2013年 · 第33卷第10期

中华消化杂志编辑委员会决定把本期办成整合医学(holistic integrated medicine,HIM)专刊,邀请全国的专家学者各抒己见,以后各期还将特设专栏刊登整合医学的论著,以此强力推动整合医学在消化病领域的发展,掀起整合消化病学(holistic integrated gastroenterology,HIG)的研究热潮,这是明智之举,也是远见之明。

胃癌是一个以局部组织异常生长为特征的全身性疾病,在我国的发病率和病死率居高不下.既往的研究大多局限在肿瘤组织和细胞局部,忽视了胃癌的整体性和系统性特征,因此鲜见重大进展.发展整合医学,把胃癌的研究模式从独立、片面向整合、系统方向转变,将为胃癌防治研究局面的根本改变提供良好契机.发展整合医学,有助于提升诊疗水平,造福胃癌患者。

整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合,并根据社会、环境、心理的现实,以人体全身状况为根本,进行修整、调整,使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系[1].在消化道疾病的很多研究领域,都充分体现出整合医学的特点和需求.本研究就整合医学在急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP),尤其是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)诊治过程中的应用和指导意义做初步探讨。

目前胰腺癌发病率逐年上升,根据WHO资料显示,全球每年新发胰腺癌患者近28万,美国每年有3.7万人死于胰腺癌,在所有肿瘤所致病死率中排第4位[1].近年来,我国胰腺癌的发病逐步攀升,发病率居世界中等水平.在过去的十余年间,胰腺癌病死率一直居高不下,资料显示胰腺癌的平均生存期为5个月左右,5年生存率仅为5％～10％,临床预后极差[2]。

整合医学是哲学概念向诊断治疗学演变的结果,是将医学各领域最先进理论、临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合,并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整,使之成为更加符合、适合人体健康和疾病治疗的医学新体系.肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的发生、发展、演变与转归从分子到细胞再到组织的诸多层面上涉及错综复杂的机制,因此在肝细胞癌的诊治过程中,必须多学科医师共同组成治疗团队,多方面调整和维护患者的肝功能,按照体质状况和肿瘤细胞学分期、分阶段,将肝细胞癌的各种有效治疗方法有机地整合为一体,充分发挥整合医学的优势,才能最大限度地改善肝细胞癌患者的预后。

整合医学(holistic integrated medicine)最初只是狭义的临床治疗学概念,指将针灸、气功、心身医学等"非主流医学"整合入以现代西医为代表的"正统医学",以求最佳治疗效果.随着转化医学的提出与兴起,生命科学研究的整合思路被提到一个全新的高度.整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论、临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合,并根据社会、环境、心理的现状进行修整、调整,使之成为更加符合、适合人体健康和疾病治疗的医学新体系[1]。

目的 分析非梗阻性吞咽困难(NOD)患者的疾病分布和食管动力特点.方法 选取2010年6月至2012年6月97例吞咽时有胸骨后梗阻感的患者,经内镜和上消化道造影排除食管器质性狭窄.另选取同期健康志愿者9名为健康对照组.采用荷兰CTDSynectics高分辨率多通道胃肠功能监测系统(Pcpolygraf多导记录系统)和MMS消化道动力检测系统进行高分辨率食管测压,观察指标包括上食管括约肌压力(UESP)、上食管括约肌松弛率(UESRR)、下食管括约肌长度(LESL)、下食管括约肌压力(LESP)、完整松弛压(IRP)、下食管括约肌松弛率(LESRR)、食管体部下段压力、食管体部有效蠕动比例.组间比较行秩和检验.结果 97例NOD患者中贲门失弛缓症、非特异性食管动力异常、胃食管反流病(GERD)者分别占41.2％(40/97)、39.2％ (38/97)、19.6％(19/97).非特异性食管动力异常者中蠕动异常、蠕动缺失、测压正常、远端食管痉挛者分别占39.5％ (15/38)、36.8％(14/38)、15.8％(6/38)、7.9％(3/38).贲门失弛缓症组、GERD组、非特异性食管动力异常组、健康对照组间比较,LESL、LESP、LESRR、食管体部下段压力、有效蠕动比例差异均有统计学意义(F=6.143、57.490、50.559、10.155、22.046,P均＜0.05).贲门失弛缓症组的LESP大于健康对照组,LESRR、食管体部下段压力、有效蠕动比例则均小于健康对照组,差异均有统计学意义(F=2.276、-11.113、-8.036、-14.663,P均＜0.05).贲门失弛缓症组的LESL和LESP均大于GERD组,LESRR、食管体部下段压力、有效蠕动比例则均小于GERD组,差异均有统计学意义(F=4.325、15.983、-19.235、-3.410、-4.351,P均＜0.05).贲门失弛缓症组的LESL和LESP均大于非特异性食管动力异常组,LESRR和有效蠕动比例则均小于GERD组,差异均有统计学意义(F=2.376、7.668、-2.873、-3.873,P均＜0.05).GERD组的LESRR大于健康对照组,LESL、LESP、食管体部下段压力、有效蠕动比例则均小于健康对照组,差异均有统计学意义(F=5.931、-2.483、-14.618、-3.071、4.516,P均＜0.05).GERD组的LESL和LESP均小于非特异性食管动力异常组,LESRR则大于非特异性食管动力异常组,差异均有统计学意义(F=-2.113、-6.578、10.979,P均＜0.05).非特异性食管动力异常组的LESP、LESRR、食管体部下段压力、有效蠕动比例均小于健康对照组,差异均有统计学意义(F=-6.313、-3.580、-3.511、8.150,P均＜0.05).所有40例贲门失弛缓症患者的IRP均高于正常范围.结论 NOD的疾病分布主要为贲门失弛缓症、非特异性食管动力异常和GERD.食管体部有效蠕动减少可能是NOD的重要病理生理机制。

目的 观察无症状反流性食管炎(RE)患者静息期全脑的活性特征,初步探讨默认网络在无症状RE发病机制中的作用.方法 对15例无症状RE患者、15例有症状RE患者和15名健康志愿者(健康对照组)行无任务刺激静息态下脑功能磁共振成像(fMRI)扫描,采用比率低频振荡振幅(fALFF)方法,比较和分析无症状RE患者、有症状RE患者和健康对照组fALFF增强和减弱区域特征.应用SPM 5软件进行数据预处理.单样本t检验分别观察各组静息态显著活性区域,双样本t检验观察比较无症状RE组与健康对照组及有症状RE组全脑活性区域特点.结果 健康对照组及无症状RE患者、有症状RE患者在静息期活性脑区基本相似,内脏感觉处理相关网络内仅小部分脑区活性发生改变.无症状RE患者静息期默认网络内活性脑区与健康对照组差异无统计学意义；与有症状RE患者相比,右侧中央沟盖、右侧颞上回、右侧脑岛、右侧颞横回、右侧中央后回、颞极和颞上回fALFF减低[峰值点坐标(X,Y,Z)为(50,-6,1 2),t=2.7874,P＜0.01].结论 静息期默认网络活性特征的差异可能在无症状性RE患者发病机制中发挥重要的作用。

目的 探讨H.pylori对胃黏膜细胞DNA依赖蛋白激酶催化亚单位(DNA-PKcs)和Ku70/Ku80二聚体在体内外表达的影响.方法 应用Western印迹法检测H.pylori作用后1、3、6、12和24 h的胃黏膜上皮细胞(GES-1)和胃腺癌细胞(AGS)中DNA-PKcs和Ku70/Ku80二聚体的蛋白表达情况.采用H.pylori灌胃蒙古沙鼠,于感染第6和12个月处死动物,取胃黏膜组织行免疫组织化学染色,检测DNA-PKcs和Ku70/Ku80二聚体的蛋白表达情况.采用t检验和卡方检验进行统计学分析.结果 H.pylori作用后1h,DNA-PKcs蛋白在GES-1中的相对表达量为1.16±0.09,高于未感染H.pylori组的1.04±0.31,差异有统计学意义(t=4.67,P＜0.05).H.pylori作用后1、3、6、12和24 h,Ku70/Ku80二聚体蛋白在GES-1中的相对表达量分别为1.58±0.32、1.84±0.40、1.97±0.35、3.72±1.42和3.74±1.56,均高于未感染H.pylori组的1.24±0.31,差异均有统计学意义(t=3.57、4.20、5.03、8.11、8.14,P均＜0.05)；Ku70/Ku80二聚体蛋白在AGS中的相对表达量分别为4.69±0.87、3.67±0.67、2.41±0.24、1.35±0.35和1.32±0.10,均低于未感染H.pylori组的4.84±0.76,差异均有统计学意义(t=34.13、27.68、19.81、4.47、5.69,P均＜0.05).蒙古沙鼠模型中,DNA PKcs蛋白在未感染H.pylori组不表达(0/25),在感染H.pylori组中的总阳性率为98.1％(53/54),两组差异有统计学意义(x2=74.55,P＜0.01)；Ku70/Ku80二聚体蛋白在未感染H.pylori组中的总阳性率为92.0％(23/25),在感染H.pylori组中的总阳性率为68.5％(37/54),两组差异有统计学意义(x2=5.16,P＜0.05).结论 H.pylori感染在体内外能通过改变胃黏膜DNA PKcs和Ku70/Ku80二聚体蛋白的表达水平,影响细胞DNA损伤修复,导致胃黏膜病变。

目的 检测胃癌组织中人类表皮生长因子受体2(HER2)基因扩增与蛋白表达结果的一致性.方法 收集2010年至2012年120例胃癌患者的胃癌组织标本,其中100份为手术标本,20份为胃镜活组织检查标本.应用免疫组织化学(IHC)方法检测120份标本的HER2蛋白表达情况.根据IHC检测结果,选取IHC切片中HER2阳性部位制作成组织芯片进行荧光原位杂交(FISH),检测HER2的基因扩增情况.对IHC检测灶性(+++)(≤10％的肿瘤细胞强染色)的标本进行不同着色强度部位对比FISH检测.统计学处理采用Kappa检验.结果 120份胃癌组织中,IHC检测显示77份为不同强度阳性染色,其中16份为(+++),6份为灶性(+++),37份为(++),18份为(+),IHC检测HER2蛋白表达阳性率为18.3％(22/120).FISH检测显示41份阳性,HER2基因扩增率为34.2％,其中21份IHC检测为(++),15份为(+++),5份为灶性(+++).IHC与FISH联合检测HER2阳性率为35.0％(42/120).IHC与FISH检测的符合率为91.6％(76/83).Kappa系数为0.960(P＜0.01).对5份FISH阳性且IHC检测为灶性(+++)标本的不同着色强度部位进行对比FISH检测,发现全部扩增.结论 组织芯片技术与IHC技术在胃癌组织中检出HER2具有一致性,并可提高HER2的检出率。

目的 探讨死亡受体4和死亡受体5基因多态性与UC易感性的关系.方法 收集362例UC患者和490名健康对照者,采用微测序技术(SNaPshot)检测死亡受体4(rs20575,rs13278062)和死亡受体5(rs1047266)3个位点的基因型,采用卡方检验和Fisher确切概率法比较各位点等位基因和基因型频率的分布差异,非条件Logistic回归分析死亡受体4和死亡受体5基因多态性与UC患者临床病理特征的关系.结果 UC组中死亡受体4(rs20575)突变等位基因G和基因型CG+GG的频率高于健康对照组[3.18％(23/724)比1.63％(16/980),x2=4.439,OR=1.977,95％CI:1.037～3.769,P=0.035;6.08％(22/362)比3.27％(16/490),x2 =3.863,OR=1.917,95％CI:0.992～3.705,P=0.049].重度UC患者死亡受体4(rs20575)的突变等位基因G和基因型CG+GG的频率高于轻中度UC患者[8.00％(8/100)比2.40％(15/624),OR=3.530,95％ CI:1.456～8.560,P=0.008;16.00％(8/50)比4.49％(14/312),OR=4.054,95％CI:1.605～10.243,P=0.004].死亡受体4(rs13278062)的突变等位基因和基因型频率在UC组与健康对照组间差异均无统计学意义(P均＞0.05).重度UC患者死亡受体4(rs13278062)的突变等位基因T和基因型GT+TT的频率均低于轻中度UC患者[23.00％(23/100)比36.06％(225/624),OR=0.530,95％CI:0.323～0.868,P=0.011;42.00％(21/50)比61.22％(191/312),OR=0.459,95％CI:0.250～0.841,P=0.010].死亡受体5(rs1047266)突变等位基因和基因型频率在UC组和健康对照组间差异均无统计学意义(P均＞0.05).结论 死亡受体4(rs20575)位点突变等位基因G携带者罹患UC的危险性增加,死亡受体4(rs13278062)基因突变可能影响UC的病情严重程度,而死亡受体5(rs1047266)基因多态性与UC无关联。

目的 探讨微小核糖核酸(miRNA)-200c及上皮间质转化(EMT)与结肠癌细胞对吉非替尼治疗敏感性的关系.方法 细胞计数试剂盒8(CCK-8)法检测吉非替尼对4种人结肠癌细胞系HT29、SW620、HCT116、SW480的生长抑制作用；以实时定量PCR法检测4种结肠癌细胞中miRNA-200c,上皮标志物(E-钙黏蛋白),间质标志物[波形蛋白、具锌指E盒结构的同源异性盒1(ZEB 1)]mRNA水平表达,Western印迹检测E-钙黏蛋白、波形蛋白、ZEB 1蛋白水平表达.外源性上调或下调miRNA-200c表达,观察EMT相关基因表达变化及细胞对吉非替尼敏感性的变化.结果 HT29细胞对吉非替尼最为敏感[半数抑制浓度(IC50)=(7.70±0.31) μmol/I],其miRNA-200c与E-钙黏蛋白表达量均为最高,波形蛋白及ZEB 1表达水平极低；HCT116及SW480细胞系对吉非替尼为中度敏感[IC50=(11.88±0.97),(16.63士0.45)μmol/L],其miRNA-200c、E-钙黏蛋白呈中等程度表达；SW620细胞系对吉非替尼最不敏感[IC50=(26.43±3.68) μmol/L],miRNA-200c与E-钙黏蛋白表达量最低,波形蛋白及ZEB 1表达量均显著高于其他3种细胞系.外源性上调miRNA-200c表达后,SW620细胞中E-钙黏蛋白表达上调,ZEB 1及波形蛋白表达下调,同时细胞对吉非替尼的敏感性亦显著提高；相反,外源性下调miRNA-200c表达后,HT29细胞中E-钙黏蛋白表达下调,ZEB 1及波形蛋白表达上调,同时细胞对吉非替尼的敏感性显著降低.结论 miRNA-200c可能通过调控EMT,上调E-钙黏蛋白表达,进而影响结肠癌细胞对吉非替尼的敏感性。

目的 探讨结肠黏膜-黏膜下拉长型息肉(CMSEP)的临床病理学特征、诊断和鉴别诊断.方法 分析3例CMSEP患者的临床表现、肠镜和组织学特征,并复习文献讨论CMSEP的诊断和鉴别诊断.结果 3例CMSEP患者均为男性,年龄分别为25、45和75岁,其中2例位于横结肠,1例位于直肠.肠镜下,3例均表现为长蒂息肉,其中2例息肉表面光滑,颜色与肠黏膜相近；1例息肉顶部糜烂充血.光学显微镜下3例病变相似,病变轴心为扩张的黏膜下层,表面为肠黏膜层,轴心的黏膜下层内可见与病变的长轴平行且扩张的厚壁血管,其中1例顶部有糜烂的息肉呈腺癌改变.结论 CMSEP是一种独特的息肉样病变,具有特征性的肠镜和病理学表现,绝大多数为良性改变,但少数病例可以发生恶性改变；组织学上应与黏膜脱垂综合征相关的炎性息肉相鉴别。

由中华中医药学会、中国中医科学院望京医院、中国人民解放军总医院、北京消化动力沙龙、《中医杂志》社(英文版科学引文索引)主办的首届北京胃肠功能及动力疾病中西医整合医学论坛于2013年6月8日在北京中国科技会堂召开.会议由北京协和医院柯美云教授、中国人民解放军总医院杨云生教授和中国中医科学院望京医院魏玮教授发起,北京大学第三医院夏志伟教授及中国人民解放军总医院彭丽华教授共同主持,以国医大师路志正及中国工程院副院长樊代明院士等为代表的著名中西医消化界专家出席了会议。

刺激性泻剂作为临床常用的便秘治疗药物,已在世界各国被广泛应用数十年,此类药物因起效迅速,疗效确切,同时又可能会出现水电解质紊乱、绞痛等不良反应而始终备受关注.为此,《中华消化杂志》编辑部邀请了国内消化界的部分专家于2013年7月对刺激性泻剂进行了临床疗效再评价,尤其是对其作用机制和合理应用进行了较为深入的讨论。

随着PPI在临床的广泛应用,其安全性问题也日益突显.近期对PPI安全性的关注热点包括骨折风险、肠道感染风险、低镁血症及与氯吡格雷相互作用等.本研究就以上热点作一综述.一、骨折风险PPI可能增加髋、腕和脊椎骨折风险.Yang等[1]对英国综合实践研究数据库(general practice research database,GPRD)资料(1987年至2003年)进行病例对照研究,结果显示长期大剂量PPI使用者(疗程＞1年且日平均剂量＞推荐剂量1.75倍)的髋部骨折风险显著增高,校正OR=2.65 (95％CI:1.80～3.90,P＜0.01)。

克罗恩病是消化道慢性炎性反应性疾病,可累及全消化道,常合并口腔溃疡、关节疼痛、虹膜睫状体炎、结节性红斑等肠外表现.针对克罗恩病的免疫调节治疗已有重大进展,目前的治疗药物包括硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、环孢素、英夫利西单克隆抗体、阿达木单克隆抗体、塞妥珠单克隆抗体等.虽然已有多种治疗方案,但仍有1/3的克罗恩病患者使用上述治疗方法诱导缓解失败,缓解的患者中45％存在糖皮质激素依赖[1-2].还有部分患者因不良反应大或合并结核分枝杆菌感染而无法使用上述药物治疗.71％的克罗恩病患者在10年病程内因严重的瘘管或肠腔狭窄需要外科干预[2].故探索难治性克罗恩病的有效治疗方法迫在眉睫.研究显示,沙利度胺有望成为治疗难治性克罗恩病的有效药物,现将其研究进展综述如下。

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种病因不明确的慢性非特异性肠道炎性反应,好发于中青年,呈慢性反复性发作,以黏液血便、腹泻、腹痛、消瘦和贫血为主要表现,病程长,并发症严重,复发率高,可致中毒性巨结肠、肠穿孔、肠梗阻、肠出血、癌变,严重影响患者生活质量.IBD主要包括2种疾病类型,即溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn's disease,CD).近十几年我国IBD的发病率和患病率显著上升[1-2]。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ng·kg-1·天-1应改为如ng·kg-1·d-1；

为顺应当今期刊网络化、数字化的发展趋势，更好地为广大作者、读者提供高质量的服务，中华医学会杂志社开发了稿件远程管理系统。该系统根据中华医学会系列杂志稿件处理流程、编辑加工规范、审稿制度、管理规范等业务需求设计，采用先进的数据库及网络技术，具有强大的数据处理和分析能力。稿件远程管理系统将协助作者、编辑、审稿专家、编委、定稿会专家、总编等相关人员多位一体地进行稿件业务处理，解决编辑部对稿件网络化流程管理的需要，并实现各类查询及绩效评价功能。2011年1月，本刊正式启用稿件远程处理系统，

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：①品种、品系描述清楚；②强调来源；③遗传背景；④微生物学质量；⑤明确体重；⑥明确等级；⑦明确饲养环境和实验环境；⑧明确性别；⑨有无质量合格证；⑩对饲养的描述（如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求）；⑨所有动物数量准确；⑧详细描述动物的健康状况；

2013年本刊对一些消化科医师都比较熟悉的常用词汇将允许直接用缩写，即第1次出现时，可以不标注中文，如下所列（按英文缩写的首字母顺序排列）：

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种病因不明的慢性非特异性结肠炎性反应.HLA是调控人类免疫应答的一个关键因素,其中HLAⅡ类抗原在抗原识别和免疫反应中起重要作用.研究表明,新疆维吾尔族及汉族的结肠镜UC检出率均高于国内外水平,且维吾尔族中、重型UC患者多于汉族[1].分析维吾尔族及汉族UC患者HLA-DRB1基因多态性的差异,探讨新疆汉族及维吾尔族UC患者中遗传因素与UC的相关性及易感基因,为UC的诊断、个体化治疗和确定预防策略奠定基础。

近年来,慢性乙型肝炎患者合并肝脏脂肪变性越来越多,对这部分患者进行肝脏脂肪程度的评估十分必要.应用最新的瞬时弹性成像技术测量受控衰减参数(controlled attenuation parameter,CAP)来评估肝脏脂肪变性程度,是一种无创、无痛、快速、简单、客观的定量检测肝脂肪变性的方法。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是消化系统常见的功能性疾病之一,肠道气体参与其发病并可产生相应的症状.本研究通过气相色谱法定性定量分析肠道气体成分,探讨不同成分肠道气体与肠道症状的关系.一、对象与方法1.研究对象:IBS的诊断标准参考罗马Ⅲ标准1.排除标准如下,①有消化道器质性病变,②合并可能引起胃肠动力不良的疾病,③既往有胃肠道或腹腔外科手术史,④合并严重心、肺、肝、肾、精神疾病,⑤近4周内使用过抗生素、乳果糖、抑酸药、影响胃肠动力的药物,⑥近2周内接受过肠镜检查、灌肠术或发生过急性肠炎,⑦妊娠和哺乳期妇女,⑧不能表达主观不适者,⑨资料不全影响结果判断。

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是一类起源于间质的具有恶性潜能的肿瘤,是胃肠道最常见的间叶性肿瘤.本研究回顾性分析内镜下切除与外科手术治疗GIST的近期与远期疗效.一、对象与方法1.病例来源:纳入2007年1月至2009年12月四川大学华西医院行全瘤切除术后经病理证实为GIST的患者54例.其中在内镜下切除肿瘤患者23例,为内镜治疗组;通过外科开腹行胃局部或胃大部切除术患者31例,为外科手术组.为减少操作者技术水平不同而带来的偏倚,2组手术操作者尽量选择同一医师或有同等经验的医师。

患者女,60岁,农民,因间断性腹部不适伴腹泻3年余,加重1个月就诊.患者3年前无明显诱因出现腹部不适,排便后可缓解,为稀糊黏液便,无脓血便,2～3次/d,伴乏力.近1个月上述症状频繁出现.曾服用奥美拉唑、铝碳酸镁、匹维溴铵等药物,效果不佳.自发病以来,患者睡眠精神不佳,体质量无减轻.自述贫血20余年,否认糖尿病及甲状腺功能亢进病史.主食为面食,无烟酒嗜好.月经规律,育有1子1女,家人体健,家族史无特殊.曾诊断为肠易激综合征,予对症处理,效果欠佳。