2015年 · 第95卷第08期

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。以往对病情的评估是根据第1秒用力呼气量(FEV₁)占预计值的百分比(FEV₁%预计值)，并将患者分为慢阻肺全球倡议(GOLD)^[1]I～IV级。由于慢阻肺患者存在异质性，具有相似FEV₁%预计值的患者可以具有不同的临床状况。2011年GOLD推荐一种新的综合评估方法，涵盖患者气流受限程度、症状、急性加重以及合并症，并依据前三者将患者分为A、B、C、D组。症状评分应用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC)评分和慢阻肺评估测试(CAT)评分评估，mMRC评分0～1分或CAT<10分为症状少组，mMRC评分≥2分或CAT≥10分为症状多组；急性加重以近一年急性加重<2次或因急性加重住院<1次为低风险组，近一年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险组；肺功能GOLD分级，I、II级为低风险组，Ⅲ、IV级为高风险组。如果2项风险评估不一致时，以更高风险的方法为准。症状少、低风险为A组，症状多、低风险为B组，症状少、高风险为C组，症状多、高风险为D组。综合评估方法相比单纯应用FEV₁%预计值可以更好地反映慢阻肺的复杂性。

肺癌是全世界发病率和病死率最高的恶性肿瘤，5年生存率仅为16.8%^[1]，2010年肺癌的发病率和病死率居我国所有恶性肿瘤之首^[2]。非小细胞肺癌(NSCLC)约占所有肺癌病理类型中的85%，而其中>70%的患者确诊时已处晚期^[3]，全身化疗一直是这部分患者的主要治疗选择。21世纪初，随着分子生物学研究的不断深入，可以根据各种分子标志物表达的不同将NSCLC进行分子表型分类，并以与肿瘤发生、发展相关的驱动性基因为靶点，研发新的药物，进行有针对性的个体化分子靶向治疗。目前，基于分子标志物的个体化治疗已经从实验室走到了临床，并在晚期NSCLC患者的治疗上取得了显著的临床进展，这其中也包括了很多中国医师和中国患者参与的临床试验。吉非替尼(商品名：易瑞沙)是一种选择性表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)，是全球第1个用于治疗NSCLC的小分子靶向药物，2005年2月在我国上市。由于吉非替尼的上市和分子靶向治疗的开展，使得中国肺癌的研究取得了跨越式的进步，患者的治疗效果有了明显的改善。本文将从晚期NSCLC靶向药物的临床研究和应用、分子靶点的检测方法和质量控制、临床分子流行病学以及分子诊断试剂的开发这四个方面系统回顾十年来我国NSCLC分子靶向治疗走过的历程。

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)常与其他疾病合并存在，对预后产生显著影响。包括心血管疾病、骨质疏松症、骨骼肌无力、代谢性疾病、支气管扩张、抑郁症等，其中心血管疾病是慢阻肺的主要并发症，是与慢阻肺共同存在的最为常见和重要的疾病^[1]。慢阻肺患者最重要的危险因素包括吸烟、年龄及环境污染。但有研究表明慢阻肺对心血管疾病的影响独立于这些危险因素^[2]。据流行病学统计慢阻肺合并心衰的患者出现概率很高，估计是11%～55%^[3]。一项小型的病例对照研究，慢阻肺患者出现舒张功能障碍的概率是70.9%，而与之年龄相匹配的健康对照组出现的概率是27.5%^[4]。近年来研究表明，慢阻肺所致肺气肿(包括静态及动态肺气肿)、肺动脉高压，骨骼肌无力，冠脉缺血等对心功能的影响密切相关^[5]。

慢性心力衰竭(CHF)是诸多心血管疾病的终末阶段。因其较高的住院率和死亡率，一直是心血管疾病治疗中的难题。近年来，心脏再同步治疗(CRT)作为治疗CHF的一项新技术得到了业界的广泛关注。但是按照目前的指南纳入标准，仍有大约30%～40%的患者对CRT呈无反应状态^[1]。据统计，美国约有510万人患有CHF，若按这一比例计算，仅美国就有200万左右的患者对CRT无反应。较高的无反应率已极大限制了CRT技术的发展与推广^[2]。因此，如何提高CRT反应性已经成为当今迫在眉睫的问题。而QRS波时限作为目前重要的手术纳入指标，更是成为大家广泛关注的焦点。现就QRS波时限对CRT反应性的影响综述如下。

巴贝西虫病是一种由寄生于红细胞内的巴贝西虫(Babesia)经硬蜱叮咬传播的人兽共患病，可经胎盘、围产期和输血途径致人与人之间传播^[1,2]。该病临床上并不少见，且具有极大潜在的危险性，患者临床表现轻重不一，从无症状或亚临床表现到急性暴发性感染，甚至导致特殊人群(如老年人、免疫抑制剂治疗以及HIV感染者等)死亡^[3]。据统计，住院患者中死亡率为6%～9%，有免疫抑制治疗或输血史者死亡率约为20%^[4,5,6,7]。部分患者有户外露营史，如登山、狩猎、划船等，增加了与蜱虫接触的机会，造成蜱传播性疾病增多，而巴贝西虫病感染尤为突出。在2005至2007年间，美国共报道了600例人巴贝西虫病；2011年报道了632例^[8]。近年来，我国也有少数病例报道。本文对人巴贝西虫病新的研究进展综述如下。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种常见的功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，经常伴有排便习惯的改变，但相关常规检查并未发现其存在能够解释疾病症状的结构或生化方面的异常^[1]。根据功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准，IBS可分为便秘型(constipation-predominant irritable bowel syndrome，IBS-C)、腹泻型(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)四种亚型。全球范围内IBS的患病率为2%～15%^[2]，国内IBS的患病率相对较低，根据Manning诊断标准和罗马II标准北京地区IBS患病率分别为7.26%和0.82%^[3]，以罗马II为诊断标准，广州地区人群IBS的患病率为5.6%^[4]。一项荟萃分析表明，IBS全球患病率为11.2%，根据罗马I和罗马II诊断标准，IBS的患病率分别为8.8%和9.4%^[5]。

患者女，23岁，2013年7月2日因反复上腹痛1周、再发并加重1 d收入院。2013年6月25日患者突发剑突下阵发性绞痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，以"急性胃炎"诊治，2 d后病情缓解出院。7月1日喝牛奶后上述症状再发并加重，7月2日上午5：21以"急性胃炎"再次收住入院。体格检查：神智清晰，精神正常，体温：36.5 ℃，脉搏：100次/min，呼吸22次/min。血压：116/84 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，腹隆起，剑突下压痛，无反跳痛，未及包块，子宫平脐，其他无阳性发现。既往史：停经6＋月。入院诊断：(1)腹痛查因：急性胃炎？(2)孕6＋月，先兆流产？入院白细胞：14.45×10⁹/L，中性粒细胞0.558，血淀粉酶(AMY)：59.5 U/ml。7月2日9：15患者精神差，全腹痛，呕吐胃内容物1次，无尿，自述无异常胎动。体格检查：精神差，体温：38.4 ℃，脉搏：180次/min，血压：80/40 mmHg，血氧饱和度：87%，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失。腹腔B超：腹腔积液，肠管扩张，宫内单活胎，胎儿宫内窘迫。积极抗休克治疗，2013年7月2日剖腹探查术，术中发现：腹腔内大量血性液，小肠自屈氏韧带至回盲部颜色紫黑色，扭转，2处穿孔，肠系膜上静脉充满血栓，动脉无搏动，复位扭转小肠，近端空肠约30 cm和末端回肠10 cm颜色由紫黑色转为暗红色，切除紫黑色小肠，做暗红色小肠端端吻合，剖宫取胎术(宫内纱布填塞止血)，切口用透明塑料覆盖。术后诊断：(1)肠系膜上静脉血栓形成，小肠广泛坏死；(2)急性弥漫性腹膜炎；(3)感染性休克；(4)孕24周。7月3日经阴道取出子宫内纱布，动态观察残余小肠发现：肠管暗红色，部分焦黑，呈继续坏死表现，再次手术，行坏死空肠切除术、十二指肠水平部末端回肠吻合术、胃造瘘术、关闭腹腔。7月13日，患者生命体征基本正常，开始鼻饲糖盐水，渐过渡为肠内营养混悬液(低浓度、低速度开始)肠内营养治疗至600～800 ml/d，同时加用谷氨酰胺及生长激素，黄色稀水样大便2～4次/d，总量≤1 000 ml。9月27日15：00，患者出现鲜血便，量约300 ml，予以输血处理。9月28日胃镜检查示：肠吻合口溃疡并出血，10月1日6：40，患者感腹胀，胃管暗红色血性液约400 ml，原腹壁切口瘘口益处血性液300 ml，血便200 ml，10月1日10：45，数字减影血管造影(DSA)：肠系膜血管活动性出血，可疑静脉瘘或血管瘤，DSA术中，患者进入休克状态，急诊剖腹探查发现：残余小肠、结肠大量暗红色血性液，考虑吻合口出血，切除吻合口，行十二指肠盲肠吻合，术后积极抗休克治疗，体格检查：患者呼之有睁眼动作，138/82 mmHg，心率130次/min，腹部隆起，腹壁紧张，腹腔引流血性液2 000 ml，尿少，考虑凝血功能障碍，腹腔内出血，引流不畅，腹腔间室综合征形成，B超引导下腹腔穿刺置管。此后，经输血，血液滤过透析过滤治疗等积极抢救，患者生命血压渐稳定，但腹腔引流持续引流血性液，400～800 ml/d不等。10月13日再次剖腹探查，发现腹腔内大量陈旧性血凝块，冲洗腹腔置管引流，术后腹腔引流慢慢减少、变清。10月17日上腹部隐痛，慢慢加重，同时，胆红素慢慢上升，皮肤、巩膜出血黄染，B超示：胆囊肿大，多发结石并胆泥形成，内科治疗效果不佳，11月12日行CT引导下经皮肝胆囊穿刺引流术，术后反复冲洗，病情渐稳定。11月17日拔除胃管，流质饮食，无腹泻。饮食渐过渡为自由半流进食、普通饮食，每日静脉补充300 kcal及适量微量元素，大便糊状，3～4次/d，体重36 kg。至2014年7月13日，患者生活可自理。2014年6月4日稀碘消化道造影证实：造影剂经十二指肠直接进入盲肠；常规生化检测除谷丙转氨酶、γ–谷氨酰转肽酶稍高；钾稍低外，其他结果全部正常。