2015年 · 第95卷第31期

医学是一门随着人类社会进步和科技发展而不断进化的科学和艺术，在人类历史演进中不断被赋予新的内涵。从农耕时代、工业化时代到当今信息化时代，医学在每个历史阶段都有其显著的时代特征。进入21世纪，以信息科技为核心的现代科技与医学的深度融合，推动着传统医学理念和医疗范式的深刻变革，开启了一个以精准为特征的新医学时代^[1,2,3,4]。

2015年美国国情咨文中提出了精准医学(precision medicine)的计划，该计划一经提出便引起了全球生物医学领域的广泛关注^[1]。一直以来，由于个体的复杂性和疗效的不确定性，临床医生对疾病的诊疗策略仍停留于客观检查评估与经验分析相结合的阶段。但是随着基因组测序技术的快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用，精准医学自然而然站在了肿瘤治疗的风口浪尖。我国是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC，简称肝癌)大国，肝癌发病率占全球第5，死因位列第3，其中以35～65岁中年人为主，男性多见^[2,3]。目前针对肝癌的治疗方案较多，包括肝移植、肝切除、射频消融、经动脉化疗栓塞，分子靶向，放疗以及全身化疗等技术。手术切除仍然是肝癌治疗的首选，但是术后5年转移复发率高达61.5%^[4]，因此转移复发的防治是延长肝癌病人术后生存的关键环节。肝脏外科治疗已经进入现代外科的时代，精准医学理念的提出为肝癌的诊断和治疗提供了崭新的思路。

"精准医学"(precision medicine)是当前医学界的热门词汇。2015新年伊始，美国总统奥巴马就在国情咨文演讲中宣布启动"精准医学"计划，10 d后又进一步阐释了该计划的具体内容^[1]。而在同一时间，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)主任弗朗西斯·柯林斯(Francis Collins)在《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine,NEJM)撰文对奥巴马的精准医学计划进行了详细的阐述^[2]。奥巴马式"精准医学"的愿景是"把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化，把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单，总之，每次都在恰当的时间给恰当的人使用恰当的疗法"^[3]。纵观奥巴马、柯林斯所谓的"精准医学"，是基于"精准"的基因测序，"精准"地判定肿瘤的发病机制，"精准"地开发或匹配对应的靶向治疗药物，最终实现"精准"用药。简言之，美国版的"精准医学"主要就是基于基因层面的肿瘤分子分型和靶向治疗。

胰头癌的外科治疗已有近百年历史，在基本术式及消化道重建方式等方面已非常成熟，近20余年来在循证医学理论指导下，关于胰头癌手术指征、切除范围、并发症定义标准等方面的争议也逐步达成共识，外科技术日臻极致，联合脏器切除、联合血管切除、扩大淋巴清扫等技术的不断开展和应用，大大提高了手术切除率，而围手术期病死率及并发症发生率并无显著增加，体现出手术技术及围手术期处理的进步。然而，与前述进步形成较大反差的是患者的总体预后并无显著改善，术后仍多于短期内死于复发或转移，得以手术切除的患者中位生存期仅为21个月。胰腺癌在所有消化道肿瘤中预后最差，诊治极具挑战性。在上述背景下，近10年来强调"个体化"的治疗原则，治疗模式也逐步由"surgery first"过渡为"多学科协作(MDT)"，近年来上升为精准理念，其核心仍是在正确的时机，选择正确的患者，施予正确的治疗^[1]。"精准"的目的是使患者最大获益，既要避免治疗不足，更要避免治疗过度。

精准医学是21世纪医学发展的潮流，精准手术是精准医学的重要组成部分^[1,2]。实现颌面部功能重建和精确恢复患者容貌是颌面修复医生的努力目标，需要应用最精准的医疗技术。近20年来，颌面缺损修复逐步走进了数字化时代，由粗放的经验修复走向数字化的精确修复，显著提高了治疗水平^[3,4]。本文就口腔颌面缺损中数字化精确修复中的三个关键问题进行评述和展望。

现代西方医学一般认为始于文艺复兴，经过几百年的发展已日臻成熟，从最初培根式的"经验主义"已逐步演进为以现代科学为基础的转化医学、系统医学，以及涵盖了人文关怀的社会医学模式。这些发展给人类社会带来了革命性的变化，从延长寿命到完善公共卫生体系，疾病防控等均有巨大进步。即使是恶性肿瘤，如黑色素瘤、白血病、乳腺癌、肺癌、肝癌等，这些肿瘤的早期诊断率和患者的生存期也有了令人鼓舞的提高^[1]。然而随着西方医学的进步，其不足之处也逐步显露，正是针对这些不足的研究进一步促进了现代医学的发展。个体化治疗理念虽早已提出，但在实际应用中，尤其是西医中作用不大。以前我们过多地强调指南、共识，注重循证医学，却忽视了个体差异。而测序技术的改进、分子生物学、免疫学等学科的日新月异使得在我们这个时代，医学有望进一步发展和突破^[2]。

神经病学本身是融合多个学科来研究神经系统和骨骼肌疾病，是当今最活跃的临床医学学科，因此它的发展，必将和最新的理念以及技术结合在一起。神经病学数次里程碑式的进展都和其他学科的研究成果交叉融合相关，如20世纪70年代出现的计算机断层扫描(CT)、X线透射并集合计算机技术应用于中枢神经系统检查，使神经病学家第一次得以精确地观察到活体脑内不同部位的正常和异常形态结构。结合物理学、数学和计算机技术的磁共振成像(MRI)技术于20世纪80年代末广泛应用，其能更加精细地观察到CT技术观察不到的脊髓结构与其病变，也能比CT技术更早期地发现脑脊髓病灶，尤其是缺血早期的病灶，极大提高了神经系统疾病的诊疗水平。如今随着神经显微病理、分子影像、神经生物、神经免疫、基因及蛋白质组学领域取得的进展，让我们从多种层面认识神经系统疾病的病因和发病机制；神经放射及介入技术的发展为许多疾病提供了新的诊治手段，基因和蛋白分子水平的研究促进了神经药理的发展，药物研发取得了很大的进步，这些都为个体化药物治疗提供了基础；干细胞技术为神经系统疾病的治疗提供了新的希望，而对神经网络及功能重建的研究，以及与新材料结合的智能康复器械的开发，使卒中病人有望得到更精确的神经康复。基于神经科学及相关学科的巨大发展，神经系统疾病的诊疗应向整合式和精准化发展^[1,2]。

21世纪的今天，临床肿瘤学已经取得了显著的成就，带瘤长期生存在许多肿瘤中已不再是梦想。过去半个多世纪见证了肿瘤患者生存期的延长、肿瘤治疗手段的多样化及肿瘤治疗的个体化进程。对于患者生活质量的重视也在不断促进治疗手段的优化及新药研发。随着生物医学技术的进一步发展、肿瘤治疗理念的不断更新和抗肿瘤药物的日新月异，肿瘤患者必将迎来新的曙光，肿瘤治疗迎来了新的时代––精准治疗。

骨科精准医疗以经验医学和循证医学为基础，相对于个体化医疗，更加重视疾病深度特征以及手术和药物的高度精准性，其操作性和实施性更强，具有前瞻性、精准性、预防性、个体性、微创性、综合性和便利性的特点。骨科精准医疗流程大致包括：基因测序寻找治疗靶点、大数据生物技术分析分类、精准外科和药物治疗干预和精准康复疗效跟踪调整，并最终推动精准医疗对骨科疾病进行创新性诊治，以提高诊治效益、降低患者疼痛、减轻经济耗费、优化资源配置。

手的结构精细复杂，肌腱、血管、神经穿插往来，一旦出现伤害，组织损伤严重，疼痛剧烈^[1]。患者从受伤后急诊就诊到手术这段时间需要忍受患肢(指)带来的痛苦。本研究拟观察不同剂量地佐辛用于急诊手外伤的镇痛效果与不良反应，为急诊手外伤患者镇痛提供依据。

病例1，男，3岁11个月。诉右足部内翻畸形，行走乏力，逐渐加重16个月于2014年6月25日入院。患儿于2012年8月患重症手足口病脑炎伴高热反复抽搐在南京医科大学附属南京儿童医院重症监护病房住院。出院后6个月左右出现足部马蹄内翻畸形，逐渐加重。出生时无马蹄内翻足表现，排除先天性马蹄内翻足。查体：右侧足呈马蹄内翻状，前足内收，右小腿腓肠肌较左侧萎缩，肌肉弹性较差。入院后肌电图检查，显示神经源性损害肌电图改变，主要累及右侧L4–S1，轻度波及L2–L3支配部分被检肌。术前全脊髓MRI：未见明显异常信号。完善术前准备后行右足跟腱延长及胫前肌外置术。回顾2012年8月份手足口病急性期住院病历资料，患儿大便标本及咽拭子标本病原学检查EV–71型均为阳性。临床表现为皮疹及高热惊厥伴神志不清。查体：脑膜刺激征阳性。脑脊液细菌涂片及培养均为阴性，细胞数为75×10⁶/L，以单核细胞为主；蛋白质增高，糖及氯化物正常。患儿出现神经系统症状1周行头颅及全脊髓MRI检查，MRI提示延髓脑桥交界处可见T₂WI上可见对称性点状长T₁长T₂异常信号影，边界清楚。脊髓未见明显增粗，形态未见明显异常。胸11–12水平脊髓长T₂信号(右侧为著)。考虑脊髓炎性改变。出院时腰椎穿刺示：脑脊液涂片、培养及细胞形态学正常(图1，图2，图3，图4，图5，图6)。

全球约有1.85亿丙型肝炎病毒(HCV)感染者，其中每年约35万人死于HCV感染相关并发症，约1/3的患者会发展为肝硬化或肝癌，从而使病死率大大提高^[1,2]。以往的标准治疗是聚乙二醇干扰素(pegylated IFN–α，PegIFN)联合利巴韦林(ribavirin, RBV)，该疗法持续病毒学应答(sustained viral response, SVR)率为40%～70%，对基因1型疗效欠佳。直接抗病毒药物(direct–acting antiviral agents, DAAs)使SVR率提高到90%^[1]。然而耐药是影响DAAs疗效的一个重要因素。本文就DAAs的耐药特点、预存耐药情况、如何应对耐药做一综述。

近年来随着脊柱固定手术的进步、器械材料的发展、影像技术的融合和3D打印技术的出现，颅颈交界区固定技术也有巨大进步。由于颅颈交界区涉及结构复杂，骨性异常较多，治疗方案难以统一。本文就各类颅颈交界区固定技术的衍化发展过程进行总结，为临床决策提供参考。

骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位之一。肿瘤转移引起的骨疾病是一个动态的过程，肿瘤细胞与骨微环境中的多种细胞相互作用^[1]。肿瘤细胞基因的表达受到骨微环境中生长因子和趋化因子的调节。骨转移瘤病灶可以分为成骨性、溶骨性和混合性病灶^[2]，病灶的类型取决于成骨细胞介导的骨质沉积和破骨细胞介导的溶解再吸收间的平衡。肿瘤细胞和肿瘤骨微环境可以释放多种因子直接或间接影响成骨细胞和破骨细胞的生成和代谢^[3]。