患者女，52岁。因多关节肿痛24年，皮下结节、左膝关节肿痛加重1年余于2011年11月入住北京协和医院风湿免疫科。患者24年前开始先后出现双手多个近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)，双侧腕、肘、肩、踝、膝等关节肿痛，晨僵约30 min。此后症状反复出现逐渐加重，出现双手、足小关节畸形，未正规诊治，间断用"民间偏方"治疗。2010年3月左膝关节红、肿、热、痛加重，影响日常活动，双前臂伸侧近肘关节处出现皮下结节。2011年9月左膝关节红肿热痛加重，当地医院膝关节正位片示左膝关节间隙重度狭窄，骨质破坏，行左膝关节腔冲洗术，冲洗出100 ml深褐色积液，关节肿痛仍进展，穿孔部位皮肤红肿、破溃，无发热，予青霉素、左氧氟沙星抗感染治疗10余天无效，为进一步诊治入住北京协和医院。起病来体重无变化。患者丈夫10年前曾患肺结核，正规抗结核治疗后已痊愈。其他既往、个人、婚育、家族史无殊。入院体格检查：轮椅入室，痛苦病容；体温37.2 ℃，心率92次/min，呼吸20次/min，血压123/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；双颊潮红，心、肺、腹未见异常。双手尺侧偏斜，双手示、中指见"天鹅颈征"，各掌指关节及第2、3、4近端指间关节肿、压痛阳性，双腕、肘及肩关节压痛阳性，无肿。双肘关节伸侧可及硬性皮下结节，直径约1 cm，活动性好，压痛阳性。左膝关节内侧皮肤瘀斑、结痂，关节肿大明显，关节周围囊肿，波动感，浮髌征阳性，凉髌征阴性；右膝关节压痛阳性，无肿。双足踇外翻。实验室检查：血常规：白细胞12.28×109/L，血红蛋白111 g/L，血小板468×109/L。生化正常。超敏C反应蛋白(hsCRP) 79.5 mg/L；红细胞沉降率(ESR) 78 mm/1 h；免疫球蛋白(Ig)G 18.3 g/L，IgA 4.13 g/L，IgM 2.53 g/L。类风湿因子(RF) 1 650×103IU/L；抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体235×103U/L；补体、抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗磷脂抗体、肿瘤指标正常。心电图、心脏、腹部及妇科超声：未见异常。双手正位片：双手MCP、PIP、双腕关节间隙狭窄。双膝关节正位片：左股骨关节面下骨质硬化、骨质破坏，左膝关节间隙变窄、周围软组织肿胀、密度增高。双足正侧位片：左侧第一跖趾关节，右侧第五跖趾关节半脱位，关节间隙狭窄，关节面下骨质侵蚀。骨扫描(图1)：左腕、左膝和右踝关节炎性病变。左膝关节超声(图2)：关节周围低至无回声，滑膜囊肿伴出血感染可能。左膝关节囊肿穿刺得褐色黏稠浑浊液体20 ml，白细胞25～30/高倍视野，红细胞0～3/高倍视野，细菌涂片培养、真菌涂片培养及抗酸染色阴性。胸部CT(图3)：双肺间质病变，双肺小结节，右侧胸膜增厚。诊断：类风湿关节炎(RA)，肺间质病变。予甲泼尼龙80 mg/d静脉输注、甲氨蝶呤10 mg/周、雷公藤多甙20 mg 3次/d治疗，关节症状稍好转，类风湿结节变小，复查hsCRP降至9.05 mg/L，ESR降至25 mm/1 h。激素减量至泼尼松40 mg/d口服，甲氨蝶呤加量至12.5 mg/周。结核杆菌酶联免疫斑点试验(T-Spot.TB)：(A)992 SFC/106mol/L，(B)1 400 SFC/106mol/L；结核菌素皮肤试验：阴性。呼吸内科会诊活动性肺结核证据不足。考虑陈旧性结核不除外，加用异烟肼、利福平及乙胺丁醇治疗并出院。出院1个月后，囊肿积液分枝杆菌培养回报阳性。诊断RA，左膝关节结核感染。联系患者复诊，逐渐将激素减量，抗结核药物加用吡嗪酰胺、莫西沙星。目前，随诊2年余，抗结核药、激素已停用，关节情况恢复良好，因经济原因未再复查胸部CT。
