2014年 · 第94卷第45期

在癫痫术前评估领域，一直以来就有所谓的"北美学派"和"法国学派"之争，其理念、技术和方法不尽相同。长期以来，我国癫痫术前评估一直师从北美学派。本文对目前国际上兴起的法国学派的学术思想作一概览，并探讨其对我国的启示，以期引起国内同道们的重视。

手指末节脱套伤是手外科临床较为棘手的一种损伤。手指脱套伤的显微外科修复原则是完成组织覆盖的同时，重建指端感觉，并最大限度恢复患指的美学外观^[1]。由于皮肤软组织缺损面积大及掌背侧的联合缺损，采用单纯的腹部皮瓣或游离皮瓣进行修复，术后往往患指外形臃肿、感觉差^[2,3]。为了达到良好的修复效果往往需要多个皮瓣联合修复。按照手外科宁近勿远、宁简勿繁的皮瓣修复原则，我们采用以指固有动脉背侧穿支为血管蒂的邻指皮瓣修复手指末节脱套伤，取得了较好的疗效。

患者男，58岁，因"全身弥漫性潮红、脱屑伴瘙痒半年余，加重伴血小板减少2周"于2011年5月10日入住解放军空军总医院风湿肾病科。患者于2010年12月曾接触"二甲苯"后躯干部位出现散在红色斑丘疹，轻度瘙痒，皮疹逐渐增多伴乏力。在当地医院以"接触性皮炎"给予地塞米松(15 mg/d)，1周后皮损略好转。2011年1月16日接触农家杂肥后(给农作物施肥)病情加重，在当地医院以"玫瑰糠疹"给予甲泼尼龙(40 mg/d)、雷公藤(60 mg/d)治疗，病情无好转。2周后皮损加重泛发，全身皮肤呈弥漫性潮红(图1)，遂转入北京大学第三医院皮肤科治疗。入院后以"红皮病"将激素逐渐减量，并先后给予阿维A(20～30 mg)等药物治疗。住院过程中因出现咳嗽、咳痰，胸部X线片提示"双肺下叶斑片状阴影"，给予抗感染对症治疗(先后给予阿奇霉素、左氧氟沙星、米诺环素)。治疗过程中，病情反复，白细胞持续增高(13.3～18.5×10⁹/L)，嗜酸性粒细胞逐渐增多(15%～25%)。至2011年4月初，激素减为泼尼松15 mg/d，停用抗生素。1周后皮损面积扩大，掌跖部位出现血性水疱，血小板减少，血小板抗体阳性。经外院皮肤科会诊，根据病理表现为基底细胞液化变性，表皮下疱，意见为"类天疱疮"，建议中等剂量激素治疗。血液内科会诊行骨髓穿刺示"骨髓巨核细胞增生性血小板减少"，诊断为免疫性血小板减少，建议大剂量激素治疗及输注血小板，遂将泼尼松增加为60 mg/d，同时输注血小板，由于病情持续加重，血小板进行性减少(2×10⁹/L)而转入解放军空军总医院风湿肾病科。患者为农民，否认糖尿病、高血压、肿瘤、传染病、遗传病、疫区居留史等病史。体格检查：急性病容，抬入病房。双侧颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大。专科检查：口腔内见多个血疱，全身皮肤弥漫性潮红，覆少量细薄鳞屑，伴抓痕，皮损面积超过90%；掌跖潮红、肿胀，其上可见细小紫癜及密集绿豆大血性水疱(图1)。实验室检查：血白细胞20.8×10⁹/L，嗜酸性粒细胞33.5%，血小板计数：6.0 ×10⁹/L；血钾：3.1 mmol/L，谷氨酸转氨酶：47 U/L；血小板相关抗体IgG 1 247 ng/10⁷血小板(0～108)、IgA 143 ng/10⁷血小板(0～22)、IgM 63 ng/10⁷血小板(0～44)。血液细菌培养(3次)：溶血性葡萄球菌(Staphylococcus haemolyticus)；皮肤细菌培养：溶血性葡萄球菌。骨髓细胞形态学检查(2011年5月26日)示血小板减少，分叶核细胞比例偏高。皮肤活组织检查病理学示角化不全，棘层肥厚，基底细胞液化变性，表皮下疱，真皮浅层轻度淋巴细胞浸润(图2)。入院诊断：红皮病；特发性血小板减少症；败血症。诊治经过：患者入院时病情危急，皮肤弥漫性潮红、严重出血征象，突出表现为咽部血肿、掌跖血疱、皮肤紫癜、血便等出血征象，血小板进行性减少至入院第2天至零，皮肤、黏膜及消化道出血现象。立即给予以下抢救治疗措施：(1)持续心电监护，吸氧；(2)输注血小板、止血药物等防止大出血；(3)糖皮质激素：鉴于血小板抗体强阳性，制定了短期冲击并小剂量维持治疗的方案。给予甲泼尼龙(200 mg/d×5 d)冲击，4 d后血小板计数开始回升，1周后至正常值；2周后血小板迅速减少。再次给予甲泼尼龙冲击(500 mg/d×3 d)，此时血小板略有回升后便持续下降，此后未再冲击，而以小剂量治疗；(4)抗感染治疗：入院后给予莫西沙星，皮肤症状持续好转，但血小板仍持续减少，将抗生素调整为万古霉素和美罗培南后，血小板开始回升，至正常后改回莫西沙星，此后血小板又开始减少，由于强效与超广谱抗生素治疗时间超过1周，再次联合应用不符合先行抗生素使用条例，故改为目前应用较少的氨基甙类抗生素依替米星。此后，红皮病症状继续好转(图1)，血小板逐渐增多。2011年7月23日血小板升计数至124×10⁹/L，并维持于正常计数，见图3；(5)支持治疗：给予丙种球蛋白冲击，10 g静脉滴注×5 d。患者于2011年8月7日出院，出院后继续依替米星治疗、泼尼松(15 mg/d)，嘱咐患者到当地医院随诊。3年后随访，症状无复发。该例最后诊断：红皮病；继发性血小板减少症；败血症。

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常见病、多发病，60岁以上男性发病率>50%，85岁以上达到90%^[1]。BPH易导致下尿路阻塞，包括排尿困难，尿频、尿急，夜尿增多等，最终引起膀胱和肾脏损害，成为影响中老年男性健康的重要疾病之一。目前，药物是治疗BPH的一线治疗措施，适宜于中等程度的下尿路阻塞，最常用的药物是α-1受体阻滞剂以及5-α还原酶抑制剂，这两类药物可单独应用或联合应用，能一定程度减轻阻塞症状、但疗效有一定限度^[2,3,4]。经尿道前列腺切除术(TURP)是目前最常用的治疗BPH所致重度下尿路阻塞、以及药物治疗效果不佳患者的方法，多需要在全身麻醉下实施，且有一定比例的术中出血、术后尿失禁、性功能障碍等并发症^[5]。各种微创技术的临床应用报道较多，试图替代传统外科治疗、降低治疗的风险，但仍然存在一些问题，在疗效、并发症发生率、经济耗费、安全性等综合评估上，尚无任何一种微创治疗技术被证实优于TURP^[6,7]，因为这些微创技术治疗后维持疗效的时间有限。因此需要发展新的治疗技术。

自20世纪50年代以来，颈前路减压融合术(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)已经成为治疗神经根型及脊髓型颈椎病的"金标准"^[1]。但是越来越多的研究却发现ACDF会导致颈椎动力学改变、颈椎活动度降低以及邻近节段退变/退变病(adjacent segment degeneration/disease，ASD)的发生率增加^[2]。颈人工椎间盘置换术(artificial cervical disc arthroplasty, ACDA)由于能保留颈椎置换节段活动度、具有降低ASD的潜能而受到人们关注并迅速发展，目前已成为治疗颈椎疾病的重要手术方式^[3,4]。但是，随着ACDA在临床上的广泛运用，其相关并发症也逐渐引起了广大学者的重视。现就ACDA的并发症及其对策做相关阐述。

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及多囊卵巢为特征的改变，又称Stein–Leventhal综合征，与肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常有关，伴随着糖耐量受损、2型糖尿病、代谢紊乱的高发生率^[1]，其在青春期及育龄期女性的发生率较高，约为10%左右。目前考虑PCOS病因主要有黄体生成素(LH)分泌异常、卵巢17–ɑ羟化酶失调、遗传、环境因素等，其发病机制仍有争议。Petrikova等^[2]曾认为卵巢是一个易受免疫攻击的器官，可表现为卵巢早衰(POF)也可表现为PCOS，而甲状腺疾病也是一种自身免疫疾病，常表现为甲亢及甲减。两者之间有无共同性、有无关联引起了广泛研究。Gleicher等^[3]年提出一种观点：PCOS和POF是卵巢衰老过程中的两个相反的极端，几乎类似于甲状腺的甲亢和甲减。近来学者们普遍认为甲状腺与PCOS关系密切，并为此也做了大量研究。本文侧重于概括近年来与此相关的研究进展，主要包括PCOS与Graves病、PCOS与甲状腺功能减退、PCOS与亚临床甲状腺功能减退、PCOS与自身免疫性甲状腺炎(AIT)。