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2015年 · 第95卷第19期
出版日期 2015-05-19电子版 ￥14.00元
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维生素D：重症患者新的治疗靶点？刘艾然 杨毅
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.001
摘要
维生素D不仅与钙磷代谢相关，还具有免疫调节、炎症控制等作用。有研究显示重症患者维生素D缺乏与预后不良密切相关，而补充维生素D又可能使重症患者获益。因此，维生素D可能对重症患者的治疗起到积极作用，有可能成为重症患者治疗新的靶点，其对于重症患者治疗的应用价值与应用前景值得我们关注。
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院外心脏骤停：冠状动脉诊疗策略的临床决策张永珍 周元祎
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.002
摘要
突发院外心脏骤停(OHCA)是发达国家的主要死亡原因，年发生率36～128/10万，我国心脏性猝死发生率为41.8/10万[
重症监测
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床旁超声指导设定重度急性呼吸窘迫综合征患者的通气时间王艺萍 肖菲 黎嘉嘉 蒲虹 黄晓波
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.003
摘要
目的
用肺部超声评估重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者俯卧位通气不同时间点肺通气状况的改变，以确定俯卧位通气的最佳维持时间。
方法
收集2012年10月至2014年6月四川省人民医院重症医学科(ICU)收治的78例重度ARDS患者为研究对象，连续行俯卧位通气5 d，每天8 h。记录每次俯卧位即刻(T0)、2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)、8 h(T4)的肺通气评分和动脉血气分析[包括酸碱度(pH)值、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及氧合指数(PaO2 /FiO2)]，观察患者俯卧位通气时不良反应、7 d后的机械通气状态、氧合指数及28 d存活率。
结果
与T0比较，俯卧位T1、T2、T3、T4点肺重力依赖区的肺通气评分均呈下降趋势，大部分区域俯卧位2 h后的肺通气评分即有明显改善(P<0.05)，4 h后肺通气评分继续改善不明显(P>0.05)；T1、T2、T3、T4的PaO2、PaO2 /FiO2均高于T0(P<0.05)，T2的PaO2 /FiO2高于T1(t＝2.840，P<0.05)，其余相邻两点的PaO2、PaO2 /FiO2相比，差异无统计学意义(P>0.05)；俯卧位5 d后65例(83.3%)患者氧合指数>300 mmHg；7 d后30例(38.5%)患者可以脱机；28 d死亡率为7例(8.97%)。
结论
俯卧位通气2～4 h可显著改善重度ARDS患者肺重力依赖区的通气状况，超过4 h的俯卧位通气可能并不能带来更多的益处。
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下腔静脉内径变异度判断房颤患者容量反应性的意义张宏民 刘大为 王小亭 张青 汤铂 丁欣 陈焕 武钧
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.004
摘要
目的
判断下腔静脉内径变异度能否作为判断合并房颤的重症患者容量反应性的指标。
方法
选取自2014年1至12月北京协和医院重症医学科收治的房颤患者共34例，被动抬腿试验(PLR)前应用超声测量吸气末下腔静脉直径(Dinsp)和呼气末下腔静脉直径(Dexp)，下腔静脉内径变异度(VIVC)＝(Dinsp– Dexp)/Dexp，记录患者PLR前后的血流动力学数据，应用超声测量左室流出道速度–时间积分(VTI)在PLR前后的变化。PLR后VTI上升>15%作为有容量反应性的标准。绘制受试者工作曲线(ROC)确定VIVC判断房颤患者容量反应性的敏感度和特异度。
结果
共34例患者中，有反应组14例，无反应组20例。有反应性组VIVC明显高于无反应组(P<0.01)。以VIVC≥18%评价呼吸机控制通气重症房颤患者容量反应性，灵敏度为57.1%，特异度89.9%。
结论
对于合并房颤的重症患者，下腔静脉内径变异度能作为判断容量反应性的指标。
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尿Sema3A对重症监护病房患者急性肾损伤的早期诊断价值田漫漫 赵双平
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.005
摘要
目的
探讨信号素3A (Sema3A)对成人重症监护病房急性肾损伤(AKI)的早期诊断价值及其与脓毒症的关系。
方法
以中南大学湘雅医院重症医学科(ICU)2013年7至12月预期入住ICU时间>24 h入ICU时未发生AKI年龄>18岁的患者为研究对象。记录患者一般临床资料，并每12 h收集血清、尿标本，用酶联免疫法检测尿Sema3A和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)。根据是否发生AKI分为AKI组和非AKI组，根据引起AKI的原因是否为脓毒症分为AKI脓毒症组、AKI非脓毒症组、非AKI脓毒症组、非AKI非脓毒症组。AKI组选取诊断AKI当时及前24 h的标本，诊断AKI当时计为T(0)h，前面两个时间点分别计为T(–12)h、T(–24)h。非AKI组取入室后前3个时间点的标本，分别计为T(0)h、T(–12)h、T(–24)h。整理资料进行统计学分析。
结果
AKI组尿Sema3A、尿NGAL较非AKI组高(P<0.05)。AKI组尿Sema3A、尿NGAL浓度随时间变化有增高趋势，其中T(–24)h、T(–12)h分别与T(0)h比较差异有统计学意义。T(–24)h尿Sema3A、尿NGAL分别与血肌酐、APACHEⅡ呈正相关性。尿Sema3A以T(–12)h的AUC最大为0.885(95%CI 0.774～0.997，P<0.05)；尿NGAL以T(–24)h的AUC最大为0.878(95%CI 0.788～0.993，P<0.05)。脓毒症组与非脓毒症组Sema3A差异无统计学意义，而两组间NGAL差异有统计学意义。S–AKI组与非S–AKI组尿Sema3A差异无统计学意义，而两组之间的尿NGAL差异有统计学意义。尿Sema3A死亡组较生存组高(P<0.05))。
结论
尿中Sema3A检测有助于AKI的早期诊断；尿中Sema3A浓度不受脓毒症影响，更有预测价值。
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血管外肺水指数和肺血管通透性指数与急性呼吸窘迫综合征严重程度的相关性朱金源 王晓红 杨晓军 王晓麒 马希刚
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.006
摘要
目的
探讨血管外肺水指数(EVLWI)和肺血管通透性指数(PVPI)与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)柏林定义严重程度分级的关系。
方法
对2012年7月至2014年7月收住宁夏医科大学总医院ICU符合ARDS柏林定义的患者70例，依据ARDS柏林定义分为轻度组(20例)、中度组(30例)和重度组(20例)。记录患者入院24 h内急性生理和慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分和序贯器官衰竭(SOFA)评分，脉搏指示剂持续心排血量监测技术(PiCCO)监测3组患者入院1～4 d EVLWI和PVPI，并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，比较ROC曲线下面积(AUC)。同步行血气分析并计算氧合指数(OI)，分析EVLWI和PVPI与OI的相关性。
结果
轻、中和重度组ARDS患者不同时相点EVLWI、PVPI及OI的组间比较：随着ARDS严重程度的分级加重，3组患者任一时相点EVLWI和PVPI均明显升高，OI明显降低(均P<0.05)。轻、中和重度组ARDS患者EVLWI、PVPI及OI动态变化趋势的组内比较：轻度组1～4 d EVLWI和PVPI随时间逐渐下降(均P<0.05)，中度组仅PVPI下降，EVLWI无明显下降(P>0.05)，重度组EVLWI和PVPI均无明显下降趋势(均P>0.05)，而3组1～4 d OI随时间变化均有升高(均P<0.01)。3组ARDS患者1～4 d PVPI对预后评价的AUC分别为0.594、0.643、0.723和0.816，以入院第4天PVPI>2.95作为判断预后的最佳临界值，其敏感度为70%，特异度为92%。3组所有ARDS患者1～4 d EVLWI和PVPI与OI呈现明显的负相关[(r＝–0.685，P＝0.000)和(r＝–0.631，P＝0.000)]。
结论
EVLWI和PVPI能够良好的反映ARDS柏林定义严重程度分级，且PVPI的动态变化趋势优于EVLWI。
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早期乳酸清除率与心脏骤停后患者神经功能预后的关系赵珊珊 金兆辰 虞志新 陶立生
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.007
摘要
目的
明确早期乳酸清除率与心脏骤停(CA)后患者神经功能预后的相关性。
方法
2009年1月至2014年9月镇江市第一人民医院重症医学科CA后恢复自主循环的患者共计74例，收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、CA原因、CA前心律、CA时间、抢救时间、ApacheⅡ评分、平均动脉压(MAP)，是否合并抽搐或中枢性高热，同时分别记录患者入科当时乳酸基础值及入科后6 h乳酸值，计算患者6 h乳酸清除率，并根据脑功能分级(CPC)将患者分为两组：神经功能预后较优组(CPC1–2级，A组)24例及神经功能预后较差组(CPC3–5级，B组)50例。比较两组患者一般临床资料、乳酸水平及乳酸清除率是否存在统计学差异，同时采用logistic回归分析各个临床指标以筛选出对神经功能预后的独立影响因素。
结果
A、B两组相比较，性别、年龄、CA原因、CA前心律、ApacheⅡ评分、MAP、合并抽搐或中枢性高热例数差异无统计学意义(P>0.05)，CA时间、抢救时间组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者乳酸基础值差异无统计学意义(P>0.05)，6 h乳酸水平A组(5.3 mmol/L)低于B组(7.1 mmol/L)(t＝–3.513), 6 h乳酸清除率A组高于B组(48.8%比33.7%，t＝2.835，P<0.05)；logistic回归分析得出6 h乳酸清除率及CA时间为影响其神经功能预后的独立因素。
结论
早期乳酸清除率与CA后患者神经功能预后可能相关。
器官保护治疗
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奥曲肽联合乌司他丁治疗急性重症胰腺炎临床疗效及安全性分析郭华 陈炅 索冬卫
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.008
摘要
目的
探讨奥曲肽联合乌司他丁治疗急性重症胰腺炎临床疗效及安全性。
方法
2011年1月至2014年1月期间郑州大学第五附属医院急诊科收治的120例急性重症胰腺炎患者，随机将其分成对照组和乌司他丁治疗组，每组各60例患者，对照组患者给予奥曲肽注射治疗，乌司他丁治疗组患者给予奥曲肽联合乌司他丁治疗。治疗结束后，比较两组患者治疗有效率，血清相关指标及临床指标改善情况，并发症发生情况。
结果
乌司他丁治疗组患者治疗总有效率(83.3%)明显高于对照组患者(65.0%)(P<0.05)；乌司他丁治疗组患者腹痛缓解时间、胃肠减压时间、中转手术率、住院时间以及病死率[(1.9±0.9) d，(6.3±2.2) d，1.7%；(11.8±0.5)d，5%]均明显低于对照组患者[(3.6±0.7) d，(10.4±3.1)d，8.3%；(23.7±2.1) d，15.0%](P<0.05)；乌司他丁治疗组患者治疗后血液淀粉酶、白细胞、CRP以及IL–6[(107.2±9.1) U/L，(6.2±1.0)×109/L，(7.3±3.4) mg/L，(28.3±4.3) ku]均明显低于对照组患者[(430.8±20.2) U/L，(11.2±1.2)×109/L，(16.3±5.2)mg/L，(45.3±5.9) ng/L]，(P<0.05)；乌司他丁治疗组患者并发症ARDS、急性肾衰竭、休克发生率(10.0%，5.0%，13.3%)明显低于对照组患者(36.7%，21.7%，33.3%)(P<0.05)。
结论
奥曲肽联合乌司他丁治疗急性重症胰腺炎疗效显著，能够明显改善患者的血清及临床指标，减少并发症的发生率，值得临床推广应用。
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左卡尼汀联合比索洛尔对内质网应激介导的心肺复苏后大鼠心肌损伤的影响张美齐 吴爱萍 沈晔 陈环 涂建锋 翟昌林
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.009
摘要
目的
探讨左卡尼汀联合比索洛尔治疗对内质网应激介导的心肺复苏后大鼠心肌损伤的影响。
方法
空白对照组为假手术组(SHAM组)，电生理刺激建立心肺复苏模型(CR组)，心肺复苏模型建立后给予注射左卡尼汀组(L组)，比索洛尔治疗(B组)，以及联合用药组(LB组)。复苏成功后24 h后HE染色检测心肌损伤指标，缺口末端标记法(TUNEL)法检测心肌细胞凋亡情况、免疫印迹检测内质网应激关键因子GRP78等蛋白的表达。
结果
与SHAM组相比，其余4组均发生心肌病理损伤，心肌细胞凋亡率明显升高[(32.5%±3.8%)、(52.1%±4.2%)、(47.1%±5.8%)、(42.1%±4.6%)比(0.4%±0.0%)](P<0.05)，内质网关键因子蛋白表达升高(P<0.05)；LB以及B组内质网因子蛋白表达下降，心肌损伤程度较CR组减轻，其中LB组最明显，LB组凋亡指数(32.5%±3.8%)，(P<0.05)；
结论
左卡尼汀联合比索洛尔可以通过抑制心肌内质网应激反应，减轻心肺复苏后的心肌损伤。
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罗格列酮对脓毒症急性肾损伤大鼠肿瘤坏死因子α表达的影响邓佳 于健
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.010
摘要
目的
观察罗格列酮对脓毒症大鼠急性肾损伤模型肿瘤坏死因子α(TNFα)的影响。
方法
选用96只SD雄性大鼠，采用盲肠结扎穿刺术(CLP)制作脓毒症大鼠急性肾损伤模型，分为盲肠结扎穿刺加罗格列酮给药组(CLP＋ROSI组)、盲肠结扎穿刺组(CLP组)、假手术加罗格列酮给药组(Sham＋ROSI组)、假手术组(Sham组)，各组分别在术后0、6、12、24 h各取6只大鼠采血，分离血清检测TNFα的浓度，观察和比较各组大鼠一般状态、血清肌酐水平及肾脏组织病理改变。对资料进行t检验中成组设计两样本均数的检验。
结果
CLP组肌酐水平随时间的延长而逐渐升高，12、24 h CLP组与Sham组之间(P12＝0.047，P24＝0.001)、CLP＋ROSI组与Sham＋ROSI组之间(P12＝0.033，P24＝0.039)、CLP＋ROSI组与CLP组之间(P12＝0.04，P24＝0.006)血清肌酐浓度比较均有明显差异。6、12、24 hCLP组与Sham之间(P<0.05)、CLP＋ROSI组与Sham＋ROSI组之间(P<0.05)、CLP＋ROSI组与CLP组之间(P6＝0.01，P12＝0.02，P24＝0.01)血清TNFα浓度比较也均有明显差异。与Sham组和Sham＋ROSI组相比，CLP＋ROSI组、CLP组均出现大鼠脓毒症症状，以及器官功能障碍，而CLP＋ROSI组的大鼠症状及器官功能障碍程度较CLP组减轻。
结论
罗格列酮可以抑制TNFα的表达，减轻炎症反应，减轻肾脏损伤，改善了肾脏功能，对大鼠脓毒症急性肾损伤有保护作用。
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饱和氢盐水对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌细胞Akt/GSK3β信号通路和心功能的影响岳乐 黎辉 赵悦 李晶洁 王柏颍
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.011
摘要
目的
探讨饱和氢盐水对心肌缺血再灌注损伤大鼠心肌细胞Akt/GSK3β信号通路和心功能的影响。
方法
选取健康成年清洁级雄性SD大鼠150只，采用随机数字表法将其分为5组(n＝30)：空白对照组(Ⅰ组)、假手术组(Ⅱ组)、缺血再灌注组(Ⅲ组)、饱和氢盐水治疗组(Ⅳ组)、生理盐水治疗组(Ⅴ组)。Ⅰ组不做任何处理；Ⅱ组大鼠仅穿线不结扎；Ⅲ组制备大鼠心肌缺血再灌注损伤模型；Ⅳ组于再灌注前5 min给予1 ml/100 g腹腔注射饱和氢生理盐水；Ⅴ组于再灌注前5 min给予1 ml/100 g腹腔注射等量生理盐水。采用BL–420型生物机能实验系统记录大鼠缺血前、缺血30 min、再灌后60、120 min，4个时间点的正负左室内压最大变化速率(±dp/dt max)，左室舒张末期压(LVDP)及左室收缩末期压(LVSP)数据。于再灌注60、120 min后取左室心肌组织HE染色观察心肌病理学变化。采用蛋白质印迹法检测心肌细胞蛋白激酶B(Akt)和糖原合成酶激酶–3β(GSK3β)的表达。
结果
与Ⅰ组、Ⅱ组比较，Ⅲ组、Ⅳ组和Ⅴ组大鼠缺血30 min，再灌注60、120 min时＋dp/dt max (F＝24.61，26.55，25.21)，–dp/dt max(F＝20.27，18.57，19.35) LVDP(F＝23.53，21.79和19.47)及LVSP(F＝21.72，17.75和18.22)显著降低，心肌细胞Akt(F＝18.62，17.41)和GSK3β(F＝15.27，15.58)表达水平升高。与Ⅲ组、Ⅴ组比较，Ⅳ组大鼠＋dp/dt max(F＝24.52和26.95)，–dp/dt max(F＝22.71和23.18), LVDP(F＝28.56和26.42)及LVSP(F＝23.18和25.39)显著升高，心肌细胞Akt(F＝17.89和17.43)和GSK3β(F＝14.85和14.29)表达水平降低。与T0比较，Ⅲ组、Ⅳ组和Ⅴ组T1–3＋dp/dt max(F＝20.15，22.49和23.12)，–dp/dt max(F＝20.37，21.83和23.59), LVDP(F＝22.38，21.86，22.75)及LVSP(F＝25.01，24.21和25.76)显著下降。与T1比较，Ⅳ组T2–3＋dp/dt max(F＝27.15)，–dp/dt max(F＝22.87), LVDP(F＝16.81)及LVSP(F＝26.14)显著上升。与T2比较，Ⅳ组T3心肌细胞Akt(F＝14.97)和GSK3β(F＝15.76)表达水平降低。
结论
饱和氢盐水可减轻心肌再灌注损伤从而改善心功能，其机制可能与抑制Akt/GSK3β信号通路有关。
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miRNA表达谱在大鼠肾缺血再灌损伤过程中的变化马龙 吴昆 刘坤 顾硕 王毅 徐宗源 于湘友 孟峻嵩
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.012
摘要
目的
观察大鼠肾缺血再灌注损伤中miRNA表达谱变化及筛选出的miRNAs在肾缺血再灌注损伤肾组织中时间变化以寻找急性肾损伤早期诊断和预后评价的目标miRNAs。
方法
利用miRNA微流体芯片技术检测大鼠正常肾脏及缺血再灌注损伤肾脏miRNA表达谱的差异，并使用实时定量聚合酶链反应(qRT–PCR)进行验证。筛选出差异最为显著miRNAs，并分析其在再灌注后水平的时间变化及和肾损伤的关系。
结果
有明显差异表达的miRNA共有21个，其中有5个miRNAs差异最为显著；miR–17–5p、miR–21和miR–106a肾组织表达水平和芯片结果保持一致。缺血再灌注早期(再灌注4 h后)肾组织miR–17–5p水平即出现明显升高(P<0.05)，早于BUN和NGAL明显变化时间；缺血30 min组和缺血20 min组分别于再灌注12 h和24 h后其miRNA–21、miR–106a水平开始显著升高(P<0.01)，和血BUN和NGAL水平变化趋势一致。
结论
miR–17–5p、miR–21、miR–106a在肾缺血再灌注损伤的不同阶段及不同缺血时间会发生不同程度的表达量变化，且miR–17–5p早于血NGAL及BUN开始出现升高，可能是一种较之BUN和NGAL更为优越的评估AKI的有效标志物。
营养与代谢支持治疗
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不同血糖控制方案对急性重症胰腺炎患者血糖变异性的影响伍静 孙秋虹 杨华
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.014
摘要
目的
探讨不同血糖控制方案对重症急性胰腺炎患者血糖变异性及预后的影响。
方法
自2011年1月至2013年12月选取郑州大学第五附属医院急诊外科收治的重症急性胰腺炎患者72例，随机分为观察组和对照组各36例，并加控制组进行对比观察组及对照组患者均采用重症急性胰腺炎常规干预措施，观察组在常规干预措施的基础上，采用强化降糖方案，将患者血糖稳定在6.1～8.3 mmol/L。对比两组患者的重症医学科(ICU)住院天数、总住院天数、ICU死亡率、中转手术率、并发感染率、入院血糖、糖化血红蛋白、平均胰岛素用量、平均血糖值、血糖值标准差(GLUSD)、血糖不稳定指数(GLUGLI)和平均血糖波动幅度(GLUMAGE)，同时通过相关性分析和受试者工作特征曲线(ROC)曲线探讨血糖变异性参数和患者ICU死亡率的关系及其预测价值。
结果
观察组的ICU住院天数[(11.7±9.9)d比(15.9±8.0)d]及总住院天数[(21.8±10.8)d比(28.2±12.7)d]均显著少于对照组(均P<0.05)；观察组并发肺部感染的概率为27.8%，并发血源性感染的概率为5.6%，均显著低于对照组(72.2%、38.9%，均P<0.05)；观察组的平均血糖值[(7.4±1.1)mmol/L比(9.6±1.2)mmol/L]与GLUSD[(1.8±1.0)mmol/L比(2.5±1.3)mmol/L]，均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而胰岛素用量[(70.2±47.6)U/d比(34.4±38.6)U/d]则显著高于对照组(P<0.05)。双变量相关分析显示，患者ICU病死率和GLUGLI呈正相关(r＝0.368，P<0.05)；ROC曲线分析显示，GLUGLI的AUC为0.748，95%CI为0.551～0.965(P<0.05)。
结论
重症急性胰腺炎患者强化血糖控制有助于减少血糖的波动，减少并发感染的风险，促进患者的康复。GLUGLI与患者ICU死亡率呈正相关，具有良好的预测价值。
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肠内免疫营养在慢性阻塞性肺疾病治疗中的应用张国玉 邹剑峰
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.015
摘要
目的
探讨应用肠内免疫营养制剂对于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者营养状况改善效果及对免疫和急性炎性反应的影响。
方法
2013年6月至2014年6月在海军总医院重症医学科住院需行机械通气的60例COPD患者，随机分为两组：免疫营养组30例和标准营养组30例。两组使用等热量肠内营养。营养素经鼻肠管使用。入院当天及每2周抽取静脉血，检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，C反应蛋白(CRP)，白细胞介素–6(IL–6)，同时在床旁测上臂肌围(MAMC)各指标，比较2组14 d脱机率及机械通气时间。
结果
免疫营养组患者治疗14 d内的脱机率和高于匀浆膳营养组(73.3%比43.3%, P<0.05)；营养指标：第14天的前白蛋白水平[(188.4±57.5)mg/L比(174.6±65.7)mg/L，P<0.05]、第14天的白蛋白水平[(32.7±4.6)g/L比(30.2±3.8)g/L，P<0.05]、第28天时的上臂肌围水平高于对照组[(25.5±2.1)cm比(24.3±1.8)cm,P<0.05]，差异均有统计学意义。炎症反应参数，IL–6水平第14天时[(250.1±110.3)ng/L比(266.1±97.3) ng/L，P>0.05]，两组差异无统计学意义，第28天时[(108.5±59.6)ng/L比(165.7±76.3)ng/L，P<0.05]免疫营养组水平低于标准营养组；CRP水平：第14天时CRP水平[(12.2±7.3)mg/L比(13.2±6.9)mg/L,P<0.05]，第28天的CRP水平[(7.5±5.0)mg/L比(9.6±5.6)mg/L，P<0.05]，免疫营养组CRP水平在第14、28天均低于标准营养组，差异有统计学意义。
结论
COPD患者应用免疫肠内营养支持较匀浆膳能更好地改善患者营养状态、免疫功能、下调急性炎症反应水平。提高早期撤机成功率，是较为合适的营养支持方法。
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血浆置换治疗抗N–甲基–M–天冬氨酸受体脑炎的安全性分析张艳 高岱佺 叶红 宿英英
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.016
摘要
目的
探讨血浆置换(PE)治疗抗N–甲基–M–天冬氨酸(NMDA)受体脑炎的安全性和可操作性。
方法
前瞻性观察研究2012年1月至2015年1月收入宣武医院神经内科监护病房的抗NMDA受体脑炎患者PE治疗的不良反应和疗效。
结果
共纳入9例患者接受PE治疗54次，全部(100%)患者经过PE治疗后CSF和(或)血清中NMDA受体抗体滴度均有减低或转为阴性，共5例(55.5%)患者临床好转。PE不良反应依次为：不自主运动增加、低血压、PE管路凝血、体温升高、过敏反应和深静脉置管处管口周围渗血。无致死的严重不良反应。
结论
PE可有效治疗抗NMDA受体脑炎，并且安全可行。
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烧冲复合伤休克补液量对疗效的影响张东海 柴家科 胡泉 李百玲 张旭龙 马丽 郁永辉 刘玲英
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.017
摘要
目的
探讨与单纯烧伤相比，烧冲复合伤休克补液量变化对疗效的影响。
方法
将24只比格犬随机均分入常量补液(N)组、减量补液(D)组和增量补液(I)组等3个实验组，常量组补液量按Parkland公式计算得出，增、减量组则分别在其基础上增加或减少20%补液量。利用比格犬烧冲复合伤模型，通过测量各组伤后4、8、24、48 h尿量、血红蛋白浓度(HB)、心输出量(CI)、胸腔内血容量(ITBV)、血管外肺水指数(ELWI)、氧供量(DO2)、氧耗量(VO2)等指标变化，比较不同补液量下，各组犬复苏状况优劣，进而确定补液量应如何改变。
结果
伤后4 h时，N、I、D 3组尿量分别为(0.41±0.13)、(0.77±0.17)、(0.30±0.13) ml·kg–1·h–1，(P<0.001)；24 h时为(0.59±0.05)、(0.88±0.05)、(0.53±0.06) ml·kg–1·h–1，(P<0.001)。伤后4 h和8 h时，I组CO高于N组和D组[分别为(1.57±0.19) L/min比(1.25±0.17)、(1.05±0.17) L/min；(1.87±0.20) L/min比(1.57±0.24)、(1.20±0.19) L/min]，P<0.05；ITBV亦显著高于N组和D组[分别为(169±16) ml比(140±12)、(121±12) ml；(161±14) ml比(135±22)、(112±12) ml]，P<0.05。伤后24 h时，I组VO2高于N组[(129±10)比(106±12) ml·min–1·m–2]，P<0.05。伤后全部时间点I组DO2和VO2均高于D组，P<0.05。3组伤后所有时间点ELWI差异均无统计学意义，均P>0.05。
结论
增加补液量可以更迅速地补充有效循环容量，减轻心输出量的降低，进而维持组织脏器的灌注水平，提高组织氧合功能，最终更好的改善组织缺氧状态。
临床研究
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早期血清血管生成素变化对蛛网膜下腔出血患者预后的影响王毅 王东 尉辉杰 田野 江荣才 岳树源 张建宁
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.018
摘要
目的
探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)早期(72 h)血清血管生成素(Ang)变化情况及其对患者预后的影响。
方法
收集于2013年5月至2014年4月在天津医科大学总医院神经外科住院治疗的符合入组条件的aSAH患者37例，分别在发病后8、24及72 h取血检测血清Ang-1、Ang-2和其特异性受体Tie-2水平，与同期来自天津医科大学总医院健康管理中心的健康志愿者39例(对照组)比较，分析其变化情况，并根据随访6个月后扩展格拉斯哥预后评分(GOSE)将患者分为预后良好组(GOSE>5分)和预后不良组(GOSE≤5)，分析SAH早期Angiopoietins和Ang-1/Ang-2变化对患者预后可能的影响。
结果
SAH早期患者血清Ang-1、Ang-2、Tie-2表达水平和Ang-1/Ang-2比值均呈现不同程度的增高，与健康对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，预后良好组血清Ang-1、Ang-2水平均高于预后不良组，其中Ang-1水平比较差异有统计学意义[(52±24)mg/L比(37±17)mg/L、(62±26)mg/L比(45±17)mg/L、(107±27)mg/L比(72±18)mg/L]，均P<0.05，多因素Logistic回归分析提示，SAH后≤8和24 h血清Ang-1水平是影响患者预后的独立风险因素之一[校正后OR (95% CI)分别是1.095 (1.015～1.181)、1.109 (1.016～1.211)](均P<0.05)，72 h Ang-1水平与患者预后呈显著正相关(r＝0.627, P<0.01)。
结论
Angiopoietins参与SAH早期脑损伤(EBI)的理化过程和血脑屏障(BBB)的修复，SAH早期(72 h)较高水平的血清Ang-1表达水平有益于改善患者预后，将成为判定SAH转归的重要标志物之一。
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β2肾上腺素能受体基因多态性与伴发胸腺异常的重症肌无力的关系王莉莉 张运 贺茂林
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.019
摘要
目的
探讨β2肾上腺素能受体(β2–AR) 16位、27位点基因多态性与伴发胸腺异常的重症肌无力(TMG)发生、胸腺组织类型的关系。
方法
2002–2014年北京世纪坛医院神经内科病房及门诊的76例MG患者，伴发胸腺瘤24例，伴发胸腺增生40例，胸腺正常12例。应用PCR产物直接测序方法检测MG患者组(MGG)和75名性别、年龄相匹配的健康对照组(HCG)β2–AR基因多态性分布特征。
结果
16位点存在A→G突变、27位点存在C→G突变，16位点Arg/Arg、Arg/Gly和Gly/Gly基因型频率在胸腺瘤MGG与HCG间(χ2＝0.460，P＝0.895)、胸腺增生MGG与HCG间(χ2＝2.585，P＝0.278)差异均无统计学意义。Arg和Gly等位基因频率在胸腺瘤MGG与HCG差异(χ2＝0.137，P＝0.711)，胸腺增生MGG与HCG差异均无统计学意义(χ2＝0.300，P＝0.584)。27位点Gln/Gln、Gln/Glu和Glu/Glu基因型频率及Gln、Glu等位基因频率在胸腺瘤MGG和HCG间(基因型P＝0.866；等位基因χ2＝0.030，P＝0.860)，胸腺增生MGG和HCG间(基因型P＝0.907；等位基因χ2＝0.373，P＝0.542)差异均无统计学意义。MGG胸腺瘤、胸腺增生和胸腺正常组间27位点差异有统计学意义(P＝0.041)，三组间16位点差异无统计学意义(χ2＝3.374，P＝0.497)。各组的基因型多态性分布均符合Hardy–Weinberg定律(P>0.05)。
结论
β2–AR基因16、27位点多态性与伴发胸腺异常的MG发病无明确相关性。β2–AR基因27位点多态性与MG患者胸腺不同组织类型相关。
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三重刺激技术对肯尼迪病上运动神经元损害的检测徐迎胜 张朔 樊东升
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.020
摘要
目的
对肯尼迪病(KD)患者进行三重刺激技术(TST)检测，探索其上运动神经元(UMN)的亚临床损害。
方法
分析2013年7月至2014年7月于北京大学第三医院神经内科就诊的肯尼迪病患者20例。对其进行临床查体、基因检测、神经电生理检测，主要观察TST检测(包括经颅磁刺激、外周神经刺激、对冲技术等)，计算TSTtest/TSTcontrol波幅比，判断其上运动神经元功能状况。
结果
20例患者的临床表现、基因检测[雄激素受体基因第1外显子CAG重复序列(44±5)个]、常规肌电图结果均符合KD。TST检测结果：13例TST、中枢运动传导时间(CMCT)均正常，其中1例临床存在腱反射活跃，余12例腱反射减低；7例患者TST结果异常，其中4例CMCT正常，5例临床查体有不同程度的腱反射亢进或病理征，其中2例合并腔隙性脑梗死，2例合并脊髓型颈椎病，3例为KD原发性TST异常。
结论
肯尼迪病可以存在上运动神经元的亚临床损害，同时必需排除锥体束损害的其他原因。
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多野动态调强治疗非小细胞肺癌剂量学差异分析郝龙英 王德林 曹玉娟 杜芳 曹凤 刘承伟
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.021
摘要
目的
比较治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的5野与7、9野(以下简称F5、F7、F9)动态调强放疗(dIMRT)计划的靶区及周围各组织器官的剂量学差异，为临床应用提供参考。
方法
从2012年1月至2014年10月随机抽取首钢医院肿瘤科接受动态调强放疗的非小细胞肺癌(NSCLC)患者30例利用瓦里安(Varian)计划系统(Eclipse 7.3)进行回顾分析，所有患者均做5、7、9固定野的动态调强计划，在满足靶区处方要求[95%剂量曲线包绕100%的计划靶区(PTV)]的情况下，通过剂量体积直方图(DVH)评价和比较F5、F7、F9治疗计划的PTV的最大剂量(Dmax)、最小剂量(Dmin)、和平均剂量(Dmean)以及适形指数(CI)，脊髓及其他危及器官最大剂量Dmax，双肺的V5、V10、V20、V30，心脏V30，食管V50、V60、平均剂量，并比较3种治疗计划的总机器跳数(MU)。
结果
F5的PTV的Dmax、Dmin、Dmean分别为(7 203±128)、(5 493±331)、(6 900±138) cGy；F7的PTV的Dmax、Dmin、Dmean分别为(7 304±96)、(5 526±296)、(6 976±130) cGy；F9的PTV的Dmax、Dmin、Dmean分别为(7 356±54)、(5 578±287)、(7 019±56) cGy。随着射野数量的增加，包绕靶区的等剂量线略有升高。靶区的适形指数CI随射野增加渐优。靶区3种调强计划中的全肺V5、V10随射野增多略大，3种计划双肺的V20差异均无统计学意义，双肺的V30随着射野的增多略微下降，以上各数据差异均无统计学意义(均P>0.05)。食管的V50随着射野数增大分别降低3%、5%，食管的V60分别降低6%、11%、平均剂量降低5%、10%和脊髓的Dmax降低9%、13%。F7、F9计划心脏V30较F5计划降低11%、19%。3种计划机器跳数随着射野增多而增大，F7、F9治疗时间较F5治疗时间增加15%、25%。
结论
对于多野调强放射治疗NSCLC，F5、F7、F9动态调强均能满足临床靶区剂量要求，如果临床特殊要求保护患者的脊髓、食管、心脏可以选择F7或F9设计治疗计划，一般患者可选用F5设计计划，治疗时间明显缩短，提高病灶的生物效应，跳数更低，避免正常组织的不必要照射。
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新辅助化疗治疗局部晚期食管鳞癌杨洪霞 姚娟 温红 于兰 刘武 梁华 韩淑红
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.022
摘要
目的
比较多西他赛＋顺铂(DN)、氟尿嘧啶＋顺铂(FP)方案新辅助治疗胸中下段局部晚期食管鳞癌的疗效和不良反应。
方法
2008年1月至2012年1月青岛市肿瘤医院124例经病理学证实的胸中下段局部晚期食管鳞癌，随机分为DN方案化疗组(DN组)和FP方案化疗组(FP组)。两组均行2周期新辅助化疗，化疗结束后3周检查评估行手术治疗。比较两组近期疗效、手术切除率、病理学变化、生存率和不良反应。
结果
DN组和FP组的2年总生存率、无瘤生存率、无局部、区域复发生存率及无远处转移率分别为71.1%和66.7%、65.0%和63.0%和78.3%和74.3% (均P>0.05)。两组不良反应多为1～2级，其中DN组的白细胞减少发生率高于FP组(P<0.05)，而FP组的恶心、呕吐以及黏膜炎高于DN组(P<0.05)。两组的化疗有效率、手术切除率、术后并发症、病理学变化均相似。DN组的术前降期率以及手术完全切除率高于FP组(P<0.05)。
结论
多西他赛联合奈达铂新辅助治疗胸中下段局部晚期食管鳞癌手术切除率高，2年生存率较理想，不良反应可耐受，安全性好。
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手部发育畸形的影像特征与临床分型对照分析陈勇 刘杰 张泽坤 丁建平
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.023
摘要
目的
探讨手部发育畸形的影像特征及临床分型，尝试性提出影像学分类方法。
方法
回顾性分析1971–2014年杭州师范大学附属医院和河北医科大学第三医院收治的101例手部发育畸形病例的影像和临床资料。按影像学形态分为5类：未形成，形成不全，过形成，分节异常或联合，异常弯曲或变形。并与Swanson分类法进行对照。
结果
101例手部发育畸形中共14种畸形，分别发生于指骨12种，掌骨1种，腕骨1种。以影像学特征分类：未形成4种(缺指骨畸形、裂手畸形、缺掌骨畸形、无指骨节畸形)，形成不全1种(短指畸形)，过形成3种(巨指畸形、长指畸形、多指畸形)，分节异常或联合3种(并指畸形、指骨节联合畸形、腕骨联合畸形)，异常弯曲或变形3种(倾斜指畸形、弯曲指畸形、Kirner畸形)。
结论
手部发育畸形种类繁多，如以病因或基因分类可能会比较混乱，而以影像学特征为基础进行分类则较为理想，有利于记忆和手术矫形。
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超声对胎儿丘脑、尾状核和豆状核的测量在产前诊断中的意义杨瑞琦 王飞 张嘉玲 朱崇磊 范丽梅
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.024
摘要
目的
通过胎儿丘脑横切面测量胎儿丘脑长径、横径，尾状核长径、横径和豆状核长径、横径，建立胎儿丘脑、尾状核和豆状核径线随孕周变化的参考值范围。
方法
随机选取2012年11月至2014年8月于吉林大学第二医院妇产科就诊孕妇265例，取胎儿丘脑横切面测量胎儿丘脑长径、横径，尾状核长径、横径和豆状核长径、横径，采用SPSS 19.0统计软件，计算出胎儿上述径线随孕周变化的回归曲线，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
胎儿丘脑长径和孕周的线性回归方程为：Y＝0.051X＋0.201，R＝0.876，胎儿丘脑横径和孕周的线性回归方程为：Y＝0.031X＋0.229，R＝0.817，胎儿尾状核头长径和孕周的线性回归方程为：Y＝0.033X＋0.101，R＝0.722，胎儿尾状核头横径和孕周的线性回归方程为：R＝0.025–0.046，R＝0.711，胎儿豆状核长径和孕周的线性回归方程为：Y＝0.046＋0.229，R＝0.765，胎儿豆状核横径和孕周的线性回归方程为：Y＝0.025–0.05，R＝0.772。
结论
胎儿丘脑横切面测量各径线随胎儿孕周增加而增大，并和孕周呈线性回归关系。
基础研究
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甲硫哒嗪联合孕激素抑制子宫内膜癌细胞增殖的作用机制孟琼 孙笑 王晶 王玉东
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.025
摘要
目的
明确甲硫哒嗪(THIO)联合醋酸甲羟孕酮(MPA)在体外对子宫内膜癌细胞Ishikawa(ISK)及KLE增殖与凋亡的影响及其作用机制。
方法
通过CCK–8法观察THIO联合MPA对ISK和KLE增殖的抑制作用，选择药物作用的最佳浓度及时间；实时定量PCR和Western印迹方法检测用药前后PRB、DRD2以及PI3K/AKT信号通路中p–AKT/AKT的变化；流式细胞术比较THIO联合MPA与单一MPA对细胞凋亡的差异。
结果
与单一MPA相比，THIO联合MPA明显抑制ISK(52.5%±2.6%比37.3%±0.3%，P<0.05)和KLE(97.7%±0.7%比50.0%±0.4%，P<0.01)的增殖；促进ISK(34.0%±1.4%比50.5%±2.4%，P<0.01)和KLE(5.5%±3.6%比11.3 %±0.7%，P<0.01)的凋亡；显著提高ISK(5.4±0.5比17.8±3.7，P<0.05)和KLE(0.5±0.1比7.9±1.6，P<0.05)的PRB表达、DRD2表达(1.8±0.2比7.5±0.3，P<0.05；1.4±0.1比11.4±2.1，P<0.01)；同时降低PI3K/AKT信号通路中p–AKT/AKT水平。
结论
THIO显著增强MPA对子宫内膜癌细胞的抑制增殖及促进凋亡作用，其作用可能与PRB和DRD2介导的PI3K/AKT信号通路相关。
综述
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间充质干细胞旁分泌机制在ARDS治疗中的研究进展胡淑玲 刘艾然 杨毅 邱海波
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.026
摘要
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是危重症患者死亡的一个主要原因之一。尽管随着对ARDS的研究的深入和临床治疗措施的不断进步，其病死率较前有所下降，但研究显示，目前ARDS的病死率仍高达40%[
开放获取
细胞自适应与感染性急性肾损伤金魁 刘宝 陈秀凯
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.027
摘要
脓毒症及其所导致的感染性休克是目前世界范围内感染致死的最主要原因，且呈逐年增加趋势，严重脓毒症相关死亡率超过20%[
开放获取
钙蛋白酶抑制蛋白在神经系统疾病中的研究进展赵雪 郝丽英 郭凤
中华医学杂志2015年 95卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.19.028
摘要
钙蛋白酶抑制蛋白(calpastatin, CAST)是钙蛋白酶(calpain, CAPN)的一种内源性和特异性抑制蛋白。它可以识别CAPN与Ca2＋结合引起的构象变化并与之特异结合，起负向调控作用。CAST参与众多生理和病理变化的信号转导过程，与神经系统各种疾病密切相关。近年来CAST在神经系统疾病中的作用受到广泛关注，其与神经系统疾病的发病机制紧密相关，现对该方面研究最新进展作一综述。
本期目次
