2015年 · 第95卷第35期

患者男，27岁，右利手，以"双下肢无力1周"由外院转入天津医科大学总医院神经外科。入院前1周，患者双下肢力量呈进行性下降，活动受限，至入院时已不能行走，无小便失禁或潴留，乘平车入病房。既往痛风病史4年，否认外伤和肿瘤病史。入院体格检查：体型肥胖，体质量约110 kg，体质指数(BMI)32.14，神清，脊柱无侧弯畸形，双足背部可触及多个皮下结节，局部皮肤略红，触之质硬，无明显压痛，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅲ^–级，脐以下水平浅感觉减退，双侧巴氏征(＋)。双足CT示：双足第1～5跖骨近端部位皮下软组织内数个类圆形结节影，考虑痛风结节；胸椎CT示：T9～10椎间盘水平椎管内外占位，并沿两侧椎间孔向外延伸，以左侧为著(图1A)；胸椎MRI示：T9～10椎间盘水平椎管内髓外椭圆形等T1等T2信号占位病变，呈不均匀强化，与周围组织边界不清，相应节段脊髓受压变形，占位性质待定(图1B，图1C)；SPECT示：T9/10水平可见示踪剂异常浓集区，全身骨骼其余部位未见明显示踪剂异常浓集区或缺损区(图1D)。实验室检查：血尿酸754 μmol/L (正常值140～414 μmol/L)，白细胞计数10.4×10⁹/L [正常值(4.0～10.0)×10⁹/L]，红细胞计数、血红细胞沉降率、血尿素氮、血肌酐、HLA–B27、类风湿因子、尿蛋白、结核菌素试验及肿瘤标志物均为未见异常。治疗：于全麻下行经后路胸椎管探查并减压手术。手术切除T9全部椎板及T10上1/3椎板，于显微镜下探查可见：该占位位于硬膜外，沿双侧T9和(或)10椎间孔向外延伸累及椎管内外，体积约3 cm×2 cm×2 cm，呈白色，颗粒状，边缘光滑(图2A，图2B)，分块切除后，可见局部硬膜囊膨起良好，对胸髓压迫解除。术后病理学诊断：颗粒状沉积物团块，其间及周围可见大量异物巨细胞，符合痛风石(图2C，图2D)。术后予以康复指导，定制护具，2周后双下肢肌力恢复至Ⅳ级，复查血尿酸740 μmol/L，4周后下床活动，好转出院，并建议予代谢病专科继续治疗。随访24个月，双下肢功能恢复良好，未见复发。

患者女，66岁，因"间断腹痛伴乏力半年"入院。该患者半年前无明显诱因间断出现腹痛，进食后略缓解，伴乏力，伴活动后呼吸困难，入院后查体，上腹部触诊不适，全身皮肤及黏膜未见色斑。化验：中度贫血；低蛋白血症；便潜血试验阳性。胃镜检查：全胃黏膜可见散在的黑斑，活检2块；十二指肠球后黏膜可见黑斑，活检1块。结肠镜检查：结肠距肛门1～7 cm可见多个痣状黑色结节，大小0.4～0.5 cm，活检1块。腹部超声：剑突下、右侧腹部及左上腹肌层与腹膜间可见散在分布的多发均质类无回声结节(图1A，图1B)、较大的为2.2 cm×1.5 cm，形态规则，边界清晰，其后方回声增强，内部可见丰富、紊乱的血流信号(图1C)。超声提示：腹壁多发占位(位置表浅，必要时活检)。行超声引导下右侧腹壁肿物穿刺活检，送检。结果回报：胃及十二指肠球后黏膜活检病理为恶性黑色素瘤；结肠黑斑活检病理为恶性黑色素瘤；腹壁结节活检病理为恶性黑色素瘤。由于本例患者其他部位并未发现病灶，因此诊断为"胃及肠道原发恶性黑色素瘤"。

患者男，24岁，发现枕部肿块1年，头晕5 d就诊。患者1年来肿块无增大，无疼痛。5 d前突发头晕，伴视物模糊来诊。体格检查示枕部肿块大小5 cm×3 cm，质韧，无活动，无压痛，头皮无红肿。实验室检查血常规及肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125等无异常。颅脑CT示枕骨鳞部见一骨质破坏区，边缘较规则，无硬化，大小3.6 cm×4.5 cm；局部软组织肿块形成，肿块呈等低密度，低密度区CT值约19 HU，等密度区CT值约40 HU(图1A)。颅脑MR检查示肿瘤在T₁WI为等低信号(图1B)，T₂WI为高等低混杂信号(图1C)，增强扫描肿瘤不均匀强化，内见无强化区，边缘较明显强化(图1D)；肿瘤大小4.5 cm×3.2 cm×5.5 cm；肿瘤浸润脑组织及上矢状窦(图1D)，双侧顶枕叶脑白质水肿(图1C)。手术所见：取后枕正中马蹄形切口入路，见颅骨因肿瘤侵犯而缺损，见硬脑膜被肿瘤破坏，沿肿瘤边缘剪开硬脑膜。见肿瘤大小5 cm×4 cm×3 cm，质地坚韧，靠头皮侧血供一般，色淡黄，基底附着于大脑镰，靠脑面肿瘤血供丰富，色灰红，侵犯上矢状窦及窦汇。肿瘤广泛侵入脑组织，边界不清，棉片辅助下，双极电凝分离肿瘤边缘与脑组织，肿瘤分块次全切除，侵入上矢状窦及窦汇的肿瘤少量残留，予电凝烧灼。止血后人工脑膜修补缝合硬膜，缺损骨瓣以钛板修补，沿肿瘤边缘仔细分离切除侵犯皮肤的肿瘤。术后病理示纤维背景下上皮样肿瘤细胞呈束状或巢状排列，肿瘤内约50%坏死区；免疫组化显示肿瘤细胞HMB45, P63, EMA, S–100, SMA, GFAP, CK(AE1/AE3), CD99, CD34, CD10, CD1a, CD31, CD34, F8, Myogenic, MyoD1阴性，Vitmin阳性；Ki–67局部可达10%～15%，总体5%～10%。诊断为硬化性上皮样纤维肉瘤。术后患者拒绝放疗，仅行一个疗程化疗。10个月后颅脑MRI显示肿瘤复发，15个月后胸部CT显示两肺多发结节，提示肺内转移，24个月后死亡。

患者男，52岁，2014年12月25日因"左侧肢体活动不利伴语言不利9 d"就诊于天津市中医药研究院附属医院脑病科。入院时见神清，精神差，多寐，躁动，左侧肢体活动不利，右上肢及左下肢自觉麻木，语言不利，食饮偶呛咳，偶咯痰，纳差，寐差，大便2 d一行，小便调。既往脑梗死病史1个月，糖尿病病史3年。神经系统检查：左掌颌反射(＋)、右巴氏征(＋)，专科检查：左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅰ级。辅助检查：头CT(2014年12月25日)示：(1)脑桥、双侧基底节区–丘脑、左侧额叶及双侧半卵圆中心多发脑梗死及软化灶；(2)脑白质稀疏；(3)脑萎缩。诊断为"脑梗死急性期"。入院后予改善细胞代谢及循环等中西医结合治疗，因患者右侧肢体时有躁动，多次就诊安定医院及于我院心身科请会诊，予阿普唑仑、佐匹克隆、盐酸苯海索、氟哌啶醇、奥氮平以镇静、助眠、抗胆碱能、抗精神病治疗，但肢体躁动不能缓解，动作剧烈，甚至损毁财物，肢体淤青，遂于2015年1月1日请会诊，患者睡眠中，唤醒后意识浑浊，同时伴有定向紊乱，躁动不安，约5 min后清醒。接触尚可，自主欠完整，言语不利，右侧肢体无目的性活动，不能控制。询问家属，患者曾因家庭矛盾郁闷不舒，之后发生脑梗死。尚不能排除谵妄的可能。处方如下：口服，阿普唑仑片0.4 mg早午各服一次，0.8 mg睡前，盐酸舍曲林胶囊25 mg随早餐，4 d后增至50 mg随早餐，盐酸曲唑酮50 mg睡前服用，以达镇静、抗抑郁治疗目的。1月8日患者总体症状尚平稳，情绪略有改善，睡眠可，傍晚出现一过性幻视、语言紊乱、躁动，尚需除外幻视、妄语为谵妄。处方如下：阿普唑仑片0.2 mg早午各服一次，0.6 mg睡前，盐酸舍曲林胶囊75 mg随早餐，盐酸曲唑酮75 mg睡前，佐匹克隆7.5 mg睡前，口服；躁动时加地西泮2 ml缓推，以达镇静、抗抑郁、助眠作用。

血管曾经被认为是一个"钢性"管道，动脉粥样硬化患者血管管腔随着斑块体积增大而出现扩张现象引起了学者对疾病过程中"血管壁改变"的研究，随后提出了"血管重塑"这一概念。直至Gibbons等^[1]提出了较为完整的血管重塑概念，即血管壁在局部生长因子、血管活性物质及血流机械刺激的共同作用下，管壁结构、功能发生改变的主动过程。

阴性症状在精神分裂症的病程演变中扮演着重要的角色，在疾病的发展过程中容易伴随兴趣和能力缓慢地丧失，最终导致严重的功能残疾。因此，早期治疗阴性症状是重要的。由于阴性症状的生物学机制复杂，用单一的生物学假说或遗传因素解释困难，缺乏有效的靶向性治疗，目前对阴性症状尚无满意的有效治疗方法。最新的研究提示精神分裂症阴性症状可能与谷氨酸能系统、小胶质细胞异常激活有关^[1,2,3]。本文就该部分相关的生物学机制与药物治疗的研究新进展做一综述。

洛匹那韦(lopinavir, LPV)和利托那韦(ritonavir，RTV)均属于人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂，其复合制剂即洛匹那韦联合低剂量利托那韦片剂(LPV/r)是国际上广泛应用于临床HIV-1感染治疗的蛋白酶抑制剂类药物。目前在我国作为二线抗逆转录病毒药物选择之一。它通过干扰HIV蛋白酶，使病毒核心的结构蛋白和功能蛋白不能正确的表达，导致不成熟的、无传染性的病毒颗粒形成，从而达到抑制HIV复制的效果。LPV与低剂量RTV合用可以显著增强其药代动力学特征，增强其抗HIV-1的活性^[1]。本文主要从剂量与疗效、耐药情况及不良反应等方面对其临床应用进行综述。