2015年 · 第95卷第34期

时光荏苒，岁月如梭，时光的流逝抹不去奋斗者的足迹。2015年，《中华医学杂志》迎来了创刊100周年的美好时刻，这也是中国医学工作者共同的节日。创刊百年来，时至今日，《中华医学杂志》以其科学性强、权威度高、影响力大、覆盖面广的特色，得到了广大医务工作者和读者的肯定，对我国医学学术工作的发展和交流起到了重要的推动作用。烧伤学科虽然起步较晚，但其历经50余年的建设发展，如今已成为中国为数不多的位于国际先进行列的医学学科，为《中华医学杂志》增添了新的亮点与特色。

随着D-二聚体在临床的广泛应用，D-二聚体检测的规范化和结果的可靠性引起临床医生的高度关注。2001年中华医学会呼吸病学分会发表《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》^[1]，2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组和中国医师协会心血管内科医师分会联合发表《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》^[2]，2013年"D-二聚体检测"急诊临床应用专家共识组发表了《"D-二聚体检测"急诊临床应用专家共识》^[3]，临床医生强烈要求实验室能提供满足临床需要的准确、可比的检测数据。由于缺乏检测指南和标准，国内学术组织发表的专家共识对于实验室检测的要求规定不够明确，临床实验室质量改进遇到较多困难。为此，2013至2015年期间卫生部临床检验中心(NCCL)在参考国外标准、查阅文献、开展问卷调查和实物检测调查的基础上，通过国家卫计委法制司的行业标准立项研究，提出了临床实验室D-二聚体检测的基本要求。现就D-二聚体检测的现状和实验室检测规范化的基本要求进行简述和讨论。

血友病作为一种先天遗传性疾病，因其伴性遗传、外伤后出血和实验室特殊改变而被人们认识。血友病诊治水平的发展很好地体现了医学、科技、社会发展的历程；它经历了面对死亡的昨天、提高生活质量的今天和期待摆脱疾病束缚的明天。

我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014年底我国在透血液透析患者近34万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病(CKD)患者1.2亿，其中3期以上CKD患者1 900余万^[1]，糖尿病患者1.1亿^[2]，高血压患者2.5亿^[3]。因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。自2010年颁布《血液净化标准操作规程(2010版)》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高，特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准操作规程(2010版)》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。

患者女，28岁，因"心慌、多汗、消瘦1年，皮肤黄染7 d"于2010年11月26日入住四川大学华西医院内分泌代谢科。入院前1.5年患者感心慌、多汗、易怒，体质量进行性下降15 kg，1年前到深圳某区级医院就诊，查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃)14.3 pmol/L，游离甲状腺素(FT₄)63.48 pmol/L，促甲状腺素(TSH)0.01 mU/L；促甲状腺素受体抗体(TRAb)>40 U/L；血常规、肝功能正常；甲状腺彩超示甲状腺肿大，血流丰富。诊断"甲亢"，服药(具体不详) 20 d后自觉上述症状好转，后因受凉后发热(体温不详)自行停药，口服"头孢类"抗生素后体温降至正常。入院前3个月，患者在当地市级医院复查甲状腺功能后再次口服"甲巯咪唑"(具体剂量不详)，1个月后，出现发热(体温最高42 ℃)伴吞咽困难，住院查血常规示：白细胞、血小板及红细胞均明显降低，血胆红素升高。骨髓穿刺涂片示中性杆状核及分叶核细胞比例减低，浆细胞比例明显升高，骨髓活检未见异常。心脏彩超示全心扩大，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能降低。免疫检查、免疫固定电泳及血清蛋白电泳未见异常。腹部CT示脾大，肝脾实质内少许点状钙化灶，肠系膜多发高密度结节，考虑淋巴结钙化。停甲巯咪唑，予保肝、抗感染、升白细胞及输入血浆等治疗10 d，体温恢复正常，但出现呕吐、腹泻及鼻出血，查血常规示白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均降低。入院前7 d，患者皮肤巩膜黄染，查"血胆红素及转氨酶均升高，凝血时间延长"，转入我院。体格检查：体温：36.8 ℃，脉搏：104次/min，呼吸：27次/min，血压：113/64 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。消瘦，端坐呼吸；皮肤巩膜重度黄染，多汗；双眼球稍突出；颈静脉怒张；甲状腺Ⅲ度肿大，质软，可闻及血管杂音；双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓点；心界向左扩大，心率104次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺及腹部查体无阳性发现；双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：总胆红素(TB) 511.9 μmol/L，直接胆红素345.4 μmol/L，间接胆红素166.5 μmol/L，丙氨酸转氨酶34 U/L，天冬氨酸转氨酶52 U/L。血清白蛋白34.4 g/L。甲、乙、丙、戊肝及自身免疫肝炎标志物均阴性。血红蛋白73 g/L，血小板26×10⁹/L，白细胞1.61×10⁹/L，中性粒细胞1.08×10⁹/L。凝血酶原时间13.1 s，凝血酶时间25.8 s，纤维蛋白原(Fib) 1.94 g/L。甲状腺功能检查：TSH<0.005 mU/L(正常参考值范围：0.27～4.2 mU/L)，FT₃>50 pmol/L(正常参考值范围：3.6～7.5 pmol/L)，FT₄>100 pmol/L(正常参考值范围：12～22 pmol/L)。腹部彩超示：胆囊壁增厚，脾脏增大，腹腔少量积液。入院诊断：(1)甲状腺机能亢进症、Graves病、甲亢性心脏病、心脏增大、窦性心律、心功能Ⅲ～Ⅳ级；(2)肝功能异常：药物性？(3)全血细胞减少：原因待查。

患者男，69岁，因发现左大腿根部肿块2个月余到我院就诊，门诊检查：左大腿根部可扪及一肿块，约3 cm×2 cm×2 cm大小，质韧，无皮肤红肿、破损，无压痛，可推动，境界清。B超提示左大腿根部处有一大小37 mm×20 mm低回声团块，境界清(图1)，于2014年10月20日以左大腿根部肿块收入我院。入院检查：体温37.0 ℃脉搏74次/min，呼吸16次/min，血压130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。否认肝炎，肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。实验室检查：肝、肾功能正常。于10月22日上午全麻下行左大腿根部肿块切除术。术中见肿块质硬，界限清，大小约5 cm×4 cm×3 cm，包膜完整。术中快速病理：黏液性恶性肿瘤，类型等待常规病理。术后肿块大体检查：肿块呈球形，4.5 cm×4.0 cm×2.5 cm大小，有不完整包膜，表面附有脂肪组织，切面质脆，中央有一直径0.8 cm囊腔形成，囊内及肿块表面见大量黏液(图2)。镜下所见：肿瘤细胞呈多边形、小圆形和短梭形混杂，弥漫分布，小血管增生，间质为大片黏液湖，肿瘤边缘见少量残存的淋巴组织，仔细查找可见窦结构(图3)。免疫酶标结果：肿瘤细胞波形蛋白(Vimentin)、S-100、黑色素瘤(Melanoma)阳性表达，肌动蛋白(Actin)、结蛋白(Desmin)、CD56、上皮膜抗原(EMA)、细胞角蛋白(广谱)[Cytokeratin(Pan)]，白细胞共同抗原(LCA)、尤文肉瘤标记(CD99)、嗜铬素A(CgA)、突触素(SY)均为阴性表达(图4)。病理诊断：左腹股沟淋巴结转移性黏液型恶性黑色素瘤，建议临床在同侧下肢找原发灶。临床仔细查找后在左侧小腿外侧皮肤上见多个色斑，其中一个较大的不规则色斑大小为2 cm×2 cm(图5)，追问病史，色斑20余年，3年前明显增大伴反复糜烂、结痂，后自行愈合。于11月28日在局麻下行左小腿外侧色斑处病变皮肤切除术，镜下可见真皮内大量噬黑色素细胞及胶原纤维，未见明确的恶性肿瘤细胞(图6)，提示其可能为局部褪变的恶性黑色素瘤。结合二次病理检查，本例最终诊断为罕见的伴有原发灶消退的左腹股沟淋巴结转移性黏液型恶性黑色素瘤。

患者女，28岁，2014年1月无明显诱因出现发热，体温最高达39 ℃，偶有咳嗽，有痰不易咳出，伴明显眼干、口干，无寒战、消瘦、盗汗，无尿频、尿急，无腹痛、腹泻等不适，就诊于外院，查血常规示白细胞12.36×10⁹/L，血红蛋白114 g/L，血小板254×10⁹/L，先后予以阿奇霉素、加替卡星及头孢类抗生素抗感染治疗40余天，体温逐渐降至正常。2014年2月28日再次出现发热，体温最高达40.3 ℃，偶有咳嗽、咳痰，无寒战、盗汗，全身关节疼痛，以膝关节为著，伴右侧颈部淋巴结肿痛，无皮疹、脱发等不适，完善检查示白细胞2.6×10⁹/L，血红蛋白83 g/L，血小板52×10⁹/L，生化示丙氨酸转氨酶(ALT)122 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)55 U/L，谷氨酰转移酶(GGT)139 U/L，甘油三酯2.23 mmol/L，纤维蛋白原0.62 g/L，免疫球蛋白G 18.70 g/L，红细胞沉降率30 mm/1 h，类风湿因子22.6 kU/L，免疫相关检查示间接免疫荧光法抗核抗体阳性(＋)1∶320(斑点)、免疫斑点法抗SSA抗体(＋)，余抗体阴性。腹部B超示脾大。完善骨髓细胞学示感染骨髓象。右侧颈部淋巴结活检示淋巴结反应性增生伴T区不典型增生。期间予青霉素＋哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠＋替考拉宁抗感染，效果欠佳，患者仍间断发热，三系进行性下降。进一步查血清铁蛋白4 033 μg/L，自然杀伤细胞活性明显下降，为9%，可溶性白细胞介素2受体41 394 ng/L，唇腺活检：部分腺泡萎缩，间质散在及灶状淋巴细胞浸润(灶状淋巴细胞>50个)，小导管增生伴扩张(图1)。根据相关诊断标准^[1]明确诊断为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)及干燥综合征(SS)。通过高通量(二代测序)测序方法对该患者进行HLH相关基因突变筛查，结果发现该患者UNCl3D基因第32个外显子的编码序列碱基缺失导致框架移码突变(c.3229_3235del)，同时造成编码的相应氨基酸缺失(p.1077_1079del)，并应用聚合酶链反应结合直接测序方法进行验证(图2)。患者确诊HLH及SS后，分别于2014年3月20日及3月27日予静点依托泊苷100 mg，并联合甲泼尼龙控制炎症因子风暴，同时予甲氨蝶呤7.5 mg每周1次、叶酸5 mg 3次/d治疗SS，辅以对症支持治疗。病情逐渐得到控制。出院后继续服用小剂量甲泼尼龙及甲氨蝶呤维持治疗，随访至2014年10月，患者病情仍然平稳。

慢性高原病(CMS)是指在长期生活在海拔2 500 m以上的高原世居或移居者对高原低氧环境逐渐失习服而表现出的以红细胞过度增多为主要症状的临床综合征。2004年第六届国际高原医学大会制定的青海标准为：在没有慢性肺疾病和其他导致红细胞增多的情况下，男性血红蛋白浓度≥ 210 g/L，女性血红蛋白浓度≥190 g/L，并且伴有3种或更多以下症状：气短、心悸、睡眠紊乱、发绀、头疼、耳鸣及感觉异常等^[1]。大量的CMS病例显示：动脉低氧血症会随着时间的进展逐渐加重，最终导致微循环障碍、肺动脉高压、睡眠呼吸紊乱和肺源性心脏病等各种严重疾病^[2,3,4]。

成纤维细胞生长因子23 (FGF-23)是激素类成纤维细胞生长因子家族的一员，是含251个氨基酸的糖蛋白，相对分子质量约为32 000。FGF-23基因定位于12号染色体，最初是通过基因定位克隆技术在常染色体显性遗传的低磷酸盐血症佝偻病患者中发现^[1]。FGF-23的主要生理作用是调节矿物质代谢。近年来，动物及临床研究^[2,3]发现FGF-23与心血管疾病的发生发展密切相关。因此，FGF-23与心血管疾病的相关性成为关注的热点，本文现就FGF-23与心血管疾病的研究进展做一综述。