2014年 · 第94卷第46期

随着人们生活水平的不断提高，动脉硬化闭塞症的发病率越来越高，下肢动脉硬化闭塞症主要发生在股腘动脉和膝下动脉。本课题组前期研究表明，不伴有糖尿病的动脉硬化闭塞症主要发生在股浅动脉及其以近的动脉，而糖尿病患者伴有下肢动脉硬化闭塞主要发生在股浅动脉及其以远的动脉；膝下动脉病变首先累及的是胫前动脉，其次是胫后动脉，最后是腓动脉^[1,2]。这与国外资料稍有不同^[3,4]，国外研究表明膝下动脉首先累及的是胫后动脉，其次是胫前动脉，最后也是腓动脉。

据统计我国成人便秘的患病率为3%～17%^[1]，慢性便秘患病率为4%～6%^[1,2,3,4]。2003年在南昌全国便秘专题研讨会上制定了我国《慢性便秘的诊治指南》，并于2007年及2013年进行了2次修订^[5]。孕产妇以及妇科患者由于特殊的生理结构，便秘患病率高于一般人群。国外报道孕产妇便秘的患病率在11%～38%，并且随着妊娠分期不同而不同^[6,7,8,9]。

患者男，39岁，因"双下肢水肿3年，咳嗽近2年，活动后憋喘1年余"于2014年5月4日入住北京协和医院心内科。患者2011年7月出现双下肢对称性可凹性水肿，晨轻暮重，检查示肝酶及胆红素升高，腹部CT示"肝硬化"。经保肝治疗，双下肢水肿无好转。2012年10月开始出现间断干咳，查凝血功能正常，抗核抗体弱阳性，胸部CT示"间质性肺炎"，腹部CT "肝硬化并门静脉高压症，门静脉主干及其分支纤细，并管腔内血栓，周围海绵样变" ；超声心动图"左室射血分数(LVEF)63%，全心扩大(左房48 mm，右房55 mm×58 mm，左室66 mm，右室29 mm)，室间隔增厚(13 mm)，二、三尖瓣轻度反流，左室充盈异常"。2013年2月出现活动耐量减低，爬4层楼后气促、憋喘。2013年11月查血白蛋白降低，凝血时间延长(具体不详)，诊断"结缔组织病？间质性肺炎，扩心病，肝硬化失代偿期"，予甲泼尼龙口服，24 mg，1次/d，1个月后每周递减4 mg(共2个月)。患者活动后憋喘症状明显加重，爬2层楼、平地行走数百米即感憋喘，咳嗽、咳白痰、双下肢水肿亦较前加重，并出现腰部、双上肢水肿。予输白蛋白、血浆、利尿治疗，水肿缓解，活动后憋喘仍进行性加重。2014年3月外院超声心动图"LVEF 61%，全心大，二三尖瓣少量反流"，建议上级医院就诊。2014年4月我院门诊查血气：pH 7.482，动脉血氧分压(PaO₂) 38.8 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，动脉血氧饱和度(SaO₂) 72.0%，肺泡-动脉氧分压差72.1 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO₂) 32.6 mmHg；脑钠肽74 ng/L。肺首次通过显像：双肺多发片状灌注减低，肺外分流率39.0%，考虑存在肺右到左分流，符合肝肺综合征。为进一步诊治收入院。

患儿男，2.5岁，因"咳嗽、气促1个月，加重2 d"于2013年7月31日入院。患儿1个月前出现咳嗽，不剧，偶有气促，活动后明显，无发绀，无喘息，无发热、盗汗，体重有下降，但未予重视。2 d前患儿出现咳嗽加重，阵发性，每次连咳4～5声，气促明显，无发绀，伴有发热，体温38.8 ℃(耳温)，来我院抢救室，予鼻导管给氧、头孢曲松抗感染、氨溴索化痰、人血白蛋白支持等治疗，CT示：两肺感染伴两侧胸腔积液，胸腹部B超提示：腹腔积液、两侧胸腔积液，以"多浆膜腔积液，结核病可能"收住入院。家属否认患儿有结核患者接触史，已接种卡介苗。

患者女，29岁，2013年5月5日早8点，进食"速食面" 15 min后，于收拾屋子时出现全身皮肤瘙痒、充血，伴恶心、呕吐，无明显喘憋、发绀、发热等，继而出现意识丧失，10余分钟后送至当地医院，测血压60/30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，给予多巴胺、补液治疗，安装心电监护过程中出现心跳骤停，给予人工心肺复苏、补液治疗后心跳恢复(具体不详)，约30 min后转至当地上级医院，测血压80/60 mmHg，给予气管插管、静脉多巴胺、甲泼尼龙及大量补液，患者血压可维持在110/90 mmHg左右，生命体征平稳，皮疹逐渐消退，但仍无意识，并出现双眼凝视、双侧病理征阳性，查头颅CT提示"轻度脑水肿"，遂转至我院重症监护病房(ICU)。既往史：患者山东人，农民，长期使用荞麦皮枕头，间断出现晨起清涕、喷嚏多10年，四季均发作，8～9月份加重，无喘憋，未规律治疗，否认宠物饲养史、过敏性疾病家族史、药物过敏史。诊断：休克原因待查，过敏性休克可能性大，颅内水肿，过敏性鼻炎。

肺癌是造成癌症相关死亡的首要原因，每年新诊断的肺癌中85%是非小细胞肺癌(NSCLC)^[1]，其中腺癌和鳞癌分别占到50%和30%^[2]。近十年来，随着分子生物学的发展，靶向治疗已成为晚期NSCLC重要的治疗手段之一^[3]，以表皮生长因子受体–酪氨酸激酶抑制剂(EGFR–TKI)为代表的分子靶向药物在NSCLC的治疗中取得了很大的进展。而关于EGFR–TKI疗效的数据多来自于对肺腺癌的研究，在肺鳞癌中尚无明确独立的研究。这不禁令人思考：EGFR–TKI在肺鳞癌中的应用如何？目前晚期肺鳞癌的标准治疗方案仍是以铂类为基础的两药化疗，治疗手段相对局限。尽管在近30年间化疗方案不断更新发展，但其疗效似乎达到瓶颈状态，客观缓解率只有30%～40%，对于ⅢB、Ⅳ期肺鳞癌中位生存时间只有1年^[4]。大部分晚期肺鳞癌的患者在经历了一线、二线化疗后可供选择的治疗方案及药物较少，又由于缺乏分子靶向药物对肺鳞癌疗效的循证医学证据，因此对肺鳞癌的靶向治疗探究迫在眉睫。

皮肤镜(dermoscopy)诞生于19世纪，是一种非侵袭性的无创的检查手段，它不但可以提供光源、对皮损起到放大的作用，还可以透过表皮角质层，显示表皮和真皮浅层，观察到裸眼看不到的细微结构，如色素和血管结构^[1]。因为大多数皮肤镜下可见的结构和组织病理表现有一定对应关系，故皮肤镜被认为是临床(大体结构)和组织病理检查(显微结构)之间的桥梁。皮肤镜最初应用在诊断色素性肿瘤，特别是鉴别恶性黑素瘤和良性色素痣中，提高了色素性肿瘤特别是恶性黑素瘤诊断的准确性，也减少了对良性色素性肿瘤的不必要的切除，目前在这方面的研究已经非常成熟^[2]。近年来，皮肤镜检查已经推广到更广泛的领域，如良性或恶性非色素性皮肤肿瘤、血管性疾病、细菌及病毒感染性疾病和炎症性皮肤病等。皮肤镜在临床上应用广泛，被称为是皮肤科医生的"听诊器"。本文主要对皮肤镜在非色素性皮肤疾病(nonpigmented skin disorders，NPSD)，特别是炎症性皮肤病和非色素性皮肤肿瘤中的应用进行综述。

大多数胃癌患者的死亡都是由转移引起的。侵袭和转移是胃癌发生、发展的主要特征。以往的研究多侧重于胃癌细胞本身的分子病理改变对其增殖、侵袭和转移等一系列生物学行为的影响，虽取得了一定的进展，但至今尚未发现可以明确预见胃癌侵袭、转移过程的分子标志物。近年来，大量证据表明肿瘤的发生和转移与肿瘤细胞所处的微环境有着密切的关系。细胞外基质(extracellular matrix, ECM)作为肿瘤微环境的组成成分，在胃癌的增殖与侵袭过程中发挥着重要作用：一方面ECM作为机体的防御屏障，控制着肿瘤细胞的增殖、分化和远处迁移；另一方面，经过重塑的ECM为肿瘤浸润构建了一个宽松的"土壤"，导致肿瘤细胞的高增殖、低分化、凋亡抑制以及侵袭、转移。近来研究表明ECM能够参与调节肿瘤干细胞(cancer stem cell, CSC)的生物学特性，例如"干性"维持和自我更新^[1,2]。因此明确肿瘤微环境中ECM蛋白的特定作用以及细胞–细胞外基质相互作用所涉及的信号通路将有助于发现新的治疗策略来阻止和治疗胃癌转移。

患者男，36岁，面部、躯干、四肢皮肤结节4年余。患者自2010年起无明显诱因于双上肢出现肤色皮肤结节，半年内逐渐扩展至全身，无瘙痒、疼痛、破溃、流脓。无发热、关节肿痛、乏力、光过敏、口腔溃疡等。2011年于当地医院就诊，考虑泛发性发疹性组织细胞瘤，先后予甲泼尼龙、来氟米特、雷公藤、白芷总苷胶囊及胸腺五肽针治疗，均无明显变化。后部分结节逐渐由肤色变为紫红色，自述划破结节后可见黄色液体流出。否认系统性疾病史。否认家族遗传病史。个人史、婚育史无特殊。

患者男，77岁，因阵发性心前区疼痛、胸闷、气短4年，加重2 d入院。既往高血压病史1年，最高不详，药物控制尚可，既往吸烟30年。3个月前曾诊断为"中间型主动脉综合征"。