2015年 · 第95卷第06期

原发性肝细胞癌(HCC)是常见的恶性肿瘤之一，世界范围内其死亡率位于常见癌症的第三位，而在我国高居第二位。我国85%的HCC由慢性乙肝病毒(HBV)感染导致，HBV相关性肝硬化患者HCC的年发病率为3%～5%，在其病程中约三分之一将最终发展为HCC。手术切除是HCC最主要的根治性治疗方式，但术后5年内复发率高达70%，是进一步提高疗效的重大阻碍^[1]。到目前为止，临床上仍缺乏有效控制术后复发的辅助治疗药物。

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和急性肺血栓栓塞症(急性肺栓塞，APE)。APE是一类严重威胁人类生命健康的疾病，在美国每年约有30万患者死于APE，其中约1/3为猝死^[1]。抗凝治疗在APE治疗中具有重要地位。近年来一些大规模临床试验为新型口服抗凝药(NOACs)在肺栓塞中的应用提供了循证医学证据^[2,3]。NOACs不仅在APE抗凝有效性方面不劣于华法林，而且在大出血等安全终点事件方面似乎还优于华法林。为此，2014年欧洲心脏病学会(ESC)APE指南首次就NOACs在APE中的应用作了全面推荐(证据级别：ⅠB)^[4]。目前在我国已经上市的NOACs包括达比加群酯和利伐沙班，其适应证均为预防骨科术后静脉血栓形成等。国内少数医生已经开始使用这些NOACs治疗APE，但由于使用经验不足，治疗仍不规范。本文根据2014年ESCAPE诊治指南，重点介绍NOACs在APE治疗中的应用。

患者女，43岁，主因反复紫癜1年余，少尿2个月，腹痛、鲜血便1周于2013年6月收入北京协和医院肾内科。患者2012年3月双小腿出现紫癜样皮疹，就诊当地医院，给予地塞米松、抗过敏治疗。后因乙型肝炎停用，改服恩替卡韦抗病毒治疗，血小板恢复正常。后反复发作皮疹，行骨髓穿刺检查阴性。2013年4月出现少尿伴水肿，多关节肿痛伴肢端麻木感。查尿常规，红细胞＋＋，尿蛋白＋＋＋。2013年6月开始出现每日上腹部绞痛，排鲜血便12～13次，每次50～100 ml。当地医院查白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞0.718，血小板69×10⁹/L，白蛋白28 g/L。胃镜示十二指肠球部前壁溃疡，予禁食禁水，补液、抗感染治疗后有所缓解。2013年6月来我院急诊，后转入肾内科进一步治疗。既往史：2003年体检发现乙型肝炎小三阳，服中药治疗，2012年开始抗病毒治疗。入院后完善相关检查，血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞0.897，血红蛋白(Hb)82 g/L，血小板139×10⁹/L；尿常规：红细胞200个/μl，尿蛋白0.3～3.0 g/L；24 h尿蛋白定量3.22～4.69 g；粪常规潜血(＋)；丙氨酸氨基转移酶(ALT)17 U/L，白蛋白26 g/L，肌酐164 μmol/L，尿素35.19 mmol/L，尿酸1 060 μmol/L；凝血功能：血浆凝血酶原时间测定(PT) 17.0 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)25.6 s，D-二聚体(D-Dimer)10.22 mg/L，纤维蛋白原(Fbg)2.48 g/L；补体C3 0.111 g/L，补体C4 0.001 g/L，IgG 2.14 g/L，IgA、 IgM正常，类风湿因子(RF)324.4 U/ml；抗可溶性抗原(ENA)、抗肾小球基膜抗体(抗GBM)阴性(–)；抗心磷脂抗体(ACL) 、抗β₂-糖蛋白Ⅰ抗体(抗β₂-GPⅠ抗体)、狼疮抗凝物(LA) (–)；巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)(–)；血清蛋白电泳单克隆免疫球蛋白百分比(M蛋白%)0.6%，M蛋白定量0.30 g/L；血游离轻链κ 27.1 mg/L升高(↑)，λ 10.1 mg/L，κ/λ 2.68 ↑；免疫固定电泳：IgA κ型M蛋白(＋)；冷球蛋白(CG)(＋)。乙型肝炎表面抗体(HBsAg)、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)、乙型肝炎e抗体(HBeAb)(＋)，乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA) 49 U/ml。丙型肝炎病毒抗体(HCV Ab)(–)。肝纤维化三项：透明质酸、Ⅲ型前胶原肽N末端、Ⅳ型胶原(–)。肾静脉、门静脉系统、双上肢、下肢静脉超声(–)。腹盆CT：肝脏低密度影，考虑囊肿可能，脾大，胰周脂肪密度增高伴多发索条影，腹膜后多发小淋巴结。骨扫描：大致正常。骨穿＋骨髓活检：大致正常。入院诊断：急性肾损伤，冷球蛋白血症？紫癜性肾炎？多发周围神经病变，消化道出血，慢性HBV感染，十二指肠球部溃疡。

近年，随着螺旋CT技术的应用以及低剂量CT早期肺癌筛查研究结果的公布，健康体检人群中胸部CT的检查日益增多，肺磨玻璃密度结节(GGN)检出率也逐年增加^[1]。GGN是一种特殊类型的肺部小结节，在高分辨CT(HRCT)肺窗上表现为圆形或卵圆形的云雾状淡薄密度增高影，病灶内支气管血管纹理仍可辨认，纵隔窗上不可见或仅见病灶中的实性成分。依据纵隔窗是否可见到实性成分，GGN又分为纯GGN(pGGN)和部分实性的GGN^[2]。我院健康体检回顾性资料显示2005至2013年胸部CT检查例数从1 019例/年，增至26 108例/年，其中GGN检出率约占1.19%，尤以单发pGGN居多(86%)。与部分实性GGN的高恶性比例(63%)需要积极手术切除不同^[3]，绝大部分pGGN需要长期随访动态观察病灶变化以明确病变性质，但CT随访时间、随访间隔尚缺乏规范，如何随访体检发现的性质不明单发pGGN是健康管理所面临一个新问题。现就近年pGGN的国内外研究结果综述如下。

抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea，AAD)是指应用抗生素之后发生的，无法用其他原因解释的腹泻^[1]。随着抗生素尤其是广谱抗生素的广泛应用，AAD的发生非常常见，占所有抗生素治疗患者的5%～25%^[2]。微生态制剂对于AAD的预防和治疗有显著疗效，近年来一些新的微生态制剂的研发和临床应用，以及微生态研究技术的开展，AAD的临床和基础研究取得新的进展。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)指由于一次或反复发生的肺栓塞，阻塞肺血管床，使血流阻力增加，导致肺动脉压力升高。临床研究表明CTEPH发病率呈逐年升高趋势，由于CTEPH发病隐匿、进展迅速、致死率高，已成为颇受关注的公共卫生问题^[1,2]。近年来，对该病的机制研究日趋增多，但由于动物模型和临床标本缺乏，阻碍了CTEPH发生发展机制的研究进展。因此，建立操作简单、成功率高、价格低廉、客观实用并能将基础研究结果转化到CTEPH疾病中的动物模型就显得尤为重要，而且这对深入探讨疾病致病机理，充分认识自然病程，完善诊断技术，建立有效干预措施，延长生存期和降低死亡率有积极现实意义。本文就近年来国内外有关构建CTEPH实验动物模型的方法作以简要的介绍和评价。

细颗粒物(particulate matter 2.5, PM2.5)指大气中直径≤2.5 μm的颗粒物，也称为可入肺颗粒物。人体平均每天要吸入约10 000 L的空气，PM2.5可随吸入的空气经由呼吸系统进入人体，并引发一系列病理生理变化^[1,2,3,4,5]。周围血管系统受PM2.5的影响既有全身系统性的作用，也有对血管影响的特殊性，本文试从此角度综述PM2.5导致周围血管病变的机制。

患者女，59岁，农民，以胸闷、气急伴干咳3个月为主诉，于2010年2月5日就诊于当地卫生院。胸部X线片示左胸大量胸腔积液，穿刺抽出300 ml，查腺苷脱氨酶(ADA)50 U/L，白细胞400×10⁶/L，胸腔积液及血清甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、神经特异性烯醇化酶(NSE)等均正常，红细胞沉降率(ESR)80 mm/1 h，纯蛋白衍生物结核菌素(PPD)试验阳性，多次抽胸腔积液查ADA在50～80 U/L。考虑左侧结核性胸腔积液可能，给予异烟肼0.3 g 1次/d，利福平0.45 g 1次/d，吡嗪酰胺0.5 g 3次/d，乙胺丁醇0.75 g 1次/d口服抗结核治疗，患者胸闷、干咳等症状一度好转，出院后继续给予抗结核治疗3个月，在治疗过程中病情有加重趋势，出现不能平卧，体重逐渐减轻。于2010年6月9日就诊于我院，门诊复查胸部X线片提示气管及纵隔右移，左中下肺可见高密度影，考虑左侧胸腔积液或占位(图1)，以"左肺占位待查"收住院。既往史、个人史、家族史均无特殊。