2014年 · 第94卷第18期

中国近期发生的针对医生的暴力现象已经引起国际医学界的关注。Lancet^[1,2,3]和BMJ^[4]都进行了追踪和评论。这些文章认为，在中国发生的针对医生的暴力行为已经对医生的执业安全、权利和尊严构成了严重侵犯，医生执业中感受到巨大压力与挑战，如果不能很好地杜绝此类事件，医疗行业将很难吸引到优秀而充足的人才加入。在呼吁"零容忍"这类暴力事件的同时，中国当前医疗卫生体制上的症结是导致这些暴力事件深层次的原因，因此以促进医患信任为目标的医疗卫生政策的改革是当务之急。了解国际层面对医疗场所暴力问题的共识、研究进展和治理经验，可以为我国制定相关卫生政策提供思路和借鉴。

胰腺癌目前仍是恶性肿瘤治疗的一大难题，手术切除是胰腺癌患者长期生存的唯一希望，然而其术后5年生存率仅为20%左右^[1]。研究证实，胰腺癌手术切除后的切缘状况是决定患者预后的最重要因素之一，然而超过80%的患者在术后1年内出现了局部复发，这提示目前绝大部分的"根治性"切除并不能达到肿瘤根治的目的^[1]。另一方面，真正的R0切除(所有切缘均无镜下肿瘤残余)可以显著提高胰腺癌患者的无病生存期和总体生存率^[2]。因此，学者们对标准胰十二指肠切除术进行了一系列的改进，目的是提高胰头癌患者的R0切除率，从而改善长期生存。

近年来，"暴力伤医案"发生的频度和恶性程度呈上升趋势。2014年2月25日，南京口腔医院护士被患者家属袭击；2014年2月17日，齐齐哈尔北满特钢医院五官科主任被19岁患者杀死；2013年10月，温岭第一人民医院患者袭击医护人员造成一死二伤；2013年9月，北京同仁医院口腔科女医生被患者砍伤；2012年11月，安徽医科大学二附院患者杀死一名护士，砍伤四位医护人员；2012年4月，北京大学人民医院五官科主任医师被患者追杀刺伤，同日北京航天总医院急诊科副主任被患者刺伤；2012年3月，哈尔滨附一院医生被杀……2014年3月22日，Lancet再发评论性文章"为什么中国医院暴力如此严重"^[1]，中国近期频发的医疗暴力行为已经为国际医疗界所关注，现就暴力伤医案频发的原因进行初步分析。

近年来，医学技术飞速发展，医院的硬件环境明显改善，但是，国内医患关系紧张的局面并没有得到缓解，医疗纠纷发生率在部分地区呈现增多趋势^[1]，暴力伤医事件时有发生，特别是2013年10月17至27日的10 d之内，全国就发生6起患者伤医事件，多位医护人员重伤甚至死亡。当前紧张的医患环境产生的原因包括制度层面、医院和医生方面、患者层面、媒体层面等多方面原因^[2]。任何痛苦都不能成为患者向医生施暴的理由，无论施暴者是否及时得到了惩罚，在当前环境下，医生该怎么办？不让孩子学医？选择放弃、消极等待，还是积极主动改善？坦诚面对？笔者认为应该医生先行，从自身做起，从以下几个方面积极创造和谐的医患环境^[3]。

近年来，杀医案件屡见报端，广大医务人员普遍感到了危险和愤怒。令人吃惊的是，部分公众对于暴行却无动于衷，甚至有些人感觉到"高兴"。对此乱象，人们不禁会问：中国的医患关系是怎么了，这究竟是为什么，本文采用米尔恩的权利论^[1]，从基本权利保障角度对杀医案例进行分析，发现患者的最低限度要求的基本权利并没有得到充分保障，这是现阶段我国医患关系紧张的根本原因。

"对于临床医生而言，最难的部分不是技术，而是伦理。"这是我的"名言"之一。在这里我将通过两个真实的故事与读者共同思考关于技术、金钱、医生和患者的伦理问题。

医疗纠纷已经成为社会问题中的难点和热点问题之一。医疗纠纷主要通过医患双方自行协商和解、行政调解和民事诉讼等途径来解决。从实践来看，这些途径并不能很好地解决纠纷，医患之间的关系依然紧张，医疗纠纷的解决依然是棘手问题。新型的纠纷解决机制––医疗纠纷人民调解机制是将具有中国特色的人民调解制度引入到医疗纠纷的解决当中^[1]。现从2012年10至12月对北京市医疗纠纷人民调解委员会(简称医调委)受理的患方进行问卷调研的结果及相关访谈资料入手，初步探讨北京市医疗纠纷人民调解机制运行中存在的问题及可能的完善对策。

胃肠动力紊乱是功能性胃肠病乃至器质性疾病伴随消化道症状产生的重要病理生理学机制之一^[1,2]，也是消除或缓解消化道症状的治疗切入点。然而，以胃肠动力紊乱为靶点治疗功能性胃肠病，这一临床思维和策略一直遭遇疗效不理想的尴尬境地。造成这一局面的原因如下：(1)胃肠动力紊乱的形式复杂多样，与临床症状之间缺乏对应性^[3,4]；(2)促胃肠动力药物的疗效尚未完全明确，尤其是对患者胃肠运动的个体化反应的认识尚有欠缺^[5]；(3)胃肠动力紊乱的病因复杂，促胃肠动力药物的总体疗效尚不理想^[5,6]。因此，促胃肠动力药物之外的治疗思路值得关注。现就以上三方面问题来做阐述。

咳嗽持续时间超过8周称为慢性咳嗽^[1]。慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见的病种之一，可以严重干扰患者睡眠而成为患者求治的一个重要原因。容易被忽视的引起慢性咳嗽常见原因包括胃食管反流病(GERD)、上气道咳嗽综合征(UACS)和咳嗽变异性哮喘(CVA)中的一种或多种合并存在^[2]，部分患者经过针对上述疾病的治疗后症状改善仍不明显^[3]。最近的研究表明睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)可能是不明原因咳嗽的一个重要原因，但这一点尚未被列入最新发表的咳嗽诊疗指南中^[4,5]。

抗体相关自身免疫性疾病是指各种原因导致B淋巴细胞功能异常产生自身抗体进而介导组织损伤性疾病，包括系统性红斑狼疮(SLE)、风湿性关节炎(RA)，自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、特发性血小板减少症(ITP)等。研究已显示B淋巴细胞免疫记忆与此类疾病发生、发展、复发和预后均密切相关。B淋巴细胞免疫记忆主要由记忆B淋巴细胞(Bm)和长寿命浆细胞(long-lived plasma cell)介导。