2015年 · 第95卷第30期

近十年来，经过诸多有识之士极力推动，在国内医学界同道的共同努力下，我国对肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)的诊治发生了很大的变化，广大患者也深受其益；国内相关领域的学者同时开展了一系列研究工作，在很大程度上推进了PTE-DVT的防治与研究^[1,2]。越来越多研究者已经将DVT和PTE作为一个整体––静脉血栓栓塞症(VTE)来看待。VTE作为一种最可能被预防的临床疾患，建立和完善医院内的综合防治管理体系至关重要。

肺血栓栓塞症(PTE)确诊技术要求较高，确诊手段并非适用于所有患者；如果医院不具备多种PTE确诊技术，则会影响患者的诊治。对北京地区10家二级医院和8家三级医院进行的PTE规范化诊治调查发现，86%的PTE患者通过CT肺动脉造影(CTPA)确诊，CTPA已成为PTE的主要确诊技术；同时发现大多数二级医院不具备肺通气/灌注显像及磁共振检查技术^[1]。临床上有24.4%的患者至少存在一项CTPA检查的禁忌证^[2]，部分二级医院对这些患者不能明确PTE的诊断。另外，对于因病情危重不能进行确诊检查者如何判断是否为PTE并得到及时治疗也是我们面临的重要问题。基于此，我们对基层医院无法进行确诊检查的PTE处理策略进行了初步设定，并分以下几个层面进行阐述。

人体的"肠道微生态系统"由肠道及巨大的微生物群落所组成，是一个极其庞大而复杂的微生态系统，包含有15 000～36 000个菌种，这些细菌共同构成胃肠道微生态的动态平衡，参与人体物质能量代谢、调控人体基因的表达、调节免疫及营养等功能。肠道微生态失调与许多疾病密切相关，如肥胖、2型糖尿病、炎症性肠病和心血管疾病等。既往的研究已经观察到慢性肾脏疾病(CKD)患者存在肠道微生态的改变，而肠道微生态失调同时又可能进一步加速肾脏病的进展和诱发CKD相关并发症^[1]。本文就肠道微生态与肾脏疾病之间的关系作如下阐述。

患者男，63岁，因右侧睾丸肿大、胀痛不适3个月余，于2013年7月入院。体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大；右侧阴囊明显增大，内可触及大小约6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm实性肿物，质硬，表面尚光滑，无压痛，睾丸触诊不清，透光试验阴性(-)，右侧精索明显增粗，内可触及大小约4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm实性肿物，质硬；左侧睾丸、精索无明显异常。实验室检查；人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、糖类抗原、恶性肿瘤特异生长因子、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等均正常。胸部X线未见异常。阴囊B超检查示：右侧睾丸内可见一5.0 cm×4.0 cm实质性肿块，呈类圆形，边界尚清，内部回声强弱不等，可见数处彩色血流；右侧精索增粗，其内可见一个大小约为3.2 cm×2.4 cm低回声团块，边界尚清。CT检查示：右侧睾丸内可见一团块状病灶，大小约4.8 cm×4.0 cm，信号不均，病灶与周围组织分界尚清，增强扫描提示右侧睾丸内占位灶呈明显不均匀强化，内见不强化区域；右侧精索内可见一大小约3.2 cm×2.5 cm团块状病灶，增强扫描提示病灶呈明显不均匀强化(图1)；腹盆腔未见明显肿大淋巴结。诊断右侧睾丸及精索肿瘤。硬膜外麻醉下行经右腹股沟探查+根治性睾丸及精索切除术，手术顺利。病理报告：睾丸大小约6.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，切开见一肿块，最大直径5.0 cm，切面灰白，质硬，界尚清，部分区域呈灰褐色，精索距睾丸5.0 cm处可见一结节，切面质地同睾丸；光镜下睾丸基本结构被破环，组织中大量弥漫浸润生长的淋巴样细胞，见淋巴上皮病变，核分裂象可见(图2)；免疫组织化学染色检查示：白细胞共同抗原(LCA)阳性(++)，Bcl-2(++)，CD20(++)(图3)，CD3(背景细胞+)，瘤细胞高增殖活性(Ki-67)(>95%+)(图4), B细胞特异性激活蛋白(PAX-5)(+/-)，CD5、结蛋白(desmin)、人胎盘碱性磷酸酶(PLAP)、髓过氧化物酶(MPO)、CD34、CD10(-)。病理诊断：(右睾丸、精索)恶性肿瘤，考虑为弥漫性、大细胞性恶性淋巴瘤，B细胞来源。骨髓活检(-)。术后局部放疗加CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱及泼尼松)化疗6个疗程，随访18个月未见肿瘤复发及转移。

患者男，46岁，入院前外院体检，血常规示：白细胞1.8×10⁹/L、血红蛋白117 g/L、血小板77×10⁹/L，伴轻度乏力感，无发热、咳嗽，无瘀点、瘀斑，未予重视。外院骨髓检查示增生明显活跃，原始粒细胞32%，遂收住院。入院后骨髓涂片检查提示：急性髓系白血病(M6型)。予地西他滨35 mg/d ×7 d方案诱导治疗。化疗后第1天，患者出现发热，体温38.2 ℃，胸部CT可见肺部多发结节，静脉导管及血培养结果阴性，予哌拉西林/他唑巴坦联合万古霉素抗感染治疗3 d后体温逐渐下降。化疗后第4天，血常规提示粒细胞缺乏，白细胞0.45×10⁹/L。化疗后第12天体温再次升高，最高至39.2 ℃，连续3 d血培养均提示阿萨希毛孢子菌阳性。予伏立康唑4 mg/kg(首日6 mg/kg，每12小时给药1次)经验性用药，患者体温未降。调整用药，予脂质体两性霉素B 3 mg·kg^-1·d^-1。化疗后第15天，血肌酐由60.4 μmol/L升至199.8 μmol/L，脂质体两性霉素B减量至2 mg·kg^-1·d^-1，联合卡泊芬净50 mg/d(首日70 mg)，同时予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)300 g/d刺激骨髓造血。化疗后第17天，体温得以控制，第19天粒系造血恢复，体温降至正常。同时复查骨髓象示完全缓解，肾功能逐渐好转，继续脂质体两性霉素B联合卡泊芬净抗真菌治疗持续3周，复查胸部CT示肺部病灶完全消散，改用伏立康唑(200 mg，每12小时给药1次)口服。患者继续巩固性化疗，3个月后行造血干细胞移植术。多次复查，阿萨希毛孢子菌均阴性。

医学上将海拔3 000 m以上地区称为高原，我国高原地区幅员辽阔，主要包括青藏高原、云贵高原、黄土高原及内蒙古高原，并以低氧、低压、高海拔为主要环境特点。无论是世居还是急进高原人群，其机体各系统功能、代谢水平、血液成分等都可能因低压性缺氧造成可逆或不可逆的损伤^[1]。

随着西部经济开发和旅游的发展，越来越多的人在高原居住。如何改善高原居民的健康水平，是一个重要的课题。高原环境是一种特殊的生存环境，居住于高原，不仅有可能罹患急、慢性高原病，其他疾病也受到环境的影响，具有与平原不同的特点。呼吸系统是开放的系统，受高原环境的影响较大，现就有关研究综述如下。

超声具有安全、便携、可重复、实时动态观察等优点，近年来，其在麻醉科的临床应用逐渐扩展，包括引导动静脉穿刺、神经阻滞、气道管理等。气道管理是麻醉、急诊医学和重症监护室工作中重要组成部分，气道管理不当，会导致患者病情加重，死亡率增加。近年来，超声在麻醉科气道管理中展示出很大潜力，具有很高的临床应用价值，并且还有较大的发展空间。现将超声在气道管理中的应用及最新进展进行综述。