2009年 · 第89卷第26期

高血压是我国重点防治的心血管疾病,其高患病率和致死致残率已经成为全社会普遍关注的重大公共卫生问题.睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是常见的睡眠呼吸疾病。

国外流行病学研究结果显示高血压患者阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患病率为30%～50%.Kales等[1]经多导睡眠图(PSC)监测证实50例高血压患者中15例(30%)有OSA,其平均呼吸暂停低通气指数(AHI)为22.4次/h。

睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是否可以引起高血压及引发高血压的机制一直是睡眠呼吸障碍研究领域的热点.尽管SAS对机体的损害有诸多的因素,如上气道阻力增高、睡眠结构破坏、胸腔内压力异常波动和睡眠间歇性低氧等,而多数研究还是以睡眠间歇低氧或慢性间歇低氧(CIH)为主要影响因素进行的。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)易于引起高血压,后者又可进一步造成心、脑、肾等脏器的并发症,严重危害着人类的健康.OSAS相关性高血压患者在高血压患者中占有很大比例,早期发现和及时治疗有重要意义。

目的 研究口腔矫治器(OA)对轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者血压的影响.方法 46例轻中度OSAHS患者在继续使用原降压药(种类和剂量不变)的基础上分为睡眠时配戴OA治疗组(OA组,25例,合并高血压者15例)和非OA治疗组(N-OA组,21例,合并高血压者13例),OA组于OA治疗前和治疗12周末、N-OA组于入组时和12周末行多导睡眠图监测[记录呼吸暂停低通气指数(AHI)、微觉醒指数(AJ)、平均血氧饱和度(SaO2)和最低SaO2]和动态血压监测,记录OA组患者每夜使用OA的平均时间,并应用Pearson检验分析OA治疗所致夜间平均动脉压(MAP)变化与其他参数的关系.结果 OA组患者每夜使用OA时间平均(6.8±1.0)h,治疗12周末AHI(次/h)、AJ(次/h)明显降低(7.0±3.8比21.0±6.5,22.9±6.3比32.2±9.3,均P<0.01),平均SaO2和最低SaO2明显升高(95.2%±0.6%比94.1%±1.0%,86.8%±43.5%比80.O%±5.2%,均P<0.01),同时24 h收缩压、日间收缩压和夜间收缩压、舒张压、MAP(nun Hg,1mmHg=0.133 kPa)均明显降低(127.2±7.5比129.4 4±8.8,131.5±6.9比133.6±8.1,121.3±7.0比125.3±9.3,76.1±6.1比78.8±6.8,94.3±7.6比91.2±6.4,均P<0.01);夜间MAP下降与AI下降(r=0.37,P=0.005)、AHI下降(r=0.32,P=0.011)、治疗前夜间收缩压(r=0.39,P=0.015)、舒张压(r=0.30,P=0.024)相关.N-OA组12周末各项指标均无明显变化.结论 OA治疗可降低OSAHS患者血压,血压降低程度与睡眠呼吸暂停低通气纠正程度和治疗前血压水平相关。

目的 探讨持续气道正压通气(CPAP)治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并难治性高血压(RH)的疗效及其可能机制.方法 选择13例合并RH的中重度OSAHS患者,分别于CPAP治疗前及治疗3个月末测量睡前(22:00)、夜间(2:00)和清晨(6:00)的血压,并检测晨起(6:00)卧位血浆醛同酮(ALD)浓度和血浆肾素活性(PRA).ALD、PRA检测采用放射免疫分析法.结果 与CPAP治疗前相比,治疗第3个月末患者睡前、夜间和清晨血压(mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)均显著下降(睡前135.5±2.8/84.2±4.6比152.2 4±19.2/98.9 4±15.6,夜间133.1 4±2.4/81.5 4±4.6比156.6 ±19.4/102.8±16.6,清晨151.5 ±3.0/81.2 4±3.2比172.1 ±23.7/98.1±6.5,均P<0.01);晨起卧位ALD浓度(pmoo/L)明显降低(411±54比542 ±43,P<0.01);但PRA(μg·L-1·h-1)无明显变化(0.27±0.14比0.204±0.12,P=0.221).结论 CPAP治疗可显著改善OSAHS合并RH患者的血压并降低血浆ALD浓度.OSAHS患者的RH可能与血浆ALD浓度增高有关。

目的 探讨迷走神经调节机制在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)相关性高血压发生中的作用.方法 对104例OSAHS患者进行睡眠呼吸监测至少7 h,睡前和晨起测量血压,采用Pearson检验和Speammn检验分析体重指数(BMI)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间最低血氧饱和度(nSaO2%min)、SaO2<90%时间占总睡眠时间百分比(DT90%)、呼吸暂停期心率变异幅度(DHR)与睡前及晨起收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)及其差值的相关性,并对晨起收缩期高血压及舒张期高血压的危险因素进行多元逐步Logistic回归分析,计算各因素的优势比(OR)和95%可信区间(CI).结果 全组患者晨起收缩压、舒张压及MAP(mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)分别为128.3±17.9、88.6±10.6和101.8±12.3,均较睡前(分别为123.5 4±17.8、82.0 4±9.6、95.8 4±11.5)升高(均P<0.01).血压满足高血压诊断者睡前为37例(35.6%),晨起为49例(47.1%).Spearman检验显示DHR与晨起舒张压相关(r=0.214,P<0.05).合并舒张期高血压患者的DHR大于不合并患者(P<0.05).排除年龄、BMI、AHI、nSaO2%min及DT90%的影响后,DHR是与晨起收缩期高血压相关的独立危险因素(OR=1.253,95%CI为1.057～1.486,P<0.01).结论 OSAHS患者呼吸暂停相关心率变异的程度与晨起舒张压相关,是晨起收缩期高血压的独立危险因素,提示迷走神经调节可能参与OSAHS相关性高血压的发生。

目的 探讨成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)患者一级亲属的免疫特征及胰岛β细胞功能变化.方法 LADA-级亲属209例,经典1型糖尿病(T1DM)一级亲属340例,行口服葡萄糖耐量试验,观察其临床特征;使用放射配体法检测谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(LA-2Ab),研究其免疫学标志物.对46例一级亲属和39名正常对照进行静脉葡萄糖耐量实验,放射免疫法检测胰岛素,评估其胰岛功能.结果 (1)IADA一级亲属GAD-Ab检出率为4.3%(9/209),与经典TIDM一级亲属类似(5.3%,18/340).(2)LADA一级亲属抗体阳件组第一时相胰岛素分泌及第一时相胰岛素峰值比正常对照组均降低(4.9比5.3,4.1比4.5,P<0.05);LADA一级亲属抗体阴性组胰岛素抵抗指数比正常对照组及抗体阳性组增高((1.41比0.72、0.33,P<0.05).(3)LADA一级亲属糖耐量异常(ICT)检出率为16.7%(35/209),糖尿病检出率为10.0%(21/209).(4)抗体阳性组IGT检出率高于抗体阴性组(37.5%比15.0%,P<0.05).结论 LADA患者的一级亲属存在一定程度的胰岛自身免疫、胰岛素抵抗及胰岛B细胞分泌功能减退,抗体阳性组糖耐量异常检出率较高。

目的 根据术前CT评估供体残余肝脏比例(RLV%)和评估移植物重量与受者体重比(GRWR),参考肝中静脉解剖情况等因素制定术前肝中静脉(MHV)切取分配方案,研究这种分配方案对活体肝移植供、受体安全的影响,并为今后临床工作提供参考.方法 同一外科小组连续73例活体右半肝肝移植病例按术前肝中静脉分配方案,切取肝中静脉28例,不切取肝中静脉45例.对供受者性别、年龄、体重、手术时间及失血量等基本资料,移植物重量、无肝期、供肝冷保存时间、围术期供受者存活率、小肝综合征发生率以及供受者术后肝功能恢复情况等移植物相关资料进行比较.结果 两组供者术中均未输注血制品,术后均无死亡及小肝综合征发生病例.1例受体术后6 d出现移植肝急性肝坏死转尸体肝移植后痊愈,1例发生小肝综合征保守治疗后痊愈,受者围手术期死亡1例(术后30 d),死亡原因为全身播散性感染并发呼吸功能衰竭旭肝功能已恢复正常.切取MHV组与不切取MHV组之间受者年龄、供体体重小于受体病例所占比例、实际GRWR、移植物重量、移植物冷保存时间、受体术后ALT最高值问差异有统计学意义.结论 这种以术前CT评估供者残肝比例和评估GRWR为分类标准,重点参考MHV解剖因素的MHV取舍方案对供、受者均是安全的。

目的 总结气压法治疗小儿 Kasabach-Merritt现象(KMP)的疗效和安全性.方法 回顾性分析1997年10月至2008年5月接受气压法治疗的17例KMP患儿的临床资料.17例中男11例,女6例;年龄3 d～3岁,中位年龄3.5个月;病变位于躯干8例,下肢5例,上肢4例;瘤体最大直径均>8 cm;血小板均<100×109/L,血红蛋白均<110 g/L,血清纤维蛋白原均<2.0 g/L.气压法治疗应用自行设计的"气压式血管瘤治疗器"(专利号:ZL97232266.3).瘤体局部取材活检或手术切除组织病理检查以明确KMP的病理性质.结果 2例患儿分别接受4和6个月的气压法治疗后瘤体消失,血液指标恢复正常,随访11个月和5年无复发,疗效评定为治愈;11例接受4～6个月气压法治疗,随访6～24个月病情继续好转,未再治疗,疗效评定为显效;2例接受6个月气压法治疗后随访5个月和2年,病情无进展,疗效评定为好转;2例接受气压法治疗6个月无效,改行手术切除治疗.组织病理学检查证实17例KMP中卡波西形血管内皮瘤14例,丛状血管瘤3例.结论 气压法对四肢、躯干部位的KMP疗效确切,无明显不良反应。

目的 采用生物信息学方法分析依硫磷酸治疗骨髓增生异常综合征(MDS)的机制,据此优化依硫磷酸联合方案治疗MDS.方法 (1)生物信息学方法:利用开放性的人类基因组表达数据库和互联网平台.①分析依硫磷酸调控人类基因组表达谱的变化和MDS人类基因组表达谱的特点;②筛选依硫磷酸可能作用的靶基因,据此预测联合用药的可行性;③采用人类基因组表达谱相似性分析的方法,预测可能具有治疗MDS作用的药物.(2)临床研究:以传统方法治疗无效的MDS患者(WHO分型)为对象,共18例患者(男17例,女1例),其中难治性贫血(RA)7例,难治性贫血伴环型铁粒幼细胞增多(RARS)2例,难治性血细胞减少症伴有多系发育异常(RCMD)9例,中位年龄79岁.采用依硫磷酸联合重组人红细胞生成素(rhEPO)方案治疗,具体用药为:依硫磷酸静滴0.4 g/d,每周5 d,连续4周,rhEPO皮下注射6000IU,每周3次.停药2周后评估疗效.结果 依硫磷酸对人类基因组2.6%的基因具有调控作用,其中主要是凋亡、细胞周期和分化有关的基因,包括促进EPO通路下游功能基因ELKI表达和抑制细胞周期D1表达的作用.依硫磷酸联合EPO方案治疗MDS,红系、粒系和血小板反应率分别为83.3%、66.7%和55.6%.结论 在筛选依硫磷酸调控的靶基因和优化骨髓增生异常综合征治疗方案方面,生物信息学方法具有方便、快捷、经济和有效的优点,可作为一种补充手段用于MDS发病机制和临床治疗的研究。

目的 探讨联合左肝叶的腹腔镜肝脏Spiegel叶切除术的可行性和手术经验.方法 施行联合左肝叶的腹腔镜肝脏Spiegel叶切除3例.首先切除左半肝或者左肝外侧叶,再经左侧入路将Spiegel叶切除.结果 3例联合左肝叶的腹腔镜肝脏Spiegel叶切除术均获得成功,平均手术时间为197 min,平均术中出血为467 ml.术后无出血、胆漏、感染及腹腔积液等并发症.结论 对于合适的病例,联合左肝叶的腹腔镜肝脏Spiegel叶切除由具有丰富腹腔镜肝脏手术经验的外科医生实施是安全、可行的。

目的 探讨不同静脉注射丙种球蛋白(IVIG)应用时间对IVIG无反应性及冠状动脉并发症的影响.方法 回顾性总结北京45家医院2000-2004年有IVIG治疗资料的川崎病患儿,按IVIG使用时间分成早期组(病程1～4 d)、常规组(第5～9天)及晚期组(≥10 d)3组.疗效评价参考MG无反应性及急性期(发病1～2周)和亚急性期(发病3～6周)冠状动脉并发症发生率.结果 共有1052例(男680例、女372例)患儿纳入研究,年龄2个月～13.8岁,其中早期、常规及晚期组各有108例、763例和181例.早期组IVIG无反应性发生率(28.7%,31/108)显著高于常规组(11.9%,91/763)和晚期组(7.2%,13/181,均P<0.01).早期组和常规组相比,急性期及亚急性期冠脉并发症发生率差异均无统计学意义[17.6%(19/108)比18.3%(140/763),5.9%(4/68)比5.5%(25/452),均P>0.05],晚期组急性期及亚急性冠脉并发症发生率则显著高于早期和常规组[33.7%(61/181)和12.8%(15/117),均P<0.01)].结论 川崎病病程1～4 d应用IVIG增加了患儿IVIG无反应性的发生率,发病≥10 d应用则增加了冠脉并发症的发生率,第5～9天可能是最好的IVIG使用时间。

目的 研究细胞外基质金属蛋白酶诱导分子(CD147)在前列腺癌组织中的表达情况,探讨其临床意义.方法 应用免疫组化SP法检测101例前列腺癌组织,90例前列腺增生组织,36例正常前列腺组织和15例胚胎前列腺组织中CD147的表达情况,并对CD147表达与前列腺癌临床病理指标的关系进行统计学分析.结果 胚胎前列腺,正常前列腺,前列腺增生及前列腺癌组织CD147表达阳性率分别为:0,5.6%,23.3%,66.3%.前列腺癌与其他3组比较差异均统计学意义(均P<0.01).CD147蛋白的表达与肿瘤的TNM分期、包膜侵犯和WHO分级呈正相关.结论 CD147检测有助于提高前列腺癌的早期诊断率,希望成为反映肿瘤恶性程度及预后判断的标记物。

目的 探讨胰腺癌相关抑郁与生存质量的关系.方法 纳入2007年6月至2008年10月广州地区3家医院收治的50例胰腺癌住院患者,分别采用汉密顿抑郁量表24(HAMD-24)测量胰腺癌患者的抑郁情况,欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)癌症患者生存质量核心量表(QLQ-C30)与胰腺癌患者生存质量特异量表(QLQ-PAN-26)量表评价患者生存质量.结果 50例胰腺癌患者中,39例发生抑郁(78.0%),其中12例(30.8%)属于严重抑郁症;化疗患者的抑郁发生率显著高于手术治疗[92.3%(24/26)比62.5%(15/24),P=0.011].伴发抑郁的胰腺癌患者在角色功能、情绪功能、社会功能方面的生存质量得分均显著低于无抑郁的患者,在疲倦、疼痛、食欲丧失症状方面则均明显高于无抑郁胰腺痛患者(均P<0.05).结论 胰腺癌患者多存在抑郁情感障碍,且抑郁能显著降低患者生存质量。

目的 探讨乙酰半胱氨酸(NAC)对兔动脉粥样硬化中基质金属蛋白酶(MMP)的干预作用.方法 新西兰雄性白兔18只给予高脂饮食喂养,体外动脉导管球囊损伤兔颈内动脉,建立兔动脉粥样硬化模型.分为3组:对照组和2种剂量(15、30 mg/kg)NAC干预组.免疫组织化学法观察动脉粥样硬化斑块形成及MMP、氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的分布情况,用酶联免疫吸附试验榆测血清中ox-LDL水平.用酶谱法检测血清中MMP-2及MMP-9的表达.用逆转录聚合酶链反应及琼脂糖凝胶电泳法检测组织中MMP-2及MMP-9的mRNA表达.结果 NAC(15 mg/kg)组比对照组新生内膜面积减少[(1.79±0.24)(2.78±0.17)mm2]、最大内膜厚度减少[(0.16±0.01)比(0.24.4±O.02)mm]、血管腔面积增加[(0.58±0.10)比(0.33±0.11)mm2均P<0.05].第8周时NAC(30mg/kg)组ox-LDL水平[(30.5 4±1.2)mmol/L]较对照组[(36.2±1.8)mmoL/L]下降16%(P<0.01).血清pro-MMP-2,MMP-2,pro-MMP-9水平(INT/mm2:分别为311 ±19、208 4±8、283 ±7)较对照组明显下降(分别为619±17、574±8、564 ±10,均P<0.01).NAC(30 mg/kg)组MMP-2、MMP-9mRNA表达[分别为(2.4 ±0.4)、(2.8±0.2)]比对照组下降[(3.4 ±0.3)、(3.7±0.5),均P<0.05].结论 NAC能抑制动脉粥样硬化的形成并能抑制ox-LDL、MMP-9、MMP-2血清水平及下调mRNA的表达。

目的 研究高脂血症白兔离体阴茎海绵体平滑肌的收缩和舒张功能的变化,探讨高脂血症导致阴茎勃起功能障碍的机制.方法 将40只新西兰白兔随机分为实验组20只(高脂饲料喂养8周)和正常对照组20只(正常饲料喂养8周).两组白兔离体阴攀海绵体平滑肌肌条应用相应药物诱导收缩和舒张,并记录平滑肌肌张力的改变.结果 (1)实验组白兔的体重及血总胆同醇水平明显高于喂养前,实验组白兔的血总胆固醇水平明显高于正常对照组(均P<0.01).(2)实验组离体阴茎海绵体平滑肌在各剂量组去氧肾上腺素(0.5、1、5、10、50、100μmol)诱导下产生的收缩效应分另0为4.79%±2.00%、8.84%±2.95%、12.81%±3.77%、14.63%±5.38%、25.01%±6.14%和34.69%±8.53%,均明显高于正常对照组(1.00%±0.13%、2.60%±0.72%、4.28%±1.27%、5.91%±2.09%、6.49%±4.02%和5.64%±11.87%,P<0.01).(3)实验组白兔离体阴茎海绵体平滑肌在1、10、100 μmol剂量组乙酰胆碱诱导下产生的舒张效应分别为36.28%±4.71%、48.81%±4.36%和56.27%±11.93%,明显低于正常对照组(48.04%±4.78%、69.12%±5.27%和78.23%±5.30%,均P<0.01).实验组在硝普钠诱导下产生的舒张效应与正常对照组差异无统计学意义.实验组在0.25、1.25、2.5、12.5μmol剂量组法舒地尔诱导下产生的舒张效应分别为1.56%±0.43%、5.03%±1.02%、8.28%±1.35%和16.77%±3.57%,明显低于正常对照组(4.69%±1.23%、10.39%士2.05%、15.08%±3.04%、25.22%±3.72%,均P<0.01).结论 高脂血症白兔阴茎海绵体平滑肌收缩功能增强,同时合并内皮依赖的舒张功能减弱,上述变化参与高脂血症勃起功能障碍的发生。

目的 探讨左旋卡尼汀对大鼠睾丸缺血再灌注后生精功能的影响.方法 30只成年健康雄性SD大鼠随机分为对照组、扭转组和治疗组,每组10只,建立右侧睾丸扭转复位动物模型(720°,2 h).扭转组和治疗组于复位前30 min分别腹腔注射生理盐水和左旋卡尼汀(500 mg/kg).复位后4 +h,每组各处死5只取扭转侧睾丸,分别检测组织丙二醛(MDA)含量和超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氖酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)活性以及热休克蛋白70(HSP70)的含量.复位后24 h,取每组剩余大鼠的扭转侧睾丸,检测生精细胞凋亡指数(AI)和组织病理学参数.结果 治疗组平均生精细胞AJ和MDA水平明显低于扭转组[AJ(6.87 4±2.47)比(17.13 4±3.56),MDA(160±15)比(199 ±15)nmoL/g],抗氧化酶活性和HSP70含量显著高于扭转组[SOD(1638±153)比(1078 4±158)U/g,CAT(317±28)比(188 ±33)U/g,GPx(667 ±94)比(311±65)U/g,HSP70(0.87±0.13)比(0.25 ±0.04)],组织病理学损害较扭转组轻,差异均有统计学意义(均P<0.05).结论 左旋卡尼汀对睾丸缺血再灌注后的生精能力具有保护作用,其机制可能是通过诱导热休克蛋白表达而实现。

病历摘要 　　患者女,70岁,退休小学教师,因"乏力、发现血肌酐、血钙升高6个月"于2007年10月9日入我院肾内科。

静脉血栓栓塞症(VTE)是恶性肿瘤患者的常见并发症之一,发生率约4%～20%[1].近年来,外科手术、化疗、放疗等肿瘤治疗技术的迅速发展使肿瘤患者生存期延长,加之对VTE诊断意识和技术的提高,恶性肿瘤患者VTE的发现率呈增加趋势。

胃癌是危害人类健康的主要恶性肿瘤之一,其发病机制尚不十分清楚,近年来,干细胞的研究加深了对肿瘤发生、发展的认识,提出了肿瘤来源于干细胞的学说,且证实了肿瘤干细胞的存在。

抗结核治疗疗程较长且耐药菌株比例逐渐增高,已成为世界范围内的难题,是否有新的治疗方法以缩短治愈结核和治疗耐药菌株的时间,氟喹诺酮类药物--莫西沙星可能是一种有希望的具有抗结核作用的新药。

由于受者特异和非特异性的免疫反应,肾移植中补体级联反应的激活是不可避免的.补体活化在同种异体移植肾病发展中起重要作用,是引起迟发性同种异体移植失败的常见原因。

对危、重、急症患者的抢救是临床医学中永恒的，也是最具有挑战性的领域，特别是近年来各医学专科诊断、抢救水平的发展，为危、重、急症患者的综合救治水平的提高提供了巨大的潜在可能性。为了提高临床医生对急重症的诊断、各发展阶段主要矛盾和制约因素的分析及治疗的综合抢救水平。这一栏目将较详细地介绍对急重症抢救的成功经验及临床体会，以期使临床工作者得以借鉴，提高对急重症的抢救水平，其性质等同于“论著”。

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，使局部的、个人的经验尽快地为广大临床医师借鉴，为临床医学影像诊断积累宝贵的第一手资料。

由中华医学会行为医学分会主办的中华医学会第十一次全国行为医学学术会议将于2009年11月在广州举办。现将会议征文有关事宜通知如下。

中华医学会中华医学杂志英文版编辑部定于2009年8月28—30日在济南举办“全国医学论文写作研修班”，就以下内容进行授课。

患者男,44岁.因"间断发热伴咳嗽3个月余、痰中带血1d"于2008年4月19日入院.患者于2007年12月发现背部鸡蛋大小疖肿,手臂及腹部皮肤各有1处红色小结节,当地诊所行背部疖肿切开引流并静脉应用青霉素治疗,疖肿逐渐愈合,皮肤小结节消失。

由中华医学会中华医学杂志英文版编辑委员会主办、南京医科大学第一附属医院承办的第六届中青年呼吸医师论坛于2009年5月8—10日在南京成功举行，来自全国的400余名中青年呼吸科医师参加了大会。