80岁以上为32.00%，2010年我国AD患病人数达569万，位居世界各国之首^[2]。AD患者大脑最显著的病理特征是老年斑和神经元纤维缠结。老年斑的主要成分是β淀粉样肽(beta－amyloid peptide, Aβ) ,神经元纤维缠结则是由细胞内过度磷酸化的tau蛋白组成的。上述病理改变早期主要累及内颞叶，表现为记忆障碍，随着疾病进展大脑新皮质受累，出现痴呆症状。近年来大脑枕叶受累及随之出现的视觉症状也越来越受重视。

胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤^[1]。本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。

在美国和其他发达国家，心血管病的发病率和病死率在过去的40年中已显著降低。这与心血管病危险因素的有效控制、治疗策略的改进、无创性心血管成像等的应用有关。特别是，心血管CT成像正逐步向心血管病高危人群的精确诊断和危险度精细分层方向发展，已取代了一些传统的、具有较大风险的或诊断精确度较低的检查方法。我国心血管病患病率处于持续上升阶段。这势必导致心血管CT越来越多的使用，随之而来的电离辐射损伤日益成为关注的重大问题。尽管目前还没有直接的证据表明CT的辐射损伤可以导致恶性肿瘤，但基于线性非阈值的理念，即使小剂量的电离辐射也可能有致癌风险。因此，尽可能低的辐射剂量(as low as reasonably achievable，ALARA)原则得到普遍认可，该原则要求在尽可能低的辐射剂量下，保证足够诊断的图像质量和诊断准确性^[1,2,3,4]。

指端离断伤是较为常见的手外伤，修复重建的方法首选指端再植^[1,2,3,4]，但对于一些指端血管纤细或损伤严重及老年患者血管硬化退变没有再植条件的断指，如何进行合理修复一直是临床上的难题。本研究采用急诊V－Y推进皮瓣覆盖营养回植的指骨及甲床修复指端离断伤15例，术后随访取得了满意的效果。

患者女，77岁，主因"间断发热4个月，活动后心悸、气短2周"于2014年10月28日收入北京大学第一医院肾内科。4个月前无明显诱因出现发热(未测，具体不详)，偶伴咳嗽、咳白色黏痰，无腹痛。于北京大学第一医院查腹膜透析液常规示：有核细胞数320×10⁶/L，多个核细胞0.80。初步诊断为腹膜透析相关性腹膜炎，予腹腔内注射万古霉素(1 g/次，每5天1次)＋头孢哌酮(1 g)/舒巴坦(0.5 g)，1次/d；口服氟康唑150 mg，1次/d。期间监测有核细胞数仍高[(110～450)×10⁶/L]，以多个核细胞为主(55%～60%)，间断伴有中度发热(38.3～38.9 ℃)。3个月前出现高热，体温最高39.2 ℃，多次查腹透液常规示有核细胞数增多(最高480×10⁶/L)，以单核细胞为主，占60%～90%。腹腔CT平扫：腹盆腔积液，腹膜增厚性病变，腹腔内脂肪密度增高，腹腔肿大淋巴结，考虑腹膜炎可能性大。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示：右侧颈部Ⅳ区、肝门区、腹主动脉前、左侧腋窝多发淋巴结肿大，短径0.5～1.3 cm；盆腔腹膜结节样、条状增厚，葡萄糖代谢增高。浅表淋巴结超声：左腋窝多发肿大淋巴结，较大者1.6 cm×1.1 cm。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性。考虑结核可能性大，于3个月前(2014年7月24日)开始予试验性抗结核治疗(异烟肼200 mg，1次/d＋利福喷丁600 mg，1次/周)。患者体温逐渐恢复正常，腹透液常规：有核细胞数92×10⁶/L，单个核细胞43×10⁶/L。2周前，患者轻微活动后心悸、气短，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧。无呕血与黑便。复查血常规：白细胞2.94×10⁹/L，血红蛋白102 g/L，血小板118×10⁹/L；血生化：丙氨酸转氨酶(ALT)34 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)109 U/L，白蛋白30 g/L。1周前血常规：白细胞2.7×10⁹/L，血红蛋白91 g/L，血小板140×10⁹/L，血生化：ALT 23 U/L，AST 71 U/L，白蛋白28.2 g/L。为进一步诊治入院。

患者男，19岁，因"双下肢感觉运动障碍3 d"入院。患者于运动后2 h突发剧烈腹痛，后感腹部向双下肢一过性放射痛，随即出现双下肢感觉运动障碍，以左下肢为重，伴小便失禁。当地医院予以对症支持治疗(具体治疗不详)，3 d后疗效欠佳，于我院就诊。患者平日无低热、盗汗，无背部疼痛，无感觉运动障碍，无大、小便异常，饮食、睡眠可，近期无明显体重变化。既往：左侧背部出生后发现暗红色斑片，随生长而逐渐扩大；发现血压升高3年，约150/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，未予治疗；否认结核病史及接触史。个人史及家族史无特殊。体格检查：体温36.7℃，心率110次/min，呼吸28次/min，血压148/89 mmHg。左侧腰背部可见约20 cm×12 cm暗红色斑片，形状不规则，境界清，压之稍褪色，下方未触及肿块，无震颤或血管杂音(图1)。脊柱及椎旁无明显压痛及叩击痛，无放射性疼痛。胸8平面以下、会阴部、鞍区及双下肢感觉减退，左下肢肌力0级，右下肢肌力4级，膝反射、踝反射减弱；双侧病理反射未引出。实验室检查：血常规、生化、血沉、C反应蛋白、降钙素原、结核菌素(PPD)、结核抗体、结核特异抗原(T-SPOT)、肿瘤标志物(C-12)、碱性磷酸酶及酸性磷酸酶等检查均未见明显异常。辅助检查：皮肤软组织彩超：左侧背部以暗红色斑片为中心扫查层次清晰，内未见明显肿块声像。胸片：未见明显异常。CT平扫增强三维成像：(1)T4水平椎管内脂肪密度灶；(2)T10水平椎管及左侧椎间孔内软组织灶，T5、T8-10椎体及附件骨、左侧第5～10后肋可见成骨及骨质破坏；(3)椎旁大量迂曲增粗血管影，增粗血管与奇静脉汇合，血管畸形。MRI平扫增强：(1)平T3、4椎体水平髓外脂肪瘤；(2)T7-10髓内、椎管、椎体及附件区见迂曲血管影，考虑动静脉畸形可能性大。数字减影血管造影(DSA)：T7-T12节段椎管内外可见异常染色团块，并见部分脊髓静脉增粗，提示富血供占位性病变(图2，图3，图4)。诊断：Cobb综合征。治疗：入院后嘱患者绝对卧床，给予激素、脱水及营养神经等对症治疗，积极控制血压，并行脊髓功能康复训练。20 d后患者神经症状消失，脊髓功能恢复正常。1年后于外院行脊髓血管造影术，术中因微导丝到位困难放弃栓塞治疗，遂进一步行外科手术切除脊髓畸形血管团，术后效果满意，至今未复发。

患儿女，系孕38周足月因"胎膜早破"于2014年9月19日16：45于日照市五莲县人民医院产科剖宫产娩出，出生体重2.9 kg，生后即出现呼吸困难，三凹征阳性，气促明显，皮肤青紫，立即给予吸氧，清理呼吸道，气管插管时发现"舌根部囊肿"，遂转入我院新生儿科。入院查体，复苏囊正压通气，三凹征阳性，予以更换气管插管，直视喉镜下见舌根部一大小约1 cm ×2 cm白色囊样物，压迫会厌，插管后气促缓解，三凹征消失。连接呼吸机，持续脉氧监测及血气分析，初步诊断舌根囊肿。

当今，基于单种细胞的组织工程构建或再生医学治疗已经无法满足组织结构和生理作用的模拟、组织稳定性和活力保持的要求。尤其是大块组织和滋养血管缺乏组织的构建和对缺血坏死组织的再生，最亟待克服的困难是良好血液供给系统的建立。而组织良好的血供滋养不仅是再生治疗成功的关键^[1]，还要求其中的血管能拥有正常生理状态下血管中及其周围的多样化细胞成分，以长期维持血管功能^[2]。基于上述事实，越来越多的研究人员倾向联合应用多种细胞以满足日益复杂的再生医学治疗要求。其中血管内皮细胞常与间充质干细胞联合用于再生组织的诱导和组织预血管化。一方面，在内皮细胞参与下，新生血管网的形成则意味着组织有更好的血供滋养和更优的再生存活；另一方面，尽管内皮细胞是正常大小血管最重要的功能细胞，但血管生理功能的稳定和维持离不开其固有血管间充质干细胞的存在。

近年来，经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)在肝癌治疗领域起到了重要推动作用。新型栓塞材料——载药微球，具有缓释抗肿瘤药物的能力^[1]，备受临床关注。本文将载药微球在肝癌TACE治疗中的应用研究新进展作一综述。