2016年 · 第96卷第04期

"共识"与"个性化治疗"从字面看是两个不同概念的内容，但之间却蕴藏着深刻的内在联系，如果理解或运用有误，可能会导致对患者处理的不当。什么叫"共识"？从字意来分析，"共识"本身内含异议，否则就不会有"共识"两字出现了。现在许多疾病的处理意见都达成"共识"。所谓"共识"是指对那些存在异议的"临床问题"，根据其循证医学证据级别进行"陈述"，然后决定其"推荐等级"而达成的"共识"。由于"共识"是具有高级别的循证医学证据，又是得到多数专家的推荐和认可而形成的"共识"意见，所以对临床医生具有重要指导作用，尤其对基层医生更为重要。然而在"共识"运用中仍会有不同意见，因为"共识"只符合较多的这部份人，并不涵蓋所有人，所以对"共识"不能生搬硬套，不能千人一方，万人一药。对这些不符合"共识"意见的患者怎么办？那就应该根据患者的具体情况进行"个性化治疗"。

明确治疗适应证是幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)合理治疗的前提，也是H.pylori防治的关键。关于H.pylori根除的适应证在某些问题上还有争议，但是随着大规模随机对照临床试验及其他循证医学资料的不断丰富，在许多问题上已达成新的共识，H.pylori根除的适应证不断扩展。最近发表的世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)工作组报告"根除幽门螺杆菌感染预防胃癌策略"^[1](简称IARC工作组报告)以及"京都幽门螺杆菌胃炎全球共识"^[2](简称京都共识)更是将H.pylori根除治疗对象扩展到普通人群，这在临床医生中引起困惑，本文就这个问题进行讨论，希望对广大医生有所裨益。

现代西方医学借鉴自然科学中还原论的分析方法，试图将人体和疾病还原为各种不同层次的物质实体，以此来探寻生命的真谛，揭开疾病的本质，使医学走上了不断的专业细划和专科分化的发展道路。这种以分为主的发展方式极大地促进了医学知识的爆炸式增长，也适应了整个社会分工的需要，提高了人类对疾病的诊疗水平并增进了自身的健康状态。但是，在新的历史条件下，面对疾病谱的变化、老龄化的到来、自然环境的剧变和生活方式的改变等，越来越多的医学工作者和研究者意识到，现代医学亟待转型，否则医学知识呈现碎片化，医疗实践走向机械化，远离以人为本的核心价值。

我国基本医保覆盖率已经从2003年30%上升到2014年的95%以上；2012年单个住院患者的医保偿付比例也上升至47%^[1]。普遍存在的忽视医疗成本和医疗结局的诊疗行为，造成医疗资源浪费、医患矛盾加剧等新的问题。临床诊疗指南(简称指南)为发达国家提供了比较合理、安全、规范、节约的医疗服务指导原则。2000年后，国内有临床医生将国外临床诊疗指南翻译后引入国内使用；同时，也有国内学术团体制订相关临床学科的指南^[2]。由于国内专家对临床诊疗指南制订方法和原则不熟悉，造成指南质量普遍偏低。有学者研究2006–2010年的327个临床诊疗指南，发现我国临床诊疗指南制订普遍存在方法学不规范、过程不透明、程序不合规及利益冲突不声明等硬伤^[3,4]。因此，指南对临床诊疗工作的指导作用受到一定负面的影响。2008及2013年，有报道提出制订高质量的临床诊疗指南需要有《制订<临床诊疗指南>的指南》^[5,6]。中华医学会有关专科分会经过2年的调查研究和复习国内、外有关发表的文献^{[7,8,9,10,11]}，有以下的基本认知，愿意与国内各医疗专业专家共同商榷。

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4～57.0)/10万，发病后7 d再出血率为13.9%、病死率为8.6%^[1]。

患者女，64岁，因"右肾碎石术后1 d，发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛4 h"入院。既往体健。查体：体温39.8 ℃，血压60/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率140次/min，呼吸频率40次/min，血氧饱和度85%(自然状态)，神志淡漠，双下肺呼吸音低、心脏阴性，右侧肾区叩痛阳性，余腹部未见异常。血气分析：pH值6.98，二氧化碳分压57 mmHg，氧分压50 mmHg，碳酸氢根11.8 mmol/L，乳酸7.7 mmol/L；血常规：白细胞16.60×10⁹/L，中性粒细胞94.5%，血红蛋白91 g/L，血小板25×10⁹/L。尿常规：白细胞125个/μl、余(－)。清洁中段尿培养：超广谱β内酰胺酶(＋)，大肠埃希菌>10⁵CFU/ml。胸腹部CT：双下肺不张，双侧胸腔积液，右肾结石、右肾盂输尿管扩张、右肾周渗出。入院诊断：尿路结石、复杂性尿路感染、脓毒性休克，予股静脉置入中心导管，气管插管呼吸机辅助通气，亚胺培南0.5 g，每日4次静脉滴注治疗2 d，仍发热，体温最高38.5 ℃。股静脉置管2 d后抽取股静脉导管血、外周血送检培养，导管血培养阳性报警：25 h大肠埃希菌；外周血培养阳性报警：56 h大肠埃希菌，考虑导管相关血流感染(CRBSI)，拔除股静脉导管，改为颈内静脉置管。尿培养、导管血培养及外周血培养的3株细菌均为大肠埃希菌，药敏大致相同(表1)。从药敏结果推测3株菌可能来源于同一株菌，尿路感染继发菌血症可能性大，但该患者也满足CRBSI诊断标准，为进一步确定血流感染原发于导管还是继发于尿路感染，采用肠杆菌科基因间重复序列(ERIC)PCR技术对3株大肠埃希菌进行同源性分析，结果：导管血及外周血培养为同一株大肠埃希菌，与尿培养的菌株不同(图1)。修订诊断为复杂性尿路感染、CRBSI，第3天予厄他培南1.0 g，静脉滴注每日1次治疗，3 d后患者体温高峰降至37.8 ℃，腰痛及尿路刺激症状消失。7 d后患者体温再次升高，体温最高39 ℃，伴干咳，不除外院内获得性肺炎，调整为头孢哌酮/舒巴坦3.0 g，每日2次静脉滴注治疗，米诺环素100 mg每日2次口服治疗14 d，仍高热，查血尿常规正常，降钙素原水平正常，G试验737 pg/ml，抽取颈内静脉导管血及外周血送检培养，拔除颈内静脉置管，送检导管尖端培养，颈内静脉导管血及外周血培养阴性，1周后导管尖端培养为近平滑念珠菌(半定量，＋)，药敏：氟康唑的最小抑菌浓度(MIC)<1 μg/ml，伏立康唑MIC <0.06 μg/ml，伊曲康唑MIC <0.125 μg/ml，两性霉素B的MIC <0.5 μg/ml。予以氟康唑200 mg每日2次静脉滴注治疗，2 d后体温正常，1周后评估全身脏器是否存在隐匿感染灶，心脏超声正常；眼底检查(图2)：左眼视网膜可见多发散在小圆形白色棉絮斑；颅脑MRI(图3)：左侧额叶、双侧顶叶、右侧枕叶多发异常结节灶；胸部CT(图4)：双肺随机分布小结节影；腹部CT示右肾结石。骨扫描未见异常。临床诊断为：近平滑念珠菌血症(CRBSI可能性大)、播散性念珠菌病，继续氟康唑200 mg每日2次、静脉滴注治疗6周，复查G实验正常，改为氟康唑400 mg每日1次口服治疗，至影像学病灶消失。

肺动脉高压作为一种复杂的、涉及多学科的疾病，其研究在近半世纪以来取得重要进展。1993年发布了第1版原发性肺动脉高压指南^[1]。首版指南临床证据大部分来自专家共识。随着研究的进步，大量循证医学证据不断出现，在此基础上，欧洲和北美多次更新肺动脉高压指南，指南的严谨性和制定方法学也在不断改善。2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)联合发布了最新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》^[2,3]。现就其制定过程中的方法学及主要变化阐述如下。

肾动脉狭窄是多种原因导致的一种肾血管性疾病，其中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是最常见的病因。在65岁以上的老年人中约有7%患有ARAS^[1]。在我国，动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的首要病因，约占70%^[2]。ARAS是肾血管性高血压、慢性肾功能不全的重要危险因素，多隐匿起病，为进展性疾病，10%～15%的患者最终会进展为难治性高血压或重度肾功能不全^[3,4]。ARAS会对机体造成不同程度的影响，由于肾脏供血不足，肾入球小动脉压力感受器受到刺激，会激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，进一步影响全身循环、内分泌、泌尿系统，导致左室重构、高血压、血管重构等一系列改变^[5]。因此，对有临床症状的ARAS进行适当治疗，有效缓解ARAS，延缓疾病进展是十分必要的。治疗的主要方法包括药物治疗、手术治疗及经皮介入治疗。自从1991年Kuhn等^[6]第1次使用肾动脉支架成形术代替球囊扩张术后，由于其相对于球囊扩张术明显的优势，肾动脉经皮介入治疗开始了高速发展。仅1995–1998年期间，就有约700例患者接受了肾动脉支架成形术。随着经皮介入治疗技术越来越成熟，加之创伤小、改善肾血管血运效果明显，已逐渐替代传统手术治疗，成为ARAS导致难治性高血压及肾功能不全的首选治疗方法。但是在ARAS患者中，关于经皮介入治疗与药物治疗的选择方面一直存在较大的争议。如何看待近年来多项大型中心研究结果？哪些患者适合进行介入治疗？将来应如何开展相关临床研究？本文对以上这些问题进行综述。