2013年 · 第33卷第11期

2012年11月19日,《中华消化杂志》名誉总编辑、我国消化内科著名学者、我的师长和挚友、人生旅途的莫逆之交许国铭教授永远地离开了我们.时间如白驹过隙,一晃已到许教授荣归天堂的周年祭日,为了忘却的纪念,最近又重读许教授生前的最后一本著作,这就是《肝癌十年——一位消化医生的自述》(图1).在他患病的第8年,我们开始讨论一件对他非常残酷的事情,就是笔者建议许教授将自己作为一位消化界名家患病后的真实感受记录下来,以飨后人。

我国最新的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)诊治指南[1]已经更新一段时间了,本次指南更新的最大亮点在于对AP的临床分类进行了重新修订,同时也是国内专家讨论的焦点,即由原来分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)两类,改分为轻度急性胰腺炎(MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重度急性胰腺炎(SAP)三类.分类的修改,必将在短期内改变临床医师对AP的认知习惯,但是从长远来看,新分类方法对于AP的治疗将有重要意义.现拟从新分类提出的背景、必要性、诠释和临床意义等几个方面作一解读,与广大临床医师分享,有助于对AP分类进行重新认识。

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)作为常见的急腹症之一,引起的病因甚多,并在国内外及地区间存在差异.发病后AP严重程度不一,临床上根据其病情轻重程度的不同和对病情演变机制的认知,其分类标准经历了不同的变化,基于此,2013年国内专家对中国AP诊治指南进行了更新[1],现对此进行进一步阐述。

根据近年国内外研究进展及国际对急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)诊断及分类标准的更新,中国AP诊治指南(2013年,上海)[1]在2003版中国AP诊治指南(草案)[2]的基础上,参考最新的国际AP分类标准[3],对AP的诊断做了相应的更改,使之更加符合我国临床实际情况,并与国际相应标准接轨,有利于今后本领域的学术交流.与2003版指南(草案)比较,2013版指南有如下更新。

作为临床常见的急腹症之一,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)与心肌梗死、脑缺血类似,在较窄的"黄金"治疗窗口期,及时正确诊断、掌握其病情程度、去除病因以及有效控制炎性反应,对于避免持续的器官衰竭、胰腺局部并发症及死亡等至关重要.今年初发布的中国AP诊治指南(2013年,上海)[1]及时吸纳了2012年国际AP分级和分类系统[2],所提出的中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)不同于重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的关键点在于疾病导致的器官功能衰竭能否在48 h内恢复,这一分类再一次敦促临床医师提升AP早期处理的临床能力,但如何界定AP早期,却并不清晰.液体复苏强调病初24 h[3],但其他治疗的最佳时期却可能有所不同。

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种以胰腺局部损伤为特征,继而引起全身炎性反应的疾病.随着目前对中度急性胰腺炎(moderately severeacute pancreatitis,MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)救治模式的转变,由过去的外科手术为主转为内科综合治疗为主,药物治疗在AP治疗中的作用也日益突出.近期随着国际AP分类标准的更新[1],我国的AP诊治指南也进行了重新修订[2]。

中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[1](acute pancreatitis,AP)与2003版中国AP诊治指南(草案)[2]比较,对AP并发症描述更加具有条理性,分类详实叙述了局部并发症和全身并发症的特点及处理要点,现就AP局部和全身并发症的部分要点结合笔者临床实践作进一步解读。

中国急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)诊治指南(2013年,上海)[1]建议中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)应尽早行肠内营养.近十年来的循证医学证据表明肠内营养可降低胰腺感染、器官功能衰竭的发生率和病死率.肠内营养不仅是一种营养支持方式,更是治疗MSAP和SAP的重要措施.现基于国内外最新的指南和临床研究,阐述肠内营养的理论基础、实施方法和并发症的防治,以规范AP的肠内营养。

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的发病率逐年升高,病死率仍居高不下.临床上,大多数患者的病程呈自限性,20％～30％的患者临床经过凶险,总体病死率为5％～10％.随着对AP诊断和分类标准的更新,以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入,中华医学会消化病学分会对2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》进行了修订,于2013年正式发表了《中国急性胰腺炎诊治指南》[1].指南中指出"对于重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者还应特别注意维护肠道功能,因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,需要密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化,及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等,应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障",并且指出"单味中药(如生大黄、芒硝),复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效.中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效",充分体现了AP治疗的中国特色。

目的 探讨胰腺癌高危人群外周血K-ras12密码子和K-ras13密码子突变量检测的临床价值.方法 收集2010年5月至2011年11月有胰腺癌高危因素且诊断明确者160例,其中最终确诊胰腺癌36例,慢性胰腺炎(CP)36例,自身免疫性胰腺炎(AIP)6例,其他恶性肿瘤16例,胰腺良性肿瘤13例,胆总管结石13例,其他良性疾病40例.采集所有入选者的空腹外周静脉血,以肽核酸钳制实时荧光定量PCR法检测K-ras12密码子和K-ras13密码子突变量.两组间突变量的比较采用Mann-Whitney U检验,率的比较采用卡方检验.根据ROC曲线计算K-ras12和K-ras13突变阳性判定值和突变阳性率.结果 胰腺癌组K-ras12密码子突变量[1154(2207)]与其他良性疾病组[476(973)]、CP组[446 (808)]、胆总管结石组[357(568)]比较差异均有统计学意义(U=502、446、117,P均＜0.05).胰腺癌组K-ras13密码子突变量与其他良性疾病组、CP组、胆总管结石组、AIP组、胰腺良性肿瘤组、其他恶性肿瘤组比较差异均无统计学意义(P均＞0.05).K-ras12密码子突变量＞1000拷贝为K-ras12突变阳性判定值时,胰腺癌和非胰腺癌的K-ras12突变阳性率分别为55.6％(20/36)和25.0％(31/124),以K-ras12突变鉴别胰腺癌和非胰腺癌的ROC曲线下面积为0.664,具鉴别诊断价值(P=0.003).以K-ras13突变鉴别胰腺癌与非胰腺癌的ROC曲线下面积为0.522,无鉴别诊断价值(P=0.695).吸烟者和不吸烟者的K-ras13密码子突变量[分别为943(1510)和571(964)]差异有统计学意义(U=1779,P=0.010).结论 外周血K-ras12突变或可用于胰腺癌的筛查。

目的 研究人胰腺癌黏蛋白4 mRNA与人端粒酶反转录酶(hTERT) mRNA联合转染树突状细胞(DC)诱导的抗肿瘤免疫反应,为构建负载多抗原表位DC疫苗治疗胰腺癌提供实验依据.方法 自6例HLA-A2+的胰腺癌患者外周血单个核细胞中分离、培养DC.体外转录和扩增黏蛋白4和hTERT mRNA,电穿孔法将两者分别及联合转染DC,培养48 h.采用实时定量PCR和Western印迹技术检测DC中黏蛋白4和hTERT的表达.用MTT法监测转染前后DC存活率；使用IFN-γ释放试验(ELISA法)检测黏蛋白4 mRNA和(或)hTERT mRNA转染后DC诱导的CTL的活化反应.采用51Cr标准细胞毒实验检测转染黏蛋白4 mRNA和(或)hTERT mRNA后DC诱导的CTL对体外胰腺癌细胞株MiaPaCa-2、Capan-2、AsPC-1和Panc-1细胞的杀伤作用.采用studentt检验进行统计学处理.结果 黏蛋白4 mRNA与hTERT mRNA联合转染后48 h DC中两者的相对表达量分别为30.09±5.24和12.87±3.36,低于其分别转染时的相对表达量(38.54土6.21和36.35+5.03,t=3.469、6.721,P均＜0.05).黏蛋白4 mRNA与hTERT mRNA联合转染后96h DC存活率降至52.17％,低于分别转染时DC的存活率(均为80％左右).黏蛋白4和hTERT mRNA联合转染DC诱导的特异性CTL 24 h IFN-γ释放量达(32.57±2.01) U/mL,高于分别转染时DC诱导的CTL IFN-γ释放水平[(23.06±4.74) U/mL和(16.82±3.67) U/mL,t=5.092和7.1 11,P均＜0.05].DC经黏蛋白4 mRNA与hTERT mRNA联合转染后,可有效诱导HLA-A2-黏蛋白4+/hTERT+特异性CTL免疫反应,而对HLA-A2-的胰腺癌细胞无显著杀伤作用.结论 黏蛋白4 mRNA与hTERT mRNA联合转染的DC较单胰腺癌抗原负载DC诱导出更加显著的CTL抗肿瘤免疫。

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：①品种、品系描述清楚；②强调来源；③遗传背景；④微生物学质量；⑤明确质量；⑥明确等级；⑦明确饲养环境和实验环境；⑧明确性别；⑨有无质量合格证；⑩对饲养的描述（如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求）；⑩所有动物数量准确；⑥详细描述动物的健康状况；⑩对动物实验的处理方式有单独清楚的交代；⑩全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

目的 探讨内镜黏膜下挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤的疗效和安全性.方法 选择2010年至2013年经内镜、超声内镜及增强CT检查发现,以向腔内生长为主的消化道黏膜下肿瘤108例进行内镜黏膜下挖除术.完整挖除病变后送病理检查,术后1、3、6、12、24个月内镜随访.结果 108例病变中位于食管27例,贲门8例,胃部59例,十二指肠2例,直肠12例.最大径为0.5～5.5 cm,平均为2.1cm,操作时间为18～240min,平均为105 min.3例胃部黏膜下肿瘤分别因肿瘤向腔外生长、与肌层紧密粘连无法分离、穿孔大无法修补而转腹腔镜手术；3例胃底黏膜下肿瘤操作失败而放弃,其余102例病变(94.44％)一次性完整切除.术中穿孔19例(17.59％),其中1例行转腹腔镜手术,18例在内镜下有效缝合.术中出血0～50 mL不等,无术后出血.术后发生颈部皮下气肿8例,气腹9例,左侧腮腺肿胀1例.9例失访,其余99例随访1～24个月,无一例复发.结论 内镜黏膜下挖除术能一次性完整挖除较大的,以向腔内生长为主的黏膜下肿瘤,可提供完整的病理诊断资料且安全、有效。

目的 探讨UC患者外周血血浆中微小核糖核酸(miRNA) 155浓度的诊断价值,及其与UC临床特征的相关性.方法 选取2010年10月至2012年8月确诊的UC患者136例,以同期170名健康体检者作为健康对照.抽取入选者全血,分离提取血浆,按照miRNeasy试剂盒说明用吸附柱提取RNA,用miScript反转录试剂盒将其反转录为cDNA,用miScript SYBR Green PCR试剂盒以cDNA为模板进行miRNA155实时荧光定量PCR.以2-△△Ct法计算miRNA155的相对表达量.组间均数比较行方差分析,miRNA155浓度对UC诊断的价值行ROC曲线分析,miRNA155浓度与UC临床特征的关系行多元线性回归分析.结果 UC患者的血浆miRNA155浓度[(1357.43±326.15) fmol/L]高于健康对照者[(1140.70±312.47) fmol/L],差异有统计学意义(F=35.56,P＜0.01).血浆miRNA155浓度的UC ROC曲线下面积为0.847,95％CI为0.806～0.888,P＜0.01.当血浆miRNA155浓度为1404.51 fmol/L时,其对UC诊断的特异度为94.7％,敏感度为40.4％.血浆miRNA155浓度与UC患者疾病活动性有关(F=12.91,P＜0.05),与疾病严重程度和病变部位无关(P均＞0.05).结论 UC患者血浆中miRNA155高表达,其浓度与UC疾病活动性有关。

第21届欧洲消化疾病周(United European Gastroenterology Week,UEGW)会议于2013年10月14日至16日在德国柏林召开,本次会议受到各国学者广泛关注,投稿数创历史新高.世界各地的专家对各领域的最新进展进行报道、讨论和交流,报道内容涉及胃肠疾病、肝脏疾病、肿瘤、内镜等多方面.而IBD无疑是本次会议的焦点,会议就IBD多项主题进行探讨,如IBD患者生物制剂目标剂量的确定、生物制剂的妊娠安全性研究、生物制剂能否降低IBD患者手术率、老年IBD患者临床特点及治疗、肠道微生物菌群与IBD发病机制等.其中,由Casteele 教授带动发表的《一项关于英夫利昔维持IBD缓解剂量应取决于药物浓度或临床症状的随机对照研究》获得本次会议的最佳摘要奖。

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指因各种病因引起的胰腺内胰酶激活,导致胰腺及周围组织被自身消化的一种临床急腹症[1].AP常累及肾周间隙(perirenal space),但在以往的研究中往往被忽视[2].近年研究表明,肾周间隙受累与AP患者严重程度、肾功能损害程度及预后等密切相关,是CT及MRI诊断及评价AP的不可或缺的环节[3-6].本研究总结近年来AP累及肾周间隙的影像学诊断及临床意义等方面研究的前沿和进展,以期帮助临床及影像科医师提高对肾周间隙受累的认识,或为临床及影像学开展进一步的研究提供思路。

与胰腺外分泌肿瘤相比,胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor,PNET)是胰腺的较罕见肿瘤,在原发性胰腺肿瘤中仅占＜3％.PNET患者的预后和长期存活率好于胰腺外分泌肿瘤患者.随着诊断技术的发展和临床鉴别能力的提高,PNET的发现率有所提高.该疾病的自然历程随原发肿瘤类型、肿瘤大小和组织学分级的不同而表现各异.根据PNET是否表现出临床症状分为功能性PNET和非功能性PNET.近年的流行病学调查发现非功能性PNET约占PNET的68％～90 ％[1].非功能性PNET确诊时通常体积较大,5年生存率约为30％.约2/3的PNET患者确诊时已发生远处转移.现对PNET的研究进展综述如下。

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除过量饮酒和其他明确的损肝因素所致,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和肝小叶炎性反应为特征的临床病理综合征.NAFLD发病率逐年升高,西方国家成人患病率为20％～33％,我国发达地区成人患病率达15％,已成为全球最常见的慢性肝病.性激素主要在肝脏代谢,肝脏疾病会干扰性激素的水平,性激素亦可通过与肝脏中受体结合调控肝脏的多种生理活动[1].现结合近期国内外文献,就性激素与NAFLD的关系作一综述。

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤,其演进和预后与肿瘤新生血管形成、侵袭转移密切相关.Delta样配体4(Delta like ligand 4,DLL4)是Notch信号通路中的一个重要配体,与肿瘤血管生成密切相关,其在胰腺癌组织中的表达上调,并与肿瘤分期及淋巴结转移密切相关.缺氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1 alpha,HIF-1α)是重要的低氧信号传递因子[1].受胰腺癌的缺氧微环境影响,HIF-1α在胰腺癌中的表达明显上调,并抑制肿瘤细胞在缺氧环境下的凋亡,促进其生存和增殖,在肿瘤的演进中起重要作用.本研究拟探讨DLL4和HIF-1α在胰腺癌中的表达及其临床病理意义。

近年来,由于H.pylori的根除及人们饮食习惯的改变,胃癌的发病率及病死率有所下降[1],但仍居高位.经典的肠型胃癌发生机制为非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→肠型胃癌[2].本研究拟进一步了解萎缩性胃炎的危险因素,并观察以叶酸为主的治疗方案对慢性萎缩性胃炎的疗效。

H.pylori是慢性胃炎、消化性溃疡等的致病菌,且国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer,IARC)已将其列为Ⅰ类致癌因子[1].全世界超过50％的人存在H.pylori感染,其中西方国家感染率为25％～50％,发展中国家则高达90％[2].根除H.pylori 能大大提高消化性溃疡的愈合率,但由于抗生素的大量使用,使H.pylori逐渐产生耐药,根除率有所降低[3].其中对克拉霉素和甲硝唑的耐药是H.pylori根除率下降的主要原因[4].近年来有学者不断调整三联疗法的用药组合,期望减少耐药现象发生.本研究在标准三联疗法基础上加用益生菌,评估其对H.pylori的根除效果。

H.pylori感染是慢性胃炎的主要病因之一,大多数H.pylori相关慢性胃炎患者在根除H.pylori后可达到治疗目的.但目前一线治疗方案(含标准剂量PPI)的H.pylori根除率仅为80％～85％[1].H.pylori耐药与远期再感染影响了胃炎的愈合和远期疗效,因此探索新的治疗方案是H.pylori相关研究的热点之一.目前根除H.pylori治疗方案耐药率高,且药物本身不良反应大,影响了患者的依从性.中药有望成为根除H.pylori治疗的新成员.研究发现清胃止痛微丸对H.pylori有抑菌作用.现本研究采用随机、双盲、双模拟对照方法,观察标准三联疗法联合清胃止痛微丸治疗H.pylori阳性慢性非萎缩性胃炎伴糜烂患者的临床疗效,以期发现更有效的根除H.pylori的治疗方法。

原发性胃腺鳞状细胞癌和胃鳞状细胞癌属于胃特殊组织类型恶性肿瘤,非常罕见,其发病率不足原发性胃癌的0.5％[1].目前文献多为个案报道.天津医科大学附属肿瘤医院收治了11例原发性胃腺鳞状细胞癌和12例胃鳞状细胞癌患者,现就其临床病理特点分析如下.一、对象与方法1.病例来源:本研究为回顾性分析.1995年1月至2012年10月天津医科大学附属肿瘤医院收治了原发性胃腺鳞状细胞癌患者11例和胃鳞状细胞癌患者12例,均为进展期,共占同期全部外科治疗胃癌病例的0.18％00(23/12 778),排除贲门部位的腺鳞状细胞癌及鳞状细胞癌.23例患者中,男17例,女6例;年龄34～76岁,中位数为56岁.上腹部隐痛或胀痛不适19例,消瘦及乏力2例,呕吐及黑便2例,2例为体格检查发现腹部肿块。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ng·kg-1·天-1。应改为如ng·kg-1·d1；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时，

2013年本刊对一些消化科医师都比较熟悉的常用词汇将允许直接用缩写，即第1次出现时，可以不标注中文，如下所列（按英文缩写的首字母顺序排列）：

由交通大学医学院附属同仁医院、瑞金医院、中华医学会消化内镜分会、中国医学促进会胃病专业委员会、中华医学会放射学分会介入学组、中国医师协会信息网络中心共同主办的“第13届全国消化道恶性病变介入诊疗研讨会暨2013消化系疾病微创诊治新技术国际论坛”定于2013年12月20至22日在上海万丽酒店举行。会议将邀请国内外著名专家对消化系恶性病变诊治的新理论、新技术和新方法，以及消化系疾病的内镜、介入放射和微创外科治疗新进展等热点问题进行交流与研讨，欢迎各位医师参加。

患者女,60岁,自2012年3月始出现无诱因下反复脐周隐痛,活动和进食后加重.自2012年4月始疼痛部位渐转移至左下腹.无腹泻和便秘.患者自发病以来体质量下降5 kg.2012年4月28日下腹部CT平扫示:降结肠管壁增厚,周围脂肪间隙模糊,管腔内见脂肪成分影.2012年5月3日患者自觉腹痛减轻.2012年5月4日晨患者排便时排出一鸡蛋样大小椭圆形物,有蒂,蒂根部可见少量新鲜血迹.大体病理检查示:排出物呈黄色,表面光滑,形似鸡蛋,5.8cm×4.2 cm×3.0 cm,有包膜,包膜上可见较多血管网,切开后剖面呈黄色脂肪样油腻组织,见图1.光学显微镜下病理检查示:纤维脂肪组织,急性和慢性炎性细胞浸润,瘤细胞退变,纤维包膜变性坏死,部分梭形细胞的细胞核大,存在核异型,见图2.免疫组织化学染色示:S-100阳性,波形蛋白阳性,磷酸葡萄糖变位酶-1阳性,平滑肌肌动蛋白阳性,增殖细胞相关的核抗原Ki-67阳性,细胞角蛋白阴性.诊断:肠道脂肪瘤.瘤体排出后患者未再腹痛,体质量恢复,一般情况良好。

病历摘要患者女,25岁,因"腹痛2年,加重伴发热、便血6个月"于2009年7月入院.2007年初患者间断出现上腹及右下腹胀痛,进食后加重.2009年1月起发热,体温最高40℃,腹痛加重,伴畏寒,排暗红色血便6～7次/d.无咳嗽、咳痰、盗汗,无口腔溃疡、皮疹、关节痛、视力改变.外院结肠镜检查示:回肠末段多发不规则深溃疡,周围黏膜隆起,病变处肠腔轻度狭窄,病变间小肠黏膜正常.回盲瓣及结直肠未见异常.活组织病理检查示急慢性炎性反应.外院按"肠结核"治疗2个月无效.2年来体质量下降约8 kg。