2012年 · 第92卷第21期

经过半个多世纪的发展,许多疾病的治疗正面临着来自诸多相关学科的强有力的竞争.比如血管疾病的治疗已经分布在血管外科、介入科、胸心外科、心内科、脑外科等;肿瘤的治疗分布在肿瘤科、放疗科、外科、内科、介入科等.各学科在不断发展的同时,也在广泛地汲取着医学进步所取得的先进理论与技术,使各种治疗技术在微创化方向取得了长足的进步。

目前,肿瘤TNM分期中的淋巴结(N)分期是恶性实体瘤最常采用的临床分期系统之一.一般认为淋巴结状态是大多数恶性实体瘤患者生存预后最重要的因素之一.近年来,外科学者们对肿瘤患者提出了各种各样的淋巴结清扫术式.但是为了达到更佳的生存优势,淋巴结应该切除多少数量及切除范围应如何设计仍存在争议.随着转移淋巴结影像学诊断技术的进展,术前甚至术中检测阳性淋巴结的准确率得到了很大的提高,微创介入治疗在控制转移淋巴结上的优势也突显出来.本文作者强调了淋巴结在肿瘤防御中的作用,并提出了淋巴结的3个基本处理原则,即最大程度保护功能正常的淋巴结,精确清除、灭活转移性淋巴结,密切观察可疑淋巴结。

目的 评估经桡动脉途径留置肠系膜上动脉(SMA)导管溶栓术治疗急性门静脉-肠系膜上静脉血栓的安全性和疗效.方法 解放军总医院2002年12月至2010年12月期间用经桡动脉途径留置SMA导管溶栓术治疗急性门静脉-肠系膜上静脉血栓47例,男34例、女13例,年龄19～ 65(44±13)岁,均有腹痛、腹胀、恶心、厌食等症状,无肠管坏死及腹膜炎证据,均经CT增强扫描确诊.采用经桡动脉途径留置导管至SMA灌注尿激酶(UK)(25万IU～ 50万IU/次,2次/d,总量1.5万IU·kg-1 ·24h-1)5～11(7.1±2.5)d,同时给予肝素治疗(10 IU·kg-1·h-1),监测活化部分促凝血酶原激酶时间(APTT)、间隔3d及撤岀留置SMA导管前均常规行腹部CT增强检查.终止溶栓术的指征:临床症状显著改善或消失,复查CT显示血栓消失或血管再通.出院后口服华法林≥12个月.结果 经桡动脉途径留置选择性SMA插管的成功率为100％.2例于开始溶栓后24h内腹痛腹胀加重、新出现腹膜刺激征,最终转外科探察证实存在小肠坏死.临床有效率占95.7％ (45/47):治疗开始后24h腹痛腹胀减轻占80.9％ (38/47)、未加重占17.0％ (8/47)；治疗开始后48 h所有45例患者症状均有明确改善,结束溶栓前患者腹痛、腹胀消失并有食欲.拔出留置SMA导管前复查CT显示,29例(64.4％)门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)血栓几乎完全消失,16例(35.6％)的血栓有所吸收、部分血管再通,介入治疗前肠壁水肿、肠系膜水肿等均完全消失.与局部穿刺相关并发症发生率为14.9％(7/47),均为轻度,包括穿刺侧桡动脉搏动消失2例、桡动脉穿刺处微小血肿5例,未影响留置SMA导管治疗.随访时间12 ～ 86 (48±20)个月,43例(95.6％)腹部症状未再复发.2例(4.4％)分别于出院后6个月、5年复发PV-SMV血栓形成,经再次经桡动脉留置SMA导管溶栓治疗成功.结论 经桡动途径脉留置SMA溶栓、同时联合用抗凝剂是治疗急性门静脉-肠系膜上静脉血栓安全、有效的治疗方法。

目的 研究下肢动脉球囊扩张成形术后血清β2微球蛋白的变化及其对术后再狭窄或闭塞的预测作用.方法 对东南大学附属中大医院介入与血管外科2009年3月至2010年10月间因下肢动脉狭窄或闭塞行介入治疗的54例患者进行随访,收集患者的一般资料,测定各时间点的血清β2微球蛋白水平.采用多普勒超声或CT血管造影明确有无复发的狭窄或闭塞.再狭窄或闭塞的相关因素先进行单因素分析,对于P＞0.20的因素再采用Cox回归模型进一步分析.结果 54例患者术后半年、1年和2年的累积初始通畅率分别为85％、69％和34％.术后血清β2微球蛋白水平逐渐降低,3个月后复发组的血清β2微球蛋白水平逐渐上升.Cox回归分析表明,血清β2微球蛋白水平为术后再狭窄或闭塞的独立危险因素(OR=1.459,95％可信区间1.199 ～1.777；P=0.000).ROC曲线显示血清β2微球蛋白水平预测再狭窄或闭塞的最佳临界点为3.2 mg/L,预测的敏感性为95.7％、特异性为77.4％.结论 血清β2微球蛋白水平对术后再狭窄或闭塞有一定的预测作用,术后＞3.2 mg/L的患者存在较高的复发的风险。

目的 颈内动脉入路及岩下窦入路治疗不同类型颈动脉海绵窦瘘(CCF)的临床疗效分析.方法 2005年4月至2010年6月中山大学附属第三医院放射科诊治的28例CCF患者,男13例、女15例,年龄21～71岁,平均39岁.根据Barrow分型,A型21例,B型2例,D型5例.A型患者接受颈内动脉入路可脱球囊栓塞或覆膜支架治疗.B型和D型患者接受岩下窭入路弹簧圈联合氰基丙烯酸正丁酯( n-BCA)栓塞治疗.回顾性分析手术成功率,并发症及临床症状缓解情况.结果 21例A型患者中,16例接受可脱球囊栓塞(球囊1～4个),术后即时造影证实瘘口完全闭塞消失15例,残留小瘘口1例(＜20％).5例接受覆膜支架(直径4～5 mm,长度12～19mm)治疗.置入2枚支架1例,1枚支架4例.瘘口完全闭塞3例.1例残留较大瘘口(＞50％),经支架与血管壁的间隙于海绵窦置入3个可脱球囊后瘘口完全闭塞.支架置入后颈内动脉及瘘口完全闭塞1例.由于对侧血流代偿良好,患者未发生脑梗死.7例B型和D型患者中,完全闭塞患侧海绵窦6例,残留瘘口1例(＜50％).使用弹簧圈3～8个(平均6个),超液化碘油与n-BCA混合液的体积1.0～2.1 ml(平均1.3ml),注射时间45 ～90 s(平均65 s).临床症状完全缓解26例,随访12 ～60个月,平均30个月.随访期间无复发病例,颈动脉覆膜支架内未发生狭窄、闭塞.结论 直接型CCF首选可脱球囊栓塞.岩下窦入路弹簧圈联合n-BCA栓塞是间接型CCF安全、有效的治疗方案。

后循环卒中占全部脑卒中的20％左右,和前循环不同,后循环仅依赖一条基底动脉供应,基底动脉供应了脑干、大部分枕叶、小脑和部分丘脑的供血.临床上基底动脉闭塞(BAO)表现多种多样,可以表现为短暂性脑缺血发作(TIA)、小卒中、急性的脑干病变其至昏迷.尽管近年来治疗卒中的手段逐渐增多,但是后循环卒中高达80％的高致死率和高致残率仍然危及人民生活健康。

目的 分析中国汉族腓骨肌萎缩症(CMT)家系CX32基因突变及相应临床特点.方法 应用多聚酶链反应结合DNA直接测序法对34个于2004-2011年由湘雅医院、湘雅三医院神经内科门诊和医学遗传学国家重点实验室遗传门诊收集无PMP22基因大片段重复突变,无男传男的腓骨肌萎缩症家系进行CX32基因突变检测,并分析6个CMTX1家系中11例患者的临床、电生理及神经病理特点.结果 发现6个CMTX1家系5个CX32基因突变:c.37G＞A、c.65G＞A、c.246C ＞G、c.256A＞G和c.533A＞G,其中c.246C ＞G、c.533A＞G为新发现的突变.CMTX1型临床特点为具有典型远端肌肉萎缩无力、腱反射减退或消失、弓形足等症状及体征,神经电生理示神经传导速度介于21.7 ～49.3 m/s,神经活检示髓鞘脱失、轴索变性均存在.结论 CX32基因突变频率在本研究CMT人群中约占9％,CMT家系具有男性患者较女性患者表型重、电生理和病理为中间型改变等特点,CX32基因突变分析有助于明确CMT患者基因诊断、开展遗传咨询和生育指导,以及进一步的发病机制研究。

目的 评价新型无框架立体定向系统VarioGuide在颅内病变穿刺活检中的应用价值.方法 2011年11月至2012年4月解放军总医院神经外科15例颅内病变患者,接受VarioGuide联合多模态神经导航辅助下的立体定向穿刺活检.术中磁共振(iMRI)用于验证活检的准确性.记录不良事件、手术时间、手术结果及术后并发症.结果 所有病例均成功实施了VarioGuide联合多模态神经导航辅助下的立体定向穿刺活检,无VarioGuide相关不良事件.手术平均耗时(65±8)min,iMRI证实全部穿刺位点与预设靶点完全吻合.术后全部标本均获得病理诊断,无死亡或其他术后并发症.结论 VarioGuide联合多模态神经导航是一种准确、安全、高效的技术手段,能够在不增加术后神经功能障碍的前提下,提高活检手术的阳性诊断率。

目的 实施胎儿鼻骨测量联合血清学筛查(平行试验),评估平行试验对染色体异常检测率的影响.方法 于2009年1月至2010年12月在嘉兴市妇幼保健院超声检测6173例孕19 ～ 22周胎儿鼻骨长度.对其中血清学筛查高风险和(或)胎儿鼻骨异常的孕妇均做染色体核型分析.血清学筛查低风险且胎儿鼻骨正常者追踪随访其胎儿出生后婴儿状况.分析鼻骨长度与染色体异常的关系.结果5607例胎儿鼻骨超声检测成功,成功率90.83％ (5607/6173)；正常胎儿鼻骨长度随孕周增加而增长.血清学筛查染色体异常的敏感度为69.64％,血清学筛查分别联合胎儿鼻骨发育不良、胎儿鼻骨测量高风险对染色体异常检出的敏感度依次为79.76％、83.93％.结论 胎儿鼻骨发育异常与染色体异常有密切关系.中孕期超声测量鼻骨长度是筛查胎儿染色体非整倍体异常和染色体片段异常的重要手段之一.平行试验可提高检出胎儿染色体非整倍体异常和染色体片段异常的敏感性。

目的 探讨跳跃式经椎弓根双脊椎截骨术矫治强直性脊柱炎重度后凸畸形的临床效果.方法 2003年1月至2009年12月对解放军总医院骨科收治的38例颌眉角或脊柱整体后凸角＞70°的强直性脊柱炎重度后凸畸形患者,行后路跳跃式经椎弓根双脊椎截骨矫形内固定术.术前测量脊柱整体后凸角、胸腰段后凸角、腰椎前凸角及颌眉角与躯干矢状位失平衡距离,根据后凸畸形的特点,参考正常脊柱生理曲度与力线特点,分配截骨部位与角度,并在计算机上模拟截骨确认.观察术后各指标改善情况,并评价治疗满意度.结果 手术时间平均309 min,出血量平均2050 ml.脊柱整体后凸角、胸腰段后凸角、腰椎前凸角分别由术前(101.0±21.3)°、(45.2±13.6)°、(-28.2±23.3)°改善至术后(26.0±12.1)°、(2.8±11.6)°、(28.9±13.3)°；颌眉角由术前(79.4±15.9)°矫正到术后(13.6±10.9)°；矢状面失平衡距离由术前(49±13)cm,矫正到术后的(15±7)cm,差异均有统计学意义(均P＜0.01).术后患者均能平视、直立行走及仰卧睡眠.平均随访32个月(24 ～78个月),截骨部位愈合良好,全部病例无矫正度丢失及内置物失败,SRS-22评分由术前平均1.8分改善到术后4.2分,疗效满意.结论 跳跃式经椎弓根双脊椎截骨矫形内固定术可有效矫正强直性脊柱炎重度后凸畸形,临床效果满意。

目的 探讨成人脊柱畸形患者脊柱矢状面平衡参数对SF-36生存质量的影响.方法 自2008年10月至2010年7月,收集中山大学附属第一医院脊柱外科就诊的成人脊柱畸形患者资料48例,其中男12例,女36例；年龄47～81岁,平均66.2岁.退变性脊柱畸形40例,继发性脊柱矢状面失平衡患者8例.均行站立位脊柱全长正侧位X线检查,测量矢状面平衡相关参数:矢状面躯干偏移(C7铅垂线至S1终板后上角的垂直距离,C7PL)、胸椎后凸角(TK,T4～T12 Cobb角)、胸腰后凸角(TLK,T11～L1 Cobb角)、腰椎前凸角(LL,L1 ～ S1 Cobb角)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆投射角(PI)、骶骨倾斜角(SS).采用SF-36健康调查量表评分进行问卷调查.Pearman相关性分析矢状面平衡各相关参数与SF-36各条目的相互关系.结果 平均矢状面躯干偏移(44.7±22.5)mm,胸椎后凸角为(26.1±13.1)°；胸腰后凸角为(11.9±1 0.3)°；腰椎前凸角为(23.5±18.2)°；骨盆倾斜角(32.1±13.4)°；骨盆投射角(57.4±10.9)°；骶骨倾斜角(22.5±11.5)°.矢状面平衡各参数与SF-36各条目相关性分析显示:矢状面正平衡与生理职能(r=-0.428,P＜0.01)和总体健康(r=-0.428,P＜0.01)功能维度呈负相关关系；骨盆投射角与躯体疼痛(r=-0.374,P＜0.01)、活力(r=-0.303,P＜0.01)、社会功能(r=-0.309,P＜0.01)和情感职能(r=-0.429,P＜0.05)功能维度呈负相关关系；胸椎后凸角与生理机能(r=-0.292,P＜0.05)、总体健康(r=-0.389,P＜0.01)呈负相关关系；腰椎前凸角与生理职能(r=0.428,P＜0.01)、总体健康(r=0.340,P＜0.05),活力(r=0.373,P＜0.01)呈正相关关系；骨盆倾斜角与活力(r=-0.385,P＜0.01)、社会功能(r=-0.417,P＜0.05)维度呈负相关关系.胸腰后凸角和骶骨倾斜角与SF-36各条目之间无明显相关性.结论脊柱失状面平衡参数中骨盆投射角的改变是影响躯体疼痛的主要因素,骨盆投射角和倾斜角、腰椎前凸角是影响活力的主要因素.胸椎后凸角、腰椎前凸角和矢状面正平衡是影响总体健康的主要因素.纠正此参数的治疗对改善矫形术后生存质量有重要的指导意义。

目的 评价内膜下血管成形术(SIA)治疗下肢动脉慢性闭塞性病变的临床效果.方法 计算机检索和人工检索所有SIA治疗下肢动脉慢性闭塞性病变的相关文献.根据纳入和排除标准,3位作者独立完成相关文献的质量评估和数据提取.研究终点包括技术成功率、一期通畅率、保肢率及并发症的发生率.结果共检索352篇相关文献,14篇文献(2350例患者)符合纳入标准.根据术中是否选择性使用重返真腔导管,技术成功率分别为96.4％和87％ (P＜0.01).术后6、12个月保肢率分别为90.5％和81.5％.根据术前有无使用抗血小板药治疗,术后6个月的一期通畅率分别为91％和68.5％ (P ＜0.01).并发症的平均发生率为8.25％,罕有严重并发症的发生.结论 SIA治疗下肢动脉慢性闭塞性病变安全有效,具有较高的技术成功率和保肢率,罕有严重并发症的发生.选择性使用重返真腔设备和术前使用抗血小板药物可以提高技术成功率和一期通畅率.但鉴于目前缺少大宗数据的随机对照研究以及长期随访结果,还有待于更多高质量的研究结果来证实。

目的 探讨跟骨移位关节内骨折切开复位异型钢板手术治疗的临床疗效.方法 自2005年1月至2010年12月天津医院创伤骨科收治并获得随访的跟骨移位关节内骨折患者103例,男92例,女11例,年龄23 ～65岁,平均45.8岁.左跟骨51例,右跟骨40例,双跟骨骨折12例,均为闭合骨折,2例并发脊柱损伤.骨折根据Sander分型,SanderⅡ型15例,SanderⅢ型75例,SanderⅣ型13例.所有患者均应用改良跟骨外侧切口,切开复位异型钢板内固定术,术后6周部分负重,12周完全负重.采用美国足踝外科学会(AOFAS)评分行足踝功能评分.结果 95例获得随访,随访时间6 ～30个月,平均18个月.骨折愈合时间8～15周,平均12周.2例切口裂开,骨折愈合钢板取出后皮肤切口愈合.8例合并距下关节创伤性关节炎,行走时疼痛.3例负重后关节面出现塌陷.根据美国足踝外科学会(AOFAS)足部评分标准,其中优83例,良13例,可5例,差2例,优良率为93.2％.结论 改良外侧切口治疗跟骨移位关节内骨折可以获得满意疗效,但在临床应用中需要掌握熟练手术技术。

目的 探讨术中超声造影在不同级别胶质瘤中的应用及价值.方法 本研究选取2010年3月至2011年9月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科胶质瘤患者46例.按肿瘤级别分为3组,分别行术中超声造影.结果 46例胶质瘤病人经过术中超声造影后,内部均有不同程度的强化,肿瘤边界更易分辨,不同级别的胶质瘤造影特点有所不同.结论 术中超声造影有助于术中确认肿瘤方位及边界,判断肿瘤切除程度,初步判断肿瘤级别,有效提高肿瘤切除率.对于Ⅳ级,内部伴囊变坏死,瘤边水肿明显的胶质瘤,造影效果更佳。

目的 探讨冠心病患者介入术后焦虑及抑郁情绪的变化特点及影响因素.方法 选择2009年1月至2010年12月于天津市人民医院心内科行冠脉介入治疗的396例患者进行12个月的随访,在患者出院前及术后12个月使用HADS量表对焦虑及抑郁情绪进行量化评分,评价其变化特点,并使用Logistic回归分析影响情绪变化的因素.结果 介入术后的焦虑同性别(P=0.003)、年龄(P=0.004)及是否为急性心肌梗死(P=0.009)相关,抑郁同是否为急性心肌梗死(P＜0.001)相关.随访12个月,分别有76.3％的患者焦虑状态稳定,79.5％的患者抑郁状态稳定,多因素分析表明,焦虑情绪恶化同是否有心血管不良事件( OR:1.323,95％ CI:1.026～1.705,P=0.031)、西雅图心绞痛评分(OR:0.870,95％ CI:0.772～0.981,P=0.023)、出院前焦虑评分(OR:1.228,95％ CI:1.053～1.432,P=0.009)相关,而抑郁程度恶化同出院前抑郁评分(OR:1.287,95％ CI:1.072～1.545,P=0.007)相关.结论 冠心病患者介入术后12个月绝大部分焦虑及抑郁状态稳定,围手术期充分沟通、术后有效控制心血管事件发生,可以缓解患者的不良情绪,改善生活质量。

近年来,氧化应激和细胞凋亡是糖尿病周围神经病变(DPN)发病机制研究的热点问题.线粒体作为凋亡调控中心和活性氧自由基( ROS)来源的细胞器可能与DPN发病密切相关.发动相关蛋白-1( Drp-1)是Dynamin超家族成员,是介导线粒体分裂的执行分子之一,其过表达可引起线粒体形态和功能改变[1]。

自身免疫性疾病的发生是多种环境与遗传因素相互作用的结果,其确切病因仍不清楚,但已有充分证据表明遗传因素在其发病过程中起着重要作用.除人类主要组织相容复合体(HLA)是其主要遗传易感因素外,其他一些非HLA基因也起着重要的作用,如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA4)位点与蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22( PTPN22)等。

脑过度灌注综合征(CHS)是指手术后导致脑血流量增加而引起的一组症候群,目前广泛认可的诊断标准包括3条:脑内狭窄或闭塞的血管再通后,患者出现同侧颞部、额部及眶后疼痛伴或不伴恶心、呕吐,同侧局灶性癫痫发作或神经功能障碍;影像学检查发现,再通血管分布区呈高灌注状态伴大脑中动脉(MCA)平均血流量升高;头部CT或MRI证实没有缺血性梗死。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ng·kg^-1·天^-1应改为ng·kg^-1·d^-1；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时，应采用负数幂的形式表示，如ng／ks／min应采用ng·kg^-1·min^-1的形式。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻眭、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）。主要做法应围绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

一、作者署名的意义和应具备的条件 1．署名的意义：（1）标明论文的责任人，文责自负。（2）医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，是应得的荣誉，也是论文版权归作者的一个声明。

由北京超声医学学会和首都医科大学附属北京友谊医院联合主办的“第四届超声诊断新进展暨介入超声学习班”定于2012年9月7至10日在首都北京前门饭店举办。本次会议将进行血管、肌骨、介入超声操作规范演示和互动；届时还将安排多场疑难病例讨论。本论坛核心思想为超声诊断的规范化及介入超声的推广。报名网站WWW．youyius．

患者男,44岁,于2004年1月因右上腹胀痛1周就诊于天津医科大学附属肿瘤医院肿瘤介入治疗科,上腹CT检查示肝右叶肿块约8.0 cm ×9.0 cm ×11.5 cm,肝硬化.患者既往有乙型肝炎病史10余年.肿瘤科情况:肝右肋下2 cm,剑突下3 cm,质硬,边钝,压痛.实验室检查:甲胎蛋白(AFP) 146.2×100 μg/L;肝功能:ALT 249 U/L、AST 148U/L、ALB 32.3、TBIL13.5 μmol/L、DBIL5.5 μmol/L;T细胞亚群:CD3 65.6％、CD4 41.4％、CD8 23.3％、NK 10.2％.心电图胸片未示明显异常.临床诊断为:(1)原发性肝癌BCLC分期:C期,Child分级:A级,PS:1分。