2009年 · 第89卷第27期

中华医学杂志在本期刊登了多篇关于类风湿关节炎基础和临床研究的论文,编辑部邀笔者写一篇评述性文章.但是,仔细想来这些论文的意义可由读者进行体会和评价,而目前国内对本病的认识程度及临床上存在的问题更值得关注.类风湿关节炎的患病率高,误诊误治的现象普遍,大量患者的病情迁延不愈或出现残疾。

目的 比较英夫利西单抗(IFX)与甲氨蝶呤(MTX)合用治疗中度、重度类风湿关节炎(RA)的疗效和安全性,为临床选择合适的患者和治疗时机提供依据.方法 本研究为开放、多中心、前瞻性临床研究.234例接受稳定剂量MTX治疗至少4周的RA受试者参加本试验,其中中度RA患者104例,重度RA患者130例.受试者分别在观察的第0、2、6、14和22周接受3mg/kg IFX的静脉滴注,并完成临床病情评估,不良事件及实验室检查等.在第26周时受试者完成最后一次评估.结果 治疗第26周时,RA患者达到美国风湿病学会疗效评价标准(ACR)20、ACRS0和ACR70的比率分别为69.8%、52.4%和29.5%,3种评价指标在中度RA组与重度RA组的差异无统计学意义(P>0.05);而达到ACR90的患者比率为7.21%,中度RA组与重度RA组的差异有统计学意义(P<0.05).中度和重度RA组患者治疗前后触痛关节数、肿胀关节数、疼痛的视觉模拟(VAS)评分、受试者疾病总体状况VAS评分、研究者评估疾病总体状况VAS评分等指标差异均有统计学意义(均P<0.05).结论 IFX+MTX治疗中、重度RA患者有较好的疗效和安全性,能够迅速改善各项症状、体征和实验室炎性活动指标,尤其对于中度RA患者能更加有效地降低疾病活动性和抑制关节组织损害进展。

目的 研究类风湿关节炎(RA)患者关节滑膜单核巨噬细胞Rho激酶(ROK)活化情况,并探讨该激酶抑制剂对滑膜单核巨噬细胞分泌炎症细胞因子的影响.方法 单核巨噬细胞分离采用Ficoll密度梯度离心法和黏附法;ROK活性用磷酸化MYPTl蛋白表达来表示,磷酸化MYPTl蛋白检测采用免疫印迹法,单核巨噬细胞活性检测采用MTT法,细胞因子水平采用ELISA检测.结果 新鲜分离的RA患者关节滑液单核巨噬细胞ROK活性显著高于自身配对的和正常对照组外周血单核细胞;新鲜分离的RA患者滑液单核巨噬细胞磷酸化MYPTl表达量与RA患者DAS28评分呈正相关关系(r=0.69,P<0.05),ROK抑制剂Y27632在抑制RA滑膜单核巨噬细胞ROK活性的同时,对肿瘤坏死因子(TNr)α、白细胞介素(IL)-1β、IL-6等炎症细胞因子分泌也有显著抑制作用,但对抗炎细胞因子IL-10分泌没有影响.结论 RA滑液巨噬细胞中ROK处于异常活化状态,并与RA疾病活动有关.ROK特异性抑制剂对RA滑液巨噬细胞分泌多种炎症细胞因子均有抑制作用,提示ROK可能是治疗RA滑膜炎症的潜在靶点。

目的 探讨CD8+IL-17+T细胞在类风湿关节炎(RA)的改变及可能的机制.方法 随机采集39例RA患者和40名健康人的外周血.以流式细胞术测定全部RA患者和27名健康人的外周血CD8+IL-17+T细胞的比例;以ELISA方法测定全部RA患者和健康人的血清白细胞介素(IL)6、IL-23和IL-17水平,并分析这些指标可能的相瓦关系.结果 RA患者CD8+IL-17+T细胞在CD8+T细胞的比例中位数为2.7%,95%可信区间为1.55%-3.74%;而正常人中位数为1.61%,95%可信区间为1.25%-2.61%.RA患者外周血CD8+IL-17+T细胞升高(P<0.05).对CD8+IL-17+T细胞功能相关的IL-17水平测定结果为,RA患者为(429±502)ng/L,而正常人仅为(13±30)ns/L(P<0.01).RA患者血清IL-17水平明显升高.对于CD8+IL-17+T细胞分化相关细胞因子的血清测定结果,IL-23水平在RA患者为(157.83±27.07)ns/L,正常人为(21.97±3.52)ns/L(P<0.01);IL-6水平在RA患者为(32.67±34.50)ns/L,正常人为(1.82±1.51)ns/L(P<0.01);RA患者血清IL-6、IL-23水平明显升高.结论 RA患者CD8+IL-17+T细胞数量增多,作用增强,IL-6和IL-23的升高是引起这些改变的可能原因。

目的 评价利用噬菌体随机肽库,以抗角蛋白抗体(AKA)为配基筛选特异结合的抗原表位的临床诊断价值.方法 将间接荧光法检测AKA阳性的类风湿关节炎(RA)患者混合血清,经33.3%饱和硫酸铵盐析纯化IgG,以此多克隆抗体为配基,对噬荫体递呈的随机12肽库(预先经正常人血清吸收)进行淘筛,将筛选到的阳性噬菌体克隆包被酶标反应板,通过间接ELISA法检测临床RA患者、系统性红斑狼疮(SLE)患者、强直脊柱炎患者及正常人血清标本,评价诊断价值.结果 筛选到一个模拟表位,对RA诊断的特异性为95.6%,敏感性为60%,约臀诊断指数为155.6%,刚性预测值为90%,其氨基酸序列为QSESAGPTFSRR,与人的聚角蛋白微丝蛋白137-148位氨基酸相似.结论 筛选到的多肽QSESAGPTTSRR为RA相关多肽,可能对RA具有一定的特异性诊断价值。

目的 应用超声心动图速度向量成像(VVI)技术对扩张型心肌病(DCM)患者心脏扭转运动的改变进行初步分析,进一步探讨VVI技术在评价心脏扭转运动方面的价值.方法 采用VVI技术对33名正常人和30例扩张型心肌病患者进行研究.选取胸骨旁左室二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平短轴切面及心尖四腔心、两腔心切面的图像,测量收缩期左室基底部、中部及心尖部最大旋转角度、峰值旋转速度、圆周应变(CS),达峰值旋转速度时间(TPRV);舒张末期及等容舒张末期峰值解旋转速度,对比两组心脏旋转和扭转运动.结果 (1)正常组左室扭转运动:自心尖部向心底部观察,等容收缩期心底部逆时针旋转,心尖部顺时针旋转;收缩期心底部顺时针旋转,心尖部逆时针旋转;乳头肌水平旋转形式不固定.左室整体扭转方向为逆时针.(2)部分DCM患者心脏扭转运动形式改变:30例研究对象中4例患者左室扭转形式不同于正常人,其中2例表现为心尖和心底均呈逆时针旋转,1例表现为心尖和心底均呈顺时针旋转,1例表现为心底部呈逆时针旋转而心尖部呈顺时针旋转.(3)旋转形式未发生变化的26例DCM患者的有关旋转和扭转运动参数均明显减低,以心尖部减低更为明显.DCM组与正常组相比:左室扭转角度7.34°±3.65°比17.01°±4.81°、扭矩(0.09±0.04)°/mm比(0.23±0.06)°/nun、扭转速度(60.23±23.67)°/s比(148.24 4-56.23)°/s、解扭转率(0.37±0.19)%/m比(0.59 4-0.33)%/m;心底部旋转角度-3.60°±2.38°比-6.56°±3.18°(P=0.014)、心尖部旋转角度5.80°±3.55.比12.13.±2.05°(P=0.000)、心底部CS-8.09%±2.73%比-19.49%±5.51%(P=0.013)、心尖部CS-8.94%4-5.90%比-27.49%4±9.53%(P=0.000).(4)左室扭转角度与射血分数呈正相关(r=0.489,P<0.05),DCM组心尖部TPRV较正常组明显延长,存在旋转运动不同步性(400.26 ±70.15)ms比(328.13±66.95)ms,P=0.008.结论 (1)DCM心脏扭转功能呈弥漫性损伤,扭转功能受损对心脏整体功能的减低具有明显影响.(2)部分DCM心脏扭转运动形式表现与正常人不同.(3)VVI可客观反映DCM患者的心脏扭转功能。

目的 探讨脑源性神经营养因子(BDNF)基因多态性与双相障碍的关联性.方法 以228例双相障碍患者和362名正常对照者为研究对象,通过TaqMan探针单核甘酸多态性(SNP)基因分型技术对BDNF基因及基因上游10 kb 区域的标签SNP rs6265和rs11030101进行基因分型,比较各组间基因型、等位基因及联合基因型分布频率.结果 双相障碍患者与正常对照的SNP rs6265和rs11030101基因型、等位基因及联合基因型分布频率比较差异无统计学意义;男女分层、不同临床类型以及不同发病年龄的双相障碍患者与正常对照的基因型、联合基因型之间比较差异均无统计学意义.结论 研究未发现在中国汉族人群中脑源性神经营养因子基因多态性SNP rs6265和rs11030101与双相障碍有关。

目的 分析并判断伴腰椎退行性终板Modic变化并以腰腿痛为主诉的腰椎间盘突出症的术式选择及其疗效差异.方法 回顾性地分析了自2005年1月至2008年1月采用单纯髓核摘除术或减压伴椎问融合术治疗的30例伴有腰椎退行性终板Medic变化的单节段腰椎间盘突出症患者.男18例,女12例,平均年龄38.5岁(26～53岁),平均随访1年9个月(4～3年4个月).结果 单纯髓核摘除术组共15例,术前和最后随访时的JOA、下腰痛及下肢根性痛的VAS的平均值分别为13.2(5～17)、6.8(4～10)、4.8(1～8)和19.8(14～24)、4.8(2～10)、1.2(0～6);手术前后JOA评分的平均改善率为41.9%;手术前后下肢根性痛的VAS平均差值为3.7;术后有5例患者的下腰痛加剧.Medic Ⅰ、Ⅱ和Ⅰ/Ⅱ混和型分别占5、9、1例.减压伴椎问融合术组共15例,术前和最后随访时的JOA、下腰痛及下肢根性痛的VAS的平均值分别为12.9(5～17)、7.0(4～10)、4.9(1～8)和22.6(19～28)、2.8(2～8)、1.3(0～6);手术前后JOA评分的平均改善率为63.4%;手术前后下腰痛及下肢根性痛的VAS平均差值分别为4.3和3.6.Medic Ⅰ、Ⅱ和Ⅰ/Ⅱ混和型分别占6、8、1例.减压伴椎间融合术组在术后的下腰痛VAS和日本骨科学会下腰痛JOA评分及其改善率上优于单纯髓核摘除术组.结论 对于伴有腰椎退行性终板Medic变化且以下肢根性痛和下腰痛为共同主诉的腰椎间盘突出症患者,如果术前下腰痛的程度大于下肢根性痛,采用单纯髓核摘除术或减压伴椎问融合术尽管均能显著地改善下肢根性痛,但前者在改善下腰痛及功能评分上不及后者,因此采用腰椎减压伴融合术是较佳的选择。

目的 探讨CT导向下无水乙醇消融(PEA)在复杂性肾脏肿瘤治疗中的临床价值.方法 中山大学附属肿瘤医院影像介入中心10例复杂性肾脏肿瘤患者,其中肾癌7例,肾错构瘤3例,病灶数16个,肿瘤最大径在1.7～8.4 cm,平均3.6cm.在CT引导、局麻下进行经皮穿刺无水乙醇消融治疗,常规行螺旋CT平扫和增强扫描进行随访评价疗效.结果 10例患者平均每人2次PEA治疗,随访2～26个月,平均18个月.1例孤立肾肾癌患者经2次PEA治疗后,已随访1年9个月未见复发;1例孤立肾多发肾癌患者4次PEA治疗后肾衰死亡;2例肾癌伴腰痛血尿症状经PEA治疗后病灶消融完全,血尿症状缓解;其他3例肾痛患者分别随访18个月、26个月和12个月,1例死于远处转移,其他2例CT复查未见肿瘤进展.2例错构瘤患者均1次PEA治疗后病灶内出血症状消失,分别随访12个月年和22个月病情稳定.1例肾错构瘤患者2次PEA治疗后未再继续治疗.全部患者无一例出现尿瘘、出血、肠穿孔或针道转移等并发症.结论 CT导向下无水乙醇消融治疗对复杂性肾脏肿瘤是一种微创、疗效确切、可供选择的局部治疗方法,但对于孤立肾肾癌,PEA治疗须谨慎。

目的 评价全身麻醉(全麻)下外科手术中应用不同糖皮质激素对术中血糖的影响.方法 选择择期静吸复合全麻下行外科手术患者30例,随机分为地塞米松组(D组)、甲泼尼龙组(M组)和对照组(S组).分别于诱导前静脉给予地塞米松10 mg(D组)甲泼尼龙120 nag(M组)及生理盐水10 nl(S组).于术前、注药后60、120、180 min取动脉血进行血糖分析.结果 D组用药后60、120、180 min与基础值相比血糖明显升高(均P<0.01);M组于用药后180 rain(P<0.01)血糖明显升高;S组于用药后60、120、180 min血糖明显升高(P<0.01).组间同一时间点比较,120 min时D组与M组(P=0.01)、s组比较,差异有统计学意义(P<0.05),180 min时D组与M组比较,差异有统计学意义(P<0.05).结论 全麻下外科手术中可有血糖的明显升高;使用糖皮质激素尤其地塞米松可能进一步加重高血糖,应给予严密监测和控制.甲泼尼龙对血糖影响较地塞米松小。

目的 观察长时间七氟醚吸入麻醉对以肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Mb)、肌钙蛋白I(cTnI)为代表的心肌损伤标志物的影响,探讨长时间七氟醚吸入麻醉后的心肌毒性.方法 40例择期需4 h以上全麻的上腹部大手术患者,随机分为2组:七氟醚麻醉组(s组)和丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉组(PR组),每组20例.术中S组行单纯七氟醚吸入,根据手术刺激大小调节吸入浓度;PR组则血浆靶控输注丙泊酚2～4μg/ml和瑞芬太尼4～8 ng/ml,控制两组所有患者血压心率上下波动不超过基础值20%.分别在麻醉诱导前、诱导后4 h、诱导后24 h抽取静脉血,检测CK-MB、Mb、cTnI.结果 S组患者诱导后4 h和诱导后24 h的CK-MB、Mb、cTnI与诱导前比较,差异无统计学意义,与PR组比较亦无明显差异.结论 在临床常用浓度内,长时间七氟醚吸入麻醉对CK-MB、Mb、cTnI为代表的心肌损伤标志物无明显影响,未发现心肌毒性作用。

目的 评价双管喉罩在髋关节置换术中的应用价值.方法 60例全麻患者随机分成两组,每组30例.I组用双管喉罩,Ⅱ组用气管导管.监测并记录置入喉罩或插管前后、翻身后、切皮时、拔除喉罩或气管导管后,心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、气道压力(Paw)的变化,术中、术后发生各种并发症的例数.结果 I组置入喉罩后、拔除喉罩后,HR、MAP无明显变化(P>0.05);而Ⅱ组插管后、拔管后HR、MAP显著高于插管前(P<0.05),亦明显高于同时点I组(P<0.05),其他时间点两组间差异无统计学意义(P>0.05).翻身前后两组间气道压力(Paw)和(PctCO2)差异无统计学意义(P>0.05).结论 骨科髋关节置换术中使用双管喉罩具有操作简便,对呼吸、循环影响小,术后并发症少的优点,可推广应用。

目的 探讨胸腺摘除术对眼肌型重症肌无力(OMG)疗效及影响因素分析.方法 回顾从1998年6月至2009年3月接受治疗的OMG患者135例,其中胸腺摘除术治疗65例,药物治疗70例.绘制生存曲线比较两种不同方式治疗OMG的转型率及复发率;采用COX比例风险回归模型对性别、年龄、术前病程、AChR Ab、Titin Ab、胸腺病理、术后激素治疗等影响因素进行分析,进一步比较Titin Ab水平、不同胸腺病理类型术后的复发率及转型率.结果 中位随访期为62个月.胸腺摘除治疗组总有效率72.3%,药物治疗组总有效率34.3%,差异有统计学意义(P<0.01).Titin Ab水平、胸腺病理及术后是否使用激素与术后疗效显著相关(均P<0.05).Titin Ab阳性及合并胸腺瘤的患者术后复发率及转型率明显高于Titin Ab阴性及不伴胸腺瘤患者(P<0.05).结论 胸腺摘除术是治疗OMG的有效手段,可改善症状,阻止复发及向全身型重症肌无力(GMG)转型。

目的 以磁共振为对照,应用64排螺旋CT定量评价右心室功能,探讨两项技术心功能评价指标的相关性及64排螺旋CT在右心功能评价中的应用价值.方法 30名健康成年志愿者(男15名、女15名,年龄48±24岁),均自愿参加.全部志愿者均于24 h内行心脏MSCT和MRI检查.采用CT增强心脏扫描原始图像,进行右室短轴多平面重建(muhiplannar recon-struction,MPR).重建时间间隔为5%R-R间期,整个心动周期共重建0～95%共20个相位,获得20～26层连续的垂直于室间隔的右心室短轴图像.将短轴图像输入图像工作站用GE心功能分析软件进行心功能测量.最终获得舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV)、每搏输出量(SV)及射血分数(EF)等心功能参数.与MR多次屏气电影法测得的右心功能指标进行Pearson相关分析检验,并采用Bland-Ahman法评价两种测量方法的一致性.结果 MSCT短轴MPR法测得的心功能指标平均EDV(146±27)ml,平均ESV(70±20)ml,SV(75±12)ml,EF(52%±5%)与MR多次屏气电影法测得的心功能指标比较,EDV(146±25)mll(r=0.959),ESV(66±17)ml(r=0.914),sv(80±15)ml(r=0.706),EF(55%±7%)(r=0.612),差异均无统计学意义,显示出高度相关性.Bland-Altman图显示出MSCT短轴MPR法与MR多次屏气电影法测得右心功能指标具有高度相关性.结论 本研究显示64排螺旋CT与1.5 T磁共振评价右心功能各指标之间相关性高,在右心功能定量评价方面准确、可靠。

目的 探讨阿仑膦酸钠(福善美)强骨胶囊及二者合用对维甲酸致骨质疏松性大鼠骨折的影响.方法 通过维甲酸80mg·kg-1·d-1灌胃15 d制造实验性雌性SD大鼠骨质疏松模型65只,5只经确认造膜成功后,剩余60只随机分成4组(每组15只).用咬骨钳造成右侧股骨骨折,用克氏针髓内固定,术后第2天分别给予灌胃对照组生理盐水8 ml·kg-1·W-1,福善美40 mg·kg-1·W-1,强骨胶囊90 mg·kg-1·d-1及二者合用,并分别于2、4、6周处死并行X线检查,取右侧股骨标本行组织学检查,另取左侧股骨给予生物力学测试以了解福善美和强骨胶囊对实验性骨质疏松性大鼠的生物力学影响.结果 4周时二者单用或合用均能改善骨质疏松大鼠股骨的生物力学性能(25.2±4.8,23.7±1.2,26.7±2.8,26.5±3.8,P<0.05),合用不好于单用;4周时福善美X线骨痂测量较大(P<0.05);抑制破骨细胞明显,骨痂生长塑形稍慢.强骨胶囊x线骨痂测量较小(P<0.05);可见加速编织骨向板状骨转换.结论 福善美和强骨胶囊及二者合用均能增加维甲酸所致的骨质疏松性大鼠股骨的生物力学性能.强骨胶囊能促进维甲酸所致的骨质疏松性大鼠股骨骨折愈合。

突发事故,常出现大量伤员,即批量伤员(masscasualty).造成的损伤也具有伤情多样化、轻重伤员混杂、简单伤与复合伤并存等特点,大大增加了救治的难度[1].了解批量伤员的伤情特点,对于提高其救治成功率有重要的意义.我们总结包括我院组织人员到汶川地震灾区的救援,分析报道如下。

抑郁障碍是一种常见的精神疾病,其终生患病率为12%-17%[1]、遗传度为40%～50%[2].国外研究表明脑源性神经营养因子(BDNF)在抑郁障碍的遗传学研究中起着不可忽视的作用[3]。

病历摘要 　　患者女,44岁,因乏力3个月,头痛、浮肿1个月于2008年3月10日入院.患者3个月前无诱因出现乏力,活动耐量下降.外院查血红蛋白下降,血红细胞沉降率(ESR)118 mm,/1 h.考虑"缺铁性贫血",予补铁治疗后乏力略好转(血红蛋白不详).近1个月症状加重,头痛头晕、纳差恶心,伴低热,体温37～38℃。

中华医学会消化病学分会定于2009年12月上旬在广州市召开第九次全国消化系疾病学术会议。现将会议的征文内容及有关事项通知如下。

中华人民共和国教育部主办，第二军医大学研究生院、长海医院外科学及野战外科学教研室承办的2009年全国博士生学术会议《灾难医学的现状与未来》将于10月22—26日在上海召开。本次论坛将以博士研究生为主体，同时邀请国内外著名院士、专家学者参与演讲与讨论。会议共分3部分：“灾难医学理论和技术新进展”、“灾难医学的发展模式与相关学科的关系”及“灾难医学急需人才的培养”。会议特别加入灾难医学的发展动态和救治模式以及现场急救技术的研究进展等。会议期间将从博士生相关论文中评选出优秀大会论文，给予一定奖励。

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，使局部的、个人的经验尽快地为广大临床医师借鉴，为临床医学影像诊断积累宝贵的第一手资料。

对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、各发展阶段主要矛盾和制约因素的分析及治疗的综合抢救水平。这一栏目将较详细地介绍对急重症抢救的成功经验及临床体会，以期使临床工作者得以借鉴，提高对急重症的抢救水平，其性质等同于“论著”。

本刊法定计量单位具体使用参照1991年中华医学会编辑出版部编辑的《法定计量单位在医学上的应用》一书。注意单位名称与单位符号不可混合使用，如ng·kg^-1·天^-1应改为ng·kg^-1·d^-1；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时，应采用负数幂的形式表示，如ng／kg／min应采用ng·kg^-1·min^-1的形式；组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，如前例不宜采用ng／kg·min^-1的形式。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

天然免疫直接关系到感染是否发生以及发生后的转归.角膜自身没有血管,因此角膜天然免疫状态在角膜感染和炎症中可能发挥更为重要的作用,相关研究虽已取得一些进展,但外源性干预对其调控作用的研究尚未起步,而这些又恰恰是预防和控制角膜感染的关键.糖皮质激素(GC)是目前治疗眼表免疫性和炎症性疾病最常用和有效的药物之一,用于几乎所有的眼前段炎症性疾病[1]。