2014年 · 第34卷第01期

刚刚告别金蛇狂舞的2013,旋即迎来万马欢腾的2014新春.值此辞旧迎新之际,《中华消化杂志》全体工作人员感谢长期以来一直关心、支持本刊的作者和读者!祝福大家新年顺意,万事如意!同时,也衷心希望在新的一年里,广大消化学界的工作者们能给予本刊更多的关心、支持和帮助!回首2013年,在医学会领导、总编和各位专家的指导和支持下,在编辑部全体成员的齐心协力,共同努力下,《中华消化杂志》不论在学术影响、编校质量,还是在杂志运营等方面都有很大进步。

肝硬化失代偿期出现的一系列与门静脉高压相关的并发症,例如食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)、难治性腹水、难治性肝性胸腔积液、肝肺综合征、肝性脑病、肝肾综合征、布加综合征、门静脉血栓和肝动脉门静脉瘘等,如同一个环环相扣、错综复杂的“地雷阵”.患者身陷此“阵”痛苦不堪,EGVB足以让他们血流成河,幸免于难者常陷于胸腹水的折磨,难治者步入肝肾综合征,不久即踏上不归之路……多少年来,临床医师们在肝硬化的“雷区”里为患者艰难地探索一条求生之路,以求他们的生命质量、尊严和极限。

门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节,也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一.经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道,以微创的方式,从结构上显著降低门静脉阻力,是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一.选择恰当病例,可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症,改善肝硬化患者生活质量,减少或延缓对肝移植的需求[1-3]。

门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)最早在1869年由Balfour提 出,是肝前的门静脉系统血管由于先天性或继发性的病变,导致门静脉全部或部分阻塞,从而在肝门区代偿性形成大量侧支血管丛,影像学上显示如同海绵状从而得名.其实质是门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)形成后进一步的病理发展.由于其进行性的病变过程会导致门静脉系统压力逐渐升高,最终导致以食管胃静脉曲张甚或破裂出血和脾大并脾功能亢进为主要表现的门静脉高压症症候群,约占所有门静脉高压症的3.5％。

经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)已经成为肝硬化门静脉高压的重要治疗方法,但TIPS术后支架再狭窄一直是制约TIPS中远期疗效的重要因素.据文献报道,TIPS术后支架再狭窄1年内发生率高达40％～60％,近年应用聚四氟乙烯覆膜支架后显著提高了TIPS术后通畅率,但仍有8％～20％的患者TIPS术后1年发生狭窄或闭塞[1-5]。

经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)作为临床治疗门静脉高压的微创介入技术,已得到广泛应用.虽然具有安全、有效、重复性高之优点,但术后亦有分流道狭窄或阻塞、肝性脑病等并发症出现.现就TIPS术后肝性脑病的防治作一介绍.一、TIPS相关肝性脑病的病因1.术前状况:TIPS术后肝性脑病的发生受多种原因影响,不一定均与手术本身有关,如患者术前肝功能差、消化道出血加重肝功能衰竭等.研究发现,60％～70％肝硬化患者有轻微肝性脑病,30％～45％将预期发生显性肝性脑病[1]。

门静脉血栓指门静脉主干及其分支的血栓形成,其评估主要包括血栓的程度(包括部分血栓、完全血栓和纤维条索形成)[1]、血栓的分期(包括急性血栓、慢性血栓和门静脉海绵样变性)[2]和血栓的范围(包括门静脉主干、门静脉左右支、脾静脉或肠系膜上静脉).门静脉血栓是肝硬化患者的常见并发症,其患病率约为10％～25％,并随着肝硬化严重程度的增加而升高,在代偿期肝硬化患者中,其患病率＜1％,在肝移植候选人群中约为8％～25％[3]。

目的 探讨急诊经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)治疗急性肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)的可行性、安全性和疗效.方法 回顾性分析12例行急诊TIPS治疗的肝硬化EGVB患者资料,并与90例行择期TIPS预防再出血的肝硬化患者相比较,观察止血成功情况、再出血情况、肝静脉门静脉压力梯度(HPPG)、肝功能、肝性脑病与死亡情况等.计量资料行t检验,计数资料行卡方检验,采用Kaplan-Meier生存曲线比较累积再出血率.结果 12例患者急诊TIPS均成功实施,术后出血即止.其中8例患者行HPPG测定,术后[(15.8±5.9) mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]较术前[(20.7±5.0) mmHg]下降明显,差异有统计学意义(t=4.022,P=0.005).术前肝功能(CTP)评分为6.6±1.5,术后为6.5±1.3,差异无统计学意义(P＞0.05).术后1周内,12例行急诊TIPS的患者中3例出现肝性脑病,择期TIPS组肝性脑病发生率为18％(16/90),两组差异无统计学意义(P＞0.05).随访期内,11例随访的行急诊TIPS的患者中,1例出现再出血;择期TIPS组的再出血率为21％(19/90);两组累积再出血情况比较差异无统计学意义(P＞0.05).急诊TIPS组无死亡病例,择期TIPS组总体病死率为13％(12/90),其中EGVB及肝功能衰竭相关病死率为9％(8/90).结论 急诊TIPS治疗急性肝硬化EGVB安全可行,疗效令人满意。

目的 探讨经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)治疗肝肾综合征(HRS)的安全性和疗效.方法 收集2009年1月至2012年12月3例因1型HRS、5例因2型HRS接受TIPS治疗者的临床资料.记录和随访患者的24 h尿量、肝肾功能、门静脉高压并发症的发生情况等.非正态分布的计量资料行Wilcoxon秩和检验.结果 所有患者均成功实施TIPS,4例患者联合行断流术.患者术前血肌酐水平和尿量分别为204.0(180.8,229.8) μmol/L和810(600,925) mL,术后7d时分别为160.7(120.2,184.0)μmol/L和1 300(975,1 500) mL,差异均有统计学意义(Z=-2.1和-2.2,P均＜0.05).5例患者在术后1个月时肾功能恢复正常.3例患者术后7d时总胆红素水平升高,但其中2例分别在术后1个月和3个月时降至术前基线值.3例患者术后出现轻至中度的肝性脑病,经药物治疗后均获缓解.术后6个月时,3例1型HRS患者中2例生存.5例2型HRS患者中,1例在术后6周时转行肝移植治疗,其余4例在术后6个月时3例生存.结论 初步结果提示在评估安全性和有效性之后,TIPS是可用于治疗HRS的方法之一。

目的 探讨门静脉支架联合125I粒子链植入序贯肝动脉灌注化学疗法栓塞术(TACE)治疗肝癌伴门静脉癌栓的临床价值.方法 回顾性分析26例肝癌伴门静脉癌栓患者的临床资料.所有患者均先行经皮肝穿刺门静脉支架联合125I粒子链植入术,然后再行TACE治疗.随访并计算累积生存率.结果 26例患者中,男25例,女1例,中位年龄为49岁.肝内单发病灶10例,其中右肝癌8例,左肝癌2例,多发病灶16例.门静脉右支癌栓6例,门静脉左支癌栓3例,门静脉主干和右支癌栓13例,门静脉主干和左支癌栓4例.Child-Pugh A级20例,Child-Pugh B级6例.所有患者顺利完成门静脉支架联合12 sI粒子链序贯TACE治疗,手术成功率为100％.共植入支架26枚、125I粒子链28条(共520粒12sI粒子),TACE治疗共55次.所有患者均未出现穿刺道出血、胆汁漏并发感染、肝脓肿、腹腔出血、肿瘤破裂出血及消化道出血等严重并发症.术后随访6～15个月.术后3、6、9、12及15个月的累积生存率为100.0％(26/26)、61.5％(16/26)、53.8％(14/26)、30.8％(8/26)、15.4％(4/26);支架累积通畅率为96.2％(25/26)、76.9％ (20/26)、57.7％(15/26)、23.1％(7/26)、7.7％ (2/26).16例死亡患者中,2例死于肺转移,5例死于消化道出血,6例死于肝功能衰竭,1例死于脑转移,1例死于椎体转移,1例肿瘤侵及心房导致心功能衰竭死亡.结论 门静脉支架联合125I粒子链植入联合TACE治疗肝癌伴门静脉癌栓患者,可获较长支架通畅时间和生存期。

目的 了解无消化道出血史的肝硬化患者经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)术后生存现状.方法 对于2004年至2013年间自愿行TIPS的15例无消化道出血史的肝硬化患者进行随访追踪,了解其手术成功率及手术难度、肝性脑病发生率、消化道出血发生率、脾功能亢进改善等情况.结果 手术成功率为100％,手术平均时间约60 min.术后随访期间无支架成角畸形者;15例患者TIPS术后均未发生消化道出血;亦无患者死亡.有4例于术后8周内发生肝性脑病;4例患者贫血较术前改善.结论 TIPS对肝硬化合并重度食管胃静脉曲张患者预防消化道出血安全有效,或可成为肝硬化无出血患者的一级预防治疗方案。

目的 探讨改良经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)治疗肝硬化门静脉高压及其并发症的安全性和有效性.方法 收集2005年1月至2009年12月280例接受TIPS治疗的肝硬化门静脉高压症患者的临床资料.所有患者均接受肝脏增强CT和肝静脉-门静脉血管三维重建,分析肝静脉与门静脉的解剖关系,选择穿刺门静脉分支的靶点,术中通过直接门静脉造影分析门静脉分支穿刺靶点、右肝静脉开口和门静脉分叉位置的分布状况,在判断操作安全性后,栓塞引起食管胃底静脉曲张的胃冠状静脉,植入金属支架.治疗前后计量数据的比较行配对t检验.患者临床资料参数与TIPS术后并发症和疗效的相关性分析行Mann-Whitney U或H检验.结果 280例患者中278例TIPS操作成功,成功率为99.3％(278/280);发生腹腔出血2例;发生穿刺胆管、胆囊、肝动脉、肝包膜者分别有10、5、8、18例,均未导致腹腔或胆管出血.278例手术成功者中,穿刺门静脉右支198例,穿刺门静脉左支80例,门静脉分支穿刺靶点均在正位造影所示门静脉分叉以远.近期止血率为100％.门静脉主干压力由TIPS术前的(46.5±3.4) cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)降至术后的(26.8±3.6) cmH2O,差异有统计学意义(t=56.044,P＜0.01).术后12和24个月支架狭窄率分别为24.1％(67/278)和34.2％(95/278).术后6和12个月的肝性脑病发生率分别为18.0％(50/278)和19.1％(53/278).不同病因、性别、年龄、Child-Pugh分级、穿刺靶点位置的患者术前和术后门静脉压的差值、再出血发生率、肝性脑病发生率、支架狭窄发生率差异均无统计学意义(P均＞0.05).结论 改良TIPS治疗肝硬化门静脉高压及其并发症较为安全和有效。

目的 通过比较结直肠息肉患者的血脂水平,拟探讨高脂血症与结直肠息肉的相关性.方法 检测159例结直肠息肉患者和138例对照患者血清TC、TG和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的水平,分别比较结直肠息肉组和对照组、不同病理类型息肉组间、不同病理类型的腺瘤性息肉组间、不同部位的结直肠息肉组间、不同性别的结直肠息肉组间患者的血脂情况.数据处理采用卡方检验或t检验.结果 结直肠息肉组高脂血症发生率为41.5％(66/159),高于对照组的16.7％(23/138),差异有统计学意义(x2 =36.56,P＜0.01),其TG、TC、LDL-C的水平也均较后者高[(1.52±0.56) mmol/L比(1.06±0.42) mmol/L,(5.22±0.86) mmol/L比(4.52±0.96) mmol/L,(2.85±0.66) mmol/L比(2.52±0.35) mmol/L;t=4.23、4.02、3.72,P均＜0.01].不同病理类型息肉组间患者血清TC、TG和LDL-C水平差异均无统计学意义(P均＞0.05).管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤(均为进展性腺瘤)患者的高脂血症总发生率为60.0％(15/25),高于管状腺瘤组的33.3％(20/60),差异有统计学意义(x2=5.18,P＜0.05).左半结肠+直肠息肉组高脂血症发生率为46.2％(49/106),高于右半结肠息肉组的28.6％(12/42),差异有统计学意义(x2=3.87,P＜0.05).男性结直肠息肉组高脂血症发生率为47.2％(51/108),高于女性组的29.4％(15/51),差异有统计学意义(x2=4.53,P＜0.05).男性结直肠息肉患者TG水平高于女性患者[(1.84±o.73) mmol/L比(1.55±0.65) mmol/L],差异有统计学意义(t=3.98,P＜0.05).患者年龄(r=0.766,P=0.009)、TG水平(r=0.535,P=0.012)和TC水平(r=0.688,P=0.025)与结直肠息肉的发生呈正相关.结论 高TG血症和高TC血症与结直肠息肉的发生相关。

目的 研究英夫利西单克隆抗体(IFX)治疗前后IBD患者外周血淋巴细胞亚群分布的变化情况.方法 收集2008年9月至2013年1月接受IFX治疗≥3次且按时随访的活动期IBD患者20例,其中UC患者11例,CD患者9例.以同时期20名健康体检者为健康对照组.IFX对UC和CD患者的疗效分别用治疗前后Mayo评分和简化CD活动指数评分进行评估.采集健康对照者的空腹静脉血,以及IBD患者在接受IFX治疗前1d和第3次IFX注射后24～72 h内的空腹静脉血.采用荧光单克隆抗体标记和流式细胞术方法检测总T淋巴细胞、总B淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞和NK细胞在淋巴细胞中所占的比例.两组间比较行独立样本t检验,3组间比较行方差分析.结果 11例UC患者中3例临床缓解,3例临床好转,5例治疗无效.9例CD患者中1例临床缓解,6例临床好转,2例治疗无效.UC患者治疗前、后的总T淋巴细胞比例[分别为(84.2±8.1)％和(82.1±6.2)％],以及治疗前的CD8+T淋巴细胞比例[(40.0±13.2)％]均高于健康对照组[分别为(74.7±10.7)％和(30.5±11.9)％],治疗前、后的NK细胞比例[(5.1±2.8)％和(7.8±4.3)％]均低于健康对照组[(13.7±7.8)％],差异均有统计学意义(t=2.540、2.074、2.251、3.464、2.063,P均＜0.05).UC患者治疗前、后的总B淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞比例,以及CD患者治疗前、后的总T淋巴细胞、总B淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞和NK细胞比例与健康对照组比较差异均无统计学意义(P均＞0.05).治疗前,治疗有效组、治疗无效组、健康对照组间总T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、NK细胞的比例差异均有统计学意义(F=4.095、4.571、7.432,P均＜0.05),其中治疗无效组[分别为(88.3±8.2)％、(44.4±11.5)％、(4.6±3.2)％]与健康对照组比较差异均有统计学意义(t=2.902、2.105、3.647,P均＜0.05).结论 IFX治疗无效的活动期IBD患者外周血中总T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞的比例升高,NK细胞的比例降低。

目的 应用细胞因子抗体芯片技术研究IBD患者肠组织差异表达的蛋白质,探讨筛选出的蛋白在IBD发病机制中可能涉及的作用.方法 收集9例UC、9例CD和9例对照患者的肠组织标本,每组提取总蛋白后,采用Raybiotech L系列人抗体芯片分析各组的差异表达蛋白质谱.另收集9例UC,9例CD和9例对照患者肠组织标本,用Western印迹法对差异较大的蛋白质进行验证.两组间比较采用t检验.结果 与对照组相比,UC组共有263个细胞因子表达发生显著变化,CD组共有414个细胞因子表达发生显著变化.随后采用Western印迹法验证了单纯疱疹病毒进入介导子、白血病抑制因子和血小板因子4在IBD患者肠组织中均高表达,差异均有统计学意义(UC组,t=23.85、9.53、18.88,CD组t=13.54、16.65、13.67,P均＜0.01).结论 采用抗体芯片技术筛选出IBD患者肠组织细胞因子差异表达谱,有利于揭示IBD发病机制及发现新的分子标志物。

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一种含巯氨基酸,由甲硫氨酸去甲基化形成,血Hcy水平主要受叶酸、维生素B12水平和相关代谢酶遗传多态性的影响[1].人体内缺乏叶酸和维生素B12可致Hcy水平升高.Hcy可对血管内皮造成氧化损伤,导致血栓形成.叶酸和维生素B12可降低Hcy水平,进而降低血栓形成风险.胃肠道恶性肿瘤切除术后,患者存在不同程度的营养吸收障碍,易引起高Hcy血症和血栓相关并发症.予脑梗死、冠状动脉性心脏病、肾功能衰竭患者叶酸、维生素B12治疗可降低血Hcy水平[2-3].本研究通过检测胃肠道恶性肿瘤切除术后患者血Hcy水平,观察叶酸和维生素B12治疗对高Hcy血症的疗效。

研究认为,宿主免疫系统和肿瘤细胞相互作用的结果可能是肿瘤发生发展的重要原因之一.免疫球蛋白样转录子(immunoglobulin-like transcript,ILT)是最近发现的一类HLA-Ⅰ类受体家族,目前已发现有9个家族成员,在T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞和树突状细胞表面广泛表达,通过转导抑制性或刺激性信号发挥广泛的免疫调节作用[1]。

早期胃癌预后较好,5年生存率可达85％.随着内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)在国内广泛开展,早期胃癌内镜切除率已逐步提高.但有关≥75岁患者早期胃癌ESD治疗价值国内尚鲜见报道.本研究旨在通过比较≥75岁和＜75岁胃癌患者的临床特征和内镜下治疗效果,探讨ESD治疗高龄早期胃癌患者的安全性和有效性。

患者男,57岁,因反复呕血黑便4年,再发1个月入院.患者4年前间断出现呕血黑便,不伴有上腹部疼痛,无明显消瘦,无畏寒、发热,无皮肤黏膜瘀点瘀斑.外院诊断为食管胃静脉曲张破裂出血,药物治疗后出血停止,此后多次出血均采取类似治疗.2年前患者再次呕血黑便,外院行脾动脉缩窄+贲门周围血管离断+食管下端离断吻合+左肝外叶活组织检查术,术后病理提示左肝外叶小叶结构排列较为紊乱,肝细胞肿胀,汇管区慢性炎细胞浸润,未见明显的假小叶形成,诊断为特发性门静脉高压.术后3个月患者再次出现呕血黑便,转至南京大学医学院附属鼓楼医院。

患者男,30岁,右下肢肿痛4个月,腹痛、便血2个月,神志模糊3d.患者4个月前因右下肢深静脉血栓形成,接受下腔静脉滤器植入术,术后接受华法林(2.5 mg/d)治疗20 d,INR为1.08～1.82.患者2个月前出现阵发性脐周绞痛,腹痛后排暗红色黏液血便,每日10余次.患者1个月前出现右侧肢体乏力伴视物模糊,接受糖皮质激素治疗后无效.患者3d前出现意识模糊,反复高热,最高达39℃.起病4个月来体质量下降15 kg.既往无特殊用药史、外伤史、血栓性疾病史、家族史。

患者男,59岁,因反复发作走路不稳4个月,伴复视,手足麻木,精细动作困难入院.患者发病后多次于当地医院检查示维生素B12及叶酸水平低,给予补充叶酸、维生素B12后可缓解,但病情反复.既往有UC病史10年,未系统诊治,近半年来加重,排黏液脓血便6～10次/d.否认胆囊炎、胆石症、慢性胃炎病史,否认食物、药物过敏史,否认手术史,否认素食.体格检查:无贫血貌,心肺及腹部体格检查未见异常.神经系统检查:复视,双手双足深感觉减退,双侧病理征阳性。

经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是通过在肝实质内开通一门静脉与肝静脉之间的通道并放置支架,以达到分流门静脉血流、降低门静脉压力的目的.TIPS在20世纪80年代成功应用于临床.随后,覆膜支架的应用进一步提高了分流道的通畅率和患者的生存率.目前,其适应证主要为食管胃静脉曲张急性出血、静脉曲张再出血、顽固性腹水以及门静脉血栓等.术后肝性脑病、肝功能损伤、肝性脊髓病是影响TIPS患者预后的重要并发症。

NF-κB与肝癌的发生发展密切相关,了解NF-κB与细胞、基因之间的调节作用能为肝癌的治疗提供新的策略和途径.一、NF-κB概述1.NF-κB系统的组成:NF-κB系统由NF-κB家族及其抑制物(inhibitor of NF-κB,IκB)家族共同组成.NF-κB/Rel家族有p65 (RelA)、RelB、c Rel、p50/p105 (NFκB1)和p52/p100 (NF-κB2)5个成员组成.所有NF-κB/Rel家族成员的N端都含有一个高度保守的、由300个氨基酸组成的Rel同源结构域(Rel homology domain,RHD),该结构域包含Rel蛋白间聚合位点与和IκB结合的位点,同时它还含有核定位信号(nuclear localization signal,NLS),介导活化的NF-κB入核.大部分NF-κB二聚体为转录激活因子,但其中p52/p52、p50/p50和p65/p65是转录抑制因子。

黏膜屏障由完整的肠上皮细胞和相邻肠上皮细胞间的连接构成.肠道内存在多种蛋白酶,可通过激活G蛋白耦联受体产生多种生物学效应.蛋白酶激活受体(proteinaseactivated receptor,PAR)-2是一种7次跨膜的G蛋白耦联受体,属于PAR家族,在体内分布广泛.多种肠道内富含的蛋白酶能激活PAR-2并产生多种生物学效应,从而影响肠屏障功能。

患者女,48岁,因进行性腹围增大,伴腹胀、纳差半年,于2013年2月收入成都军区总医院消化内科.体格检查:消瘦,腹部膨隆,腹围100 cm,腹壁静脉曲张,中上腹叩诊呈鼓音,中腹及下腹叩诊浊音,移动性浊音阴性.CEA7.10μg/L;腹腔穿刺抽出黄色胶冻状腹水,腹水常规与生物化学检查时,细胞不易分类,定性困难,病理(一).腹部超声示:腹腔大量黏稠样液性暗区,内可见细密回声点及回声带漂浮,呈“礼花样”飘动,及环状及带状分隔,右下腹探及一增强回声团,大小约6.3 cm×6.1 cm,内可见少许血流信号,四周发出“触角样”带状回声.腹腔脏器向四周推挤,见图1。

为了保证优秀的医学科研成果能够在中华医学会系列杂志上尽快地发表，中华医学会杂志社要求各编辑部建立优秀论文发表的“快速通道”，现将有关事宜规定如下。

2014年本刊对一些消化科医师都比较熟悉的常用词汇将允许直接用缩写，即第1次出现时，可以不标注中文，如下所列（按英文缩写的首字母顺序排列）：