2010年 · 第90卷第37期

目的 观察关节周围注射复方镇痛药在全膝关节置换术(TKA)术中的应用价值.方法 选择2007年3至6月间完成的TKA骨性关节炎(OA)患者36例(36膝)被前瞻性随机分为两组:注射组(A组,17例)和非注射组(B组,19例).A组术中于关节及切口周围浸润注射(罗哌卡因200 mg+吗啡5 mg+1:1000肾上腺素0.3 ml+生理盐水)100 ml复方镇痛注射液.B组不注射,术后两组均统一配置自控硬膜外镇痛(PCEA).比较术后两组的疼痛视觉模拟评分(VAS)、开启PCEA的时间和PCEA的麻醉药总用量、关节活动度(ROM)、切口引流量和上消化道等不良事件和术后并发症等情况.结果 A组PCEA开启时间为4～12 h(P50=8),B组为3～6 h(P50=5),两组差异有统计学意义(P＜0.05).A组24 h和总的PCEA麻醉药用量为均少于B组(P＜0.05);术后6 h和12 hVAS评分A组优于B组.两组术前基线资料、伤口引流量、ROM、术后不良事件及并发症情况差异无统计学意义.结论 TKA术中关节周围镇痛可延长PCEA开启时间,减少麻醉药用量和缓解术后早期疼痛,是TKA镇痛的有效方法之一。

目的 探讨小切口单髁置换术与全膝关节置换治疗膝关节单室骨性关节炎为主的早期临床的手术疗效的比较.方法 回顾性分析2003年1月至2009年4月小切口单髁置换术及全膝关节置换术,均由一位主任医帅完成,所有两组的患者的选择都满足于下例条件:(1)患者50岁以上,仅有膝关节内侧部位疼痛.(2)X线显示内侧单室膝关节骨关节炎为主,Ahlback X线分级Ⅰ～Ⅲ期;髌-股骨关节的Ahlback X线分级0～Ⅰ期,没有髌股关节的症状;膝内翻＜15°;膝关节屈曲畸形＜10°.(3)关节稳定(术中验证前、后交叉韧带完整).48例(48膝)经小切口单髁置换术治疗的膝关节单间室骨性关节炎患者,年龄52～71岁,平均67.5岁,体重指数21.1～32.7.全膝关节置换组,年龄53～76岁,平均67.2岁,体重指数21～32.4.对患者术前、后膝关节疼痛与关节活动度进行评估(HSS评分).结果 术后平均随访52.4个月(12～82个月),48膝单髁置换术后关节负重内侧间室疼痛减轻或消失,膝屈曲度平均达104°,优良率与全膝置换术相似;髌股关节退变(0～1期)与疗效无关;3例髌股关节退变由Ahlback X线分级0期进展到Ⅰ期,未有长期膝前痛发生;BMI(25～32)组与BMI(21～25)组的早中期的疗效差异无统计学意义.结论 小切口单髁置换术治疗膝关节骨性关节炎近中期疗效满意,具有创伤小、恢复快、症状改善明显等特点,没有症状的轻度髌-股骨关节退变及超重体重因素(BMI＜32)不影响近中期疗效。

目的 评价高容量血液滤过(HVHF)及其治疗时机对感染性休克患者预后的影响.方法 通过计算机检索和手工检索全面收集国内外1999至2009年关于高容量血液滤过治疗感染性休克的随机对照试验(RCT)、病例对照研究及观察性前瞻性队列研究,按Cochrane协作网推荐的方法对HVHF治疗感染性休克的病死率作荟萃评价.结果 纳入4项对照性研究、5项前瞻性队列研究.4项对照性研究(3项RCT、1项病例对照研究)共167例感染性休克患者被纳入,包括HVHF组79例,传统剂量治疗组88例.HVHF组和传统剂量治疗组病死率分别为40.5%(32/79)和72.7%(64/88),与传统剂量治疗组比较,HVHF能降低感染性休克患者病死率[OR 0.33,(95%CI,0.17～0.64);P＜0.01].5项前瞻性队列研究共观察了 HVHF对170例感染性休克患者病死率的影响,荟萃分析显示HVHF能降低病死率[OR 0.31,(95%CI,0.19～0.49);P＜0.01],与对照研究结果一致.仅2项研究探讨了HVHF治疗时机对感染性休克病死率的影响,虽然这两项研究的早期HVHF治疗组病死率均低于晚期HVHF治疗组,但研究的异质性显著(P＜0.05),不宜作荟萃分析.结论 高容量血液滤过治疗可降低感染性休克患者的病死率,但是受研究方法的限制,有必要进行更多大样本、高质量的随机对照试验。

目的 探讨D-二聚体对心肺复苏(CPR)患者溶栓治疗的临床指导意义.方法 选择有自主循环恢复(ROSC)的CPR患者,按<2005国际CPR与心血管急救指南>进行复苏治疗,ROSC后,患者仍昏迷不醒、生命体征不稳,予颅脑CT及胸部CT检查,排除颅内出血、主动脉夹层、气胸等溶栓治疗禁忌证,共有47例患者入选,分为A、B、C 3组,A、B组经家属同意并签字后进行溶栓治疗,于溶栓前、溶栓1、2、4、8、12 h,检测外周静脉血中D-二聚体(D-Dimer).A组(17例):溶栓前D-二聚体≥512 μg/L;B组(14例):溶栓前D-二聚体＜512μg/L;C组(16例)家属拒绝溶栓治疗的患者,不论D-二聚体升高与否,作为对照组.对各组患者-般资料、D-二聚体、治愈率、格拉斯哥昏迷评分(GCS)进行统计学分析.结果 A组D-二聚体于溶栓1 h即明显升高(P＜0.05),溶栓2 h达峰值,之后逐渐下降,最终治愈率达67%,高于B、C组,差异有统计学意义(P＜0.05);溶栓24 h GCS高于B、C组,差异有统计学意义(P＜0.05).B组D-二聚体溶栓4 h内基本不变(P＞0.05),溶栓8 h后逐渐下降(P＜0.05),治愈率较低,溶栓24 h GCS无明显升高(P＞0.05);C组为对照组,未进行溶栓治疗,治愈率及ROSC24 h GCS均较低.结论 CPR患者ROSC后,部分患者D-二聚体(≥512μg/L)明显升高,其心脏骤停可能与血栓栓塞、循环系统血栓形成、血液流变学异常等因素有密切的关系,在初步排除溶栓治疗的绝对禁忌证后,对这部分患者进行溶栓治疗,开通梗塞的血管,改善血流循环,解除心脏骤停的病因,从而提高了CPR患者的最终治愈率.部分患者D-二聚体(＜512μg/L)无明显升高,考虑非血栓栓塞性疾病所致的心脏骤停,这时溶栓治疗不能改善患者的病情,也没有最终提高患者的治愈率,失去了溶栓治疗的意义。

目的 应用人类全基因组寡核苷酸芯片技术在宫颈癌患者外周血中确定生物分子标志物.方法 从24例早期宫颈癌患者和18例正常对照者的外周血淋巴细胞中提取总RNA.应用微阵列技术,采用人类全基因组寡核苷酸芯片检测4例宫颈癌患者和3例正常对照者的差异表达基因,再对20例宫颈癌患者和15例正常对照者将初步筛选出的5个候选基因用实时定量逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)的方法进行验证.结果 筛选得到57个差异表达基因,其中38个基因表达上调,19个基因表达下调;对初步筛选出的5个候选基因经实时定量逆转录多聚酶链反应的方法进行验证后发现黏合素-C、核仁素和磷酸丙酮酸水合酶2(enolase 2,ENO2)基因在宫颈癌患者中较之在正常对照者中有显著的上调表达.结论 黏合素-C、核仁素和ENO2基因在宫颈癌患者外周血中的上调表达可能为确定宫颈癌外周血的生物标志物提供有益的依据。

目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的合理诊治方法.方法 2003年5月至2010年2月,根据剖宫产史和妊娠表现,经阴道超声诊断,必要时结合磁共振(MRI)检查,确诊CSP患者52例.按血β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平,32例行子宫动脉甲氨蝶呤灌注+子宫动脉栓塞(UAE),20例行甲氨蝶呤+甲酰四氢叶酸(CF)方案治疗,并发大出血者行UAE或Foley导尿管球囊压迫止血.待血β-HCG下降80%～90%、病灶血流减少或消失后行病灶清除术.结果 阴道超声确诊46例,MRI确诊6例.入院时并发大出血的11例患者经UAE或Foley导尿管压迫及时止血.40例患者在宫腔镜引导和(必要时)腹腔镜监视下行清宫术,39例(97.5%)成功.直接经腹和腹腔镜下病灶切除加子宫修补术各3例.仅保守治疗未行病灶清除6例.52例患者均痊愈出院,无子宫切除病例.结论 阴道超声是CSP的首选确诊方法,MRI只是必要时的诊断手段.CSP的治疗应根据血β-HCG水平和病灶部位、大小、表面肌层厚度、血供及阴道流血情况,选择不同的杀胚、止血及病灶清除方式。

目的 评价老年妇女前盆腔器官脱垂行个体化经阴道手术治疗的安全性及疗效,为个体化盆腔重建手术对老年妇女生活质量的研究提供临床基础.方法90例60岁以上前盆腔器官脱垂患者即个体化组,行个体化经阴道手术,观察手术安全性、疗效及泌尿、盆底功能生活质量的改变.并与同期对照组60例60岁以上前壁脱垂患者,经传统Kelly-Kennedy修补术进行比较.结果老年妇女前盆腔器官脱垂行个体化经阴道手术治疗安全,术后恢复快,疗效好,复发率低(P＜0.05),生活质量高(P＜0.05).结论老年妇女前盆腔器官脱垂行个体化经阴道手术疗效显著,术后生活质量明显提高。

目的 检测巨噬细胞移动抑制因子(MIF)在不同分化程度胃腺癌组织、癌旁组织及正常胃黏膜组织中的表达,分析MIF的表达与胃腺癌分化程度、淋巴结转移情况及其他临床病理特征相关性.方法 选择胃腺癌组织120例及癌旁组织40例为实验组,其中高、中、低分化腺癌各40例,选择正常胃黏膜组织40例为对照组.应用免疫组化法检测不同分化程度胃腺癌组织、癌旁组织、正常胃黏膜组织中MIF表达情况.结果 胃腺癌MIF表达阳性率为80.8%(97/120),低分化、中分化、高分化胃腺癌MIF表达阳性率分别为97.5%(39/40),82.5%(33/40),62.5%(25/40).癌旁组织MIF表达阳性率为40%(16/40),正常胃黏膜MIF表达阳性率为7.5%(3/40).低、中、高分化胃腺癌MIF表达阳性率Spearman等级相关分析系数rs为0.458(x2=27.046,P＜0.001).MIF的表达与临床病理因素关系相关性为淋巴结转移x2=9.231(P=0.002)、性别x2=0.045(P=0.832)、年龄为x2=0.241(P=0.623)、肿瘤大小x2=0.003(P=0.954)、肿瘤部位x2=0.051(P=0.821).结论 胃腺癌组织MIF表达明显高于癌旁组织及正常胃黏膜组织MIF表达,低分化腺癌MIF表达明显高于高/中分化腺癌MIF表达.MIF表达与胃腺癌组织分化程度及淋巴是否转移密切相关,与年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位无相关性。

目的 明确高IgE血症是否与平山病相关.方法 对2006至2009年期间经门诊确诊的123例平山病患者和82例对照检测血总IgE,收集临床资料,评估临床的特征.正态分布的计量资料采用t检验,非正态分布的计量资料采用非参数检验,计数资料采用卡方检验.结果 14例患者(11.4%)和11例对照(13.4%)既往或现病史有过敏史.平山病组血总IgE的中位数为87.97IU/ml,对照组为59.21 IU/ml,正常对照的中位数为51.39 IU/ml,平山病组与对照组、正常对照之间的差异无统计学意义(P值分别为0.344,0.361).57例患者(43.6%)和30例对照(36.6%)出现血IgE升高(P=0.107),29例患者(23.6%)和13例对照(15.9%)为高IgE血症(P=0.121).但病例组和对照组相比,差异均无统计学意义.按病程长短、疾病严重程度分层后,也没有发现IgE异常和高IgE血症在组间有差异有统计学意义.结论 不管病程的长短、疾病的严重程度,IgE水平在平山病组和对照组之间差异无统计学意义.高IgE血症和平山病无明显相关性。

目的 观察术前口服咪达唑仑对小儿七氟烷麻醉围术期情绪行为的影响.方法 白内障患儿48例,随机数字法分为2组,术前30 min分别口服0.5 mg/kg咪达唑仑(Ⅰ组)和安慰剂(Ⅱ组).麻醉均采用七氟烷吸入诱导及维持.观察两组患儿术前情绪、术中情况及术后苏醒情况.结果 术前镇静满意率Ⅰ组优于Ⅱ组(P＜0.05),两组之间术后苏醒时间、恢复室停留时间及苏醒期躁动发生率无明显差异.结论 小儿七氟烷全麻术前口服咪达唑仑0.5 mg/kg是安全的,可以改善入室时患儿的焦虑情绪,但不能降低苏醒期躁动的发生率。

目的 筛选新的卵巢特异性蛋白质,探讨其可能在卵细胞成熟及胚胎发育过程中作用.方法 收集小鼠成熟卵细胞,经二维电泳、蛋白印迹、质谱鉴定,获得新的多肽序列;应用RT、RACE-PCR等技术,获得该段多肽对应的新蛋白的全长cDNA序列,并行Northernblot分析其组织特异性.结果 所获得的多肽序列来自一种未知新蛋白,其对应的cDNA全长有1510 bp,前32 bp为5'非编码区,第33～1433 bp为ORF区,第1434～1510 bp为3'非编码区;该基因定位于9号染色体上,预测表达466个氨基酸,理论相对分子质量和pI分别为53 400和8.05,具有稳定WD40,F-box保守性功能域,并特异性表达于卵巢组织.结论 一种具有卵巢组织特异性的新蛋白被发现,其生物信息学特征表明其可能参与卵细胞内分子信号通道,可能在卵成熟及早期胚胎发育中具有作用。

目的 应用7.0 T MR评价可用于分子影像与溶栓治疗研究的急性血栓栓塞脑卒中模型的可控性和可重复性.方法 成年雄性C57BL/6J小鼠24只,随机分为两组栓塞组(n=14)和假手术组(n=10).制备富含纤维蛋白适宜长度的栓子并在显微镜下测量直径.栓塞组经右侧颈外动脉插管至颈内动脉开口处,注入栓子.对照组只注入含有牛血白蛋白的PBS缓冲液.在栓塞后1、3、24 h,应用7.0 T MR分别行MRA、DWI、PWI(ASL技术)和T2WI扫描.24 h后行TTC染色.观察MCA闭塞率、rCBF变化及病灶体积.结果 血栓直径(162±14)μm.栓塞后MRA 1、3、24 h,MCA闭塞率分别为约78.6%、71.4%、57.1%.所有MCA闭塞模型病灶侧皮层rCBF低于对侧.rCBF下降百分比分别为1 h为26%±10%、3 h为26%±15%,与相同时间点对照组间比较rCBF下降差异有统计学意义(P＜0.05).24 h梗塞体积百分比T2WI、TTC分别为30%±4%、30%±16%.对照组未出现MCA闭塞及异常MR信号、TTC染色阴性.结论 成功建立了小鼠急性血栓栓塞脑卒中模型,使用的改良模型构建方案稳定可行.7.0T MR可以对该模型进行多参数评价。

目的 探讨应用超顺磁性氧化铁(SPIO)纳米粒子标记骨髓基质细胞(MSCs)后自体移植,应用MRI进行体内示踪的可行性.方法 分离骨髓基质细胞,进行体外培养、SPIO标记,将标记细胞自体移植入动物股骨头内,进行活体核磁共振成像(MRI)检查及组织学对比检测.结果 SPIO标记细胞体内移植侧MRI检测可见明显的低信号改变.股骨头缺损内发现大量SPIO阳性细胞,很多骨陷窝及骨小梁表面细胞SPIO呈阳性.MSCs移植侧成骨程度强于对照侧.结论 MRI活体示踪可对MSCs移植后在活体内的迁徙情况提供影像学证据.移植的MSCs能在股骨头内成活,促进成骨。

病例摘要 　　患者女性,28岁,因反复发热、心悸、活动后气短半年于2007年3月30日入我院.患者2006年11月起无诱因出现发热,体温37.5℃,无盗汗,并于2周内逐渐出现心悸、活动后气短.外院检查红细胞沉降率(ESR):92 mm/h,抗核抗体、抗ds-DNA均(-),结核菌素试验(PPD)(-),曾予抗感染治疗无效,间断使用地塞米松及泼尼松,症状可好转,但停药后症状反复,为进一步诊治入院.既往体健。

神经精神狼疮(NPSLE)是系统性红斑狼疮(SLE)的严重并发症,可以累及中枢神经、周围神经和自主神经系统,也可表现为多种精神症状[1].1999年美国风湿病学会(ACR)总结出NPSLE的分类及各自定义,将NPSLE分为19个临床亚型[2].NPSLE的发病机制尚不完全清楚,多数学者认为主要包括血管病变、自身抗体和炎症介质3个方面[3].其中自身抗体一直被认为在NPSLE的发病中起到了重要作用,目前所进行的研究也最为深入.抗磷脂抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗rRNP抗体等作为与NPSLE病情相关的抗体已经得到广泛证实.近年来,抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抗体与NPSLE的相关性,尤其与认知障碍、抑郁状态之间的关联日益受到重视。

Castleman病又称巨大淋巴结增生症或血管滤泡性淋巴结增生症,临床上绝大多数患者表现为无症状的局限性淋巴结肿大,手术切除肿瘤预后良好.但此病伴有副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus,PNP)者临床罕见,由于此类患者常以典型类天疱疮皮肤损害改变为首发和主要临床表现而贻误诊治,或因合并肺部损害而预后不良,故应引起临床医生的高度重视.北京大学第一医院自1999年确诊并成功治疗我国首例PNP以来,至今共收治胸部局限性Castleman病伴PNP的患者8例,现将其临床资料报道如下。

患者女,29岁,已婚,因停经2个月余,阴道出血20d,下腹胀痛2 d入院.患者婚后7年,未避孕,育0-0-3-0,右侧宫外孕手术史6年,术后自然流产2次,末次流产已3年余,有输血史.体格检查:生命体征平稳,子宫前位,稍大,左侧附件可及3.0cm×3.0cm包块,压痛(+),余无阳性发现。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、

对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、各发展阶段主要矛盾和制约因素的分析及治疗的综合抢救水平。这一栏目将较详细地介绍对急重症抢救的成功经验及临床体会，以期使临床工作者得以借鉴，提高对急重症的抢救水平，其性质等同于“论著”。

本刊开辟“循证医学”栏目，为您提供最佳临床诊疗方案，实践循证医学的园地。同时也邀请您把自己临床工作中成功运用循证医学的方法解决的典型病例提交给本刊，为广大临床医师借鉴。让我们共同促进21世纪医学从经验医学向循证医学转化。

根据国家科学技术部1988年颁布的《实验动物管理条例》和卫生部1998年颁布的《医学实验动物管理实施细则》，本刊对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事项：（1）品种、品系及亚系的确切名称；（2）遗传背景或其来源；（3）微生物检测状况；（4）性别、年龄、体重；（5）质量等级及合格证书编号；（6）饲养环境和实验环境；（7）健康状况。

由中华医学会呼吸病学分会、中华医学会感染学分会主办，血液、皮肤、ICU等相关学科专家协办的第四届全国深部真菌感染学术会议，将于2011年3月25—28日在珠海召开。会议将邀请国内外知名专家就真菌感染的基础和临床研究、实验室诊断与检查、院内感染的控制与流行病学等方面的最新进展展开讨论。欢迎呼吸、感染、血液、ICU、

中华医学会感染病学分会定于2010年第四季度召开中华医学会四次全国中青年学术会议。会议研讨的内容主要是各种肝病的流行病学、病原学、病因学、发病机制、预防和诊治等与临床工作密切相关的问题，同时还以各种形式介绍国外在相关领域的研究进展。会议将设专题报告、大会发言和书面交流3种形式，欢迎从事感染病（传染病）、肝病、消化病和检验等领域的各级临床医师和研究人员踊跃投稿。

为提高我国肾脏病学的学术水平，了解肾脏病的最新研究进展，培养各级肾脏内科医师的临床思维方式，提高肾脏病的诊治水平，为肾脏病学的学术与管理提供交流平台，中华医学会肾脏病学分会定于2010年11月3—7日在浙江省杭州市召开中华医学会肾脏病学分会2010年学术年会。

为了解国内妇科泌尿工作开展的基本情况,在2009年8月28日全国第三次妇科盆底学术会议进行期间中华医学会妇产科分会盆底学组在会场内通过投票器进行了一次有关对尿失禁诊治方面的调查.会议注册代表348人,现场发送投票器240个,参会人员根据主持人在大屏幕上提供的选项按下投票器上相应的字母进行选择,在主持人在停止投票后获得各项得票的情况.根据投票器单选的结果,得出国内医院及妇科医生在尿失禁诊治方面的数据,现报道如下。