2009年 · 第89卷第03期

近年来,我国的神经外科学在基础研究和临床应用均取得了很大进展[1],但是这两方面的研究都是在各自独立的系统内进行的,缺乏交汇点,往往是"两层皮",从而导致科技成果转化率不高。

目的 通过观察脑动脉瘤夹闭,载瘤动脉及主要分支动脉闭锁或狭窄,对比研究手术显微镜下吲哚菁绿血管造影(ICGA)与术后脑血管造影(DSA),评价ICGA在动脉瘤夹闭手术中的应用价值.方法 对101例颅内动脉瘤患者的113枚动脉瘤常规手术夹闭,在手术中应用整合近红外光(NIR)吲哚菁绿(ICG)血管造影的手术显微镜新技术,将ICG染料经静脉单次注射到达NIR照射术野,观察诱发出的ICG荧光影像.将ICG造影证实载瘤动脉通畅度、穿通支和动脉瘤夹闭状态与术后复查DSA对比.结果 101例患者动脉瘤夹闭前后行荧光造影219次,除3例外,ICGA图像质量和分辨率良好,可以实时显示脑循环.ICGA可以提供脑动脉,毛细血管和静脉与手术后DSA对比.3例术中ICGA提供有意义的手术信息,调整了动脉瘤夹.101例动脉瘤手术中ICGA与手术后DSA符合,无动脉瘤瘤蒂残留,载瘤动脉畅通.结论 手术显微镜结合ICGA在手术中可以提供动脉瘤夹闭和载瘤动脉情况,实时简便,重复性好,可以作为术中多普勒超声和术中DSA补充,可能成为动脉瘤术中血管造影的常规技术。

目的 探讨侧裂区脑胶质瘤临床和影像解剖学特点及改善显微外科手术和综合治疗的策略,为建立规范化治疗方案提供依据.方法 回顾性分析经病理学证实的123例侧裂区脑胶质瘤的临床表现、影像特征、诊断、显微外科手术治疗及随访结果.所有病例均行显微外科手术.根据肿瘤大小、血供、位置等影像特点选择并改良以翼点为主的手术入路.在保护重要结构如大脑中动脉(MCA)及分支和侧裂静脉前提下最大限度地切除胶质瘤.病理学世界卫生组织分级Ⅱ级以上行放疗和化疗,方案为替尼泊苷(VM-26)+氯乙环已亚硝脲(甲基-CCNU)和(或)替莫唑胺.放疗根据肿瘤范围进行个体化设定.采用门诊、电话及邮件等进行随访.结果 全部病例均经显微镜下切除肿瘤,镜下全切肿瘤82例(66.7%),次全切除18例(14.6%),大部切除16例(13.0%),部分切除7例(5.7%);术后出现脑血管痉挛症状8例,短暂性失语和反应迟钝4例,肢体肌力下降3例,癫痫1例,恶性颅内高压死亡1例,余治疗后均恢复良好.获得随访102例(82.9%),随访6～132个月.术后1年内死亡25例,5年生存率25.6%,最长生存期132个月,其中胶质母细胞瘤平均生存期为21.7个月.结论 建立在熟练解剖和显微技术上的胶质瘤切除术能改善和提高患者预后和生存质量;术中对侧裂区大脑中动脉、静脉及分支,尤其穿瘤动脉和重要功能区的保护是提高胶质瘤疗效和保护神经功能的关键。

目的 探讨小脑幕下小脑上锁孔入路进行松果体区肿瘤手术的可行性.方法 选用16例经彩色乳胶脑血管灌注的正常尸头,模拟完成小脑幕下小脑上锁孔入路手术,进行显微结构观察,神经导航适时解剖学数据计量及分析.根据11例第三脑室及松果体区肿瘤患者个体影像学特征,以小脑幕下小脑上锁孔入路进行手术验证.结果 小脑幕下小脑上锁孔入路中,除小脑上方中央组桥静脉需离断外,其他桥静脉可良好保存.左、右内侧组桥静脉解剖游离后其间距达(35±6)mm,可满足入路的空间要求.向下牵拉小脑,可显露出松果体、Galen静脉的各属支血管、四叠体,甚至滑车神经等结构.在脉络膜后内侧动脉的内下打开第三脑室顶的下层脉络膜可进入第三脑室的后部.小脑幕外侧窦与直窦之间切开小脑幕,可向前、向上扩大手术显露空间进入幕上纵裂区.11例松果体区肿瘤直径约2～5 cm,全切8例,次全切3例,术后1例行颅后窝减压及V-P引流,1例术后短暂缄默和凝视,余无不良反应.结论 小脑幕下小脑上锁孔入路切除松果体区肿瘤时,通常不影响深部静脉系统,并能近无创地进入第三脑室,必要时可切开小脑幕显露幕上空间.该入路可有效显露松果体区相关结构,满足手术要求,是该区域手术的一种良好选择。

目的 探讨微创手术治疗椎间孔区病变的疗效.方法 回顾性分析2004年1月至2008年3月因椎间孔区病变行手术治疗的56例患者.对其术前情况、手术方法、手术时间、临床结果进行比较.结果 共有56例患者因椎间孔区病变实施了手术,其中采用传统手术治疗病例25例(传统组),病变全切23例(92%),大部切除2例(8%),采用微创手术治疗者31例(微创组),病变全切28例(90.32%),大部切除2例(6.45%),1例(3.23%)硬脊膜下残留,未再次手术,两组比较差异无统计学意义(P>0.05).手术时间传统组平均为(188 35)min,微创组为(140 26)min,两者比较差异有统计学意义(P<0.01).随访3～48个月,两组患者均恢复正常生活工作,无复发者.结论 椎问孔区微创手术创伤小,操作方便,对脊柱稳定性影响小,且费用低,但需定位准确,并熟悉其解剖关系。

目的 针对脑静脉窦血栓的不同发病特点,探讨多种形式的经血管内途径和综合处理的个性化治疗方案.方法 经头颅MR和全脑数字减影血管造影(DSA)明确诊断168例脑静脉窦血栓患者,分别采用:(1)经颈内静脉途径直接溶栓26例;(2)经颈动脉途径溶栓98例;(3)静脉窦内支架成形术9例;(4)单纯抗凝治疗20例;(5)对合并颅内出血的脑静脉血栓的治疗15例.结果 共随访6～168个月,有效率为97.6%;复发率为6.6%;并发症为1.2%;病死率0.6%.经过较为规范的静脉窦溶栓和抗凝,多数患者可以达到静脉窦再通、恢复主引流;部分患者虽然静脉窦并没有再通或影像恢复不理想,但是侧枝引流系统明显加强,随着颅压下降,临床症状也逐渐改善.结论 根据脑静脉窦血栓发病的不同特点,选择个性化的治疗方式能获得良好的治疗效果。

目的 探讨血管内皮生长因子(VEGF)基因治疗对大鼠脑缺血的治疗作用及其机制.方法 成年雄性SD大鼠64只,分为对照组和治疗组,每组均32只,采用立体定向微量注射的方法将相同滴度的rAAVl-VEGF(治疗组)和rAAVl-Lacz(对照组)注入大鼠侧脑室,21 d后制作大脑中动脉区缺血再灌注(MCAO)模型,于不同时间点对各组动物进行神经损伤程度评分(NSS),以免疫定量分析法榆测各组大鼠脑组织中VEGF的表达量、以免疫组织化学染色检测脑内VEGF的表达部位和微血管密度(MVD),并行vWF和BrdU的免疫荧光双重标记,采用尾静脉注射FITC-葡聚糖法行脑微血管灌注成像,并对各组缺血半暗带区域的脑微血管灌注情况进行评估.结果 (1)治疗组的NSS评分有明显改善;(2)VEGF可在脑内多个结构表达,其VEGF表达量是对照组的27倍;(3)治疗组MVD为157±13、对照组为89±9(P<0.05),且治疗组半暗带区域可见大量BrdU阳性的内皮细胞,而对照组未见;(4)缺血半暗带区域微血管显影面积为(152 617±13 076)μm2/mm2,对照组为(91 658±6577)μm2/mm2(P<0.05).结论 rAAVI-VEGF可介导VEGF在大脑内表达,并对脑缺血大鼠神经功能的恢复具有促进作用,其治疗机制可能与VEGF促进新生血管形成并改善脑组织供血有关。

目的 根据教育家George Miller的医学教育层次目标与能力进阶的思想,探索高仿真模拟人驱动程序结合微格教学在年轻住院医师培养中的可行性.方法 选择3年以下麻醉住院医师20名,在模拟系统中编制8项急危重症救治程序,并用微格教学理念对其原则要领进行分解定格量化;经过测试-反馈-自我分析-教师指导-总结-再演练-再测试等培训,并收集培训住院医师对本培训项目的 反馈表.结果 接受培训的T组其各项测试成绩均明显高于未接受培训的N组(P<0.05).结论 从培训结果及反馈表中可见,模拟微格教学的结合,可以使年轻住院医师不受时间和患者安危的限制,并且突出了学习的要领及关健点.因此此培训项目对拓宽年轻住院医师的教学方式、对临床思维与技能的提高、缩短适应临床工作能力的时间具有辅助作用。

目的 探讨乌司他丁对体外循环冠状动脉旁路移植术患者凝血系统、血小板功能和术后出血的影响.方法 择期行体外循环(CPB)冠状动脉旁路移植术患者36例,随机分为对照组(C组,n=18)和乌司他丁组(U组,n=18).U组将乌司他丁40万单位溶于100 ml生理盐水中,自切皮开始静脉输注,30 min内输注完毕,另将40万单位加入CPB预充液中,另外20万单位以4～6万单位/h速率输注至术毕,总量100万单位,C组不用乌司他丁及任何抗纤溶药物.分别于切皮前1 min(基础值,T0),肝素化前1 min(此时U组已用乌司他丁40万单位,T1),术毕(T2),术后6 h(T3)和术后24 h(T4)经颈内静脉导管采血5 ml,用流式细胞仪测定血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa和血小板α颗粒膜蛋白-140(CD62p),用比浊法测定激活部分凝血致活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和纤维蛋白原,用硅藻土激活剂测定激活全血凝固时间(ACT).记录患者术后24 h出血量和输血量.结果 组间GPⅡb/Ⅲa、CD62p和PT,以及术后24 h出血量和同种输血量比较差异均无统计学意义(P>0.05).与基础值比较,U组APTT在T1、T3和T4均缩短(均P<0.05).与C组比较,U组:APTT在T1～4均缩短(均P<0.05),体外循环中ACT缩短,补充肝素量增加(P<0.01).结论 乌司他丁对血小板聚集和活性无影响,它能缩短APTT及肝素化后的ACT,增加CPB中补充肝素量,对内源性凝血系统有促进作用,该实验所用剂量未见减少CPB术后出血。

目的 探讨克罗恩病的罕见并发症下肢动脉闭塞的临床特点和治疗策略.方法 对2007年北京协和医院收治的1例克罗恩病合并下肢动脉闭塞患者,及1966-2007年问文献报道附有详细临床资料的8例类似患者进行病例总结.结果 所有患者均<50岁,绝大部分是女性(8/9).动脉闭塞可以发生于克罗恩病的活动期(5例/9例),也可以发生于非活动期(4例/9例).受累动脉除下肢动脉外,还可以包括其他动脉如主动脉、髂动脉、肾动脉或肠系膜动脉.影像学检查在7例患者中发现有动脉粥样硬化的表现,其中合并主动脉斑块4例,合并髂动脉狭窄6例.取栓或血栓内膜剥脱是本组病例中最常采用的外科治疗方式(6例次).4例患者术后复发下肢症状.结论 动脉闭塞是克罗恩病罕见的肠外合并症,对合并下肢动脉闭塞的克罗恩病患者需对主动脉做影像学检查.取栓是最常用的外科治疗方式,如无抗凝禁忌,术后需长期抗凝治疗。

目的 观察阿尔茨海默病(AD)患者血小板聚集功能的变化,并初步探讨血小板中一氧化氮(NO)对其聚集功能改变的影响.方法 测定40例轻中度AD患者和42名健康对照的血小板聚集功能、血小板中NO含量、以及内皮型一氧化氮合酶(eNOS)和诱导型一氧化氮合酶(NOS)的活性,分析AD患者血小板产生的NO与其聚集功能之间的相关性.结果 与对照组相比(53%±9%),AD组血小板最大聚集率明显增高(58%±12%,P<0.05),血小板中的NO含量明显降低(对照组0.874±0.378,AD组0.743±0.164,P<0.05),二者之间呈明显负相关(r=-0.358,P<0.05).AD组血小板eNOS活性[(0.040±0.016)nmol·108pt-1·min-1]明显低于对照组[(0.050±0.023)nmol·108pt-1·min-1,P<0.05];iNOS活性[(0.037±0.016)nmol·108pt-1·min-1]与对照组[(0.043±0.021)nmol·108pt-1·min-1]相比差异无统计学意义.AD组血小板NO含量与eNOS活性呈明显正相关(r=0.326,P<0.05).轻中度AD患者之间上述指标相比差异无统计学意义.结论 AD患者血小板eNOS活性下降致使血小板生成NO减少,可能是导致血小板聚集功能增强的原因之一;因此,增加血小板NO生成及其他抗血小板聚集药物可能成为AD未来治疗的一种选择。

目的 建立失误病例网络数据库,共享失误病例,吸取教训,促进临床工作的开展,避免或减少医源性失误的发生.方法 建立网络失误病例数据库,由所有中华骨科网骨科医生用户自行上传所遇到的临床失误病例.统计此数据库自2006年8月25日到2007年12月31日运行1年余所收集的失误病例.结果 典型病例102份,其中治疗过程中存在明显失误的病例:内固定导致失误87例、外固定导致失误5例、保守治疗导致失误7例、关节置换失误3例.按照医方、患方和不确定因素三大方面总结:涉及到医方治疗过程中的失误67例,无确定因素导致的失误31例,患者方面因素导致的治疗失误4例.失误病例资料来源:一级医疗机构失误病例6例、二级医疗机构失误病例76例、三级医疗机构失误病例20例.结论 失误病例网络数据库的建立有助于收集积累不同医疗单位所发生的失误病例,供临床骨科医生学习和避免类似失误的发生.临床新技术新业务的开展(新型内固定材料的使用,关节及脊柱手术的开展等)应该经过良好的培训及认证。

目的 探讨枢椎骨折合并相邻节段不稳的临床、影像学特点,提出初步分型,为使分型对临床更具指导意义,提供合理的外科手术治疗策略.方法 回顾分析手术治疗的资料完整的17例枢椎骨折患者的临床资料,男11例,女6例;平均年龄34岁(年龄23～56岁).根据骨折的类型及其寰枢关节,C2/3椎间的稳定情况,分别采用前路C2,3椎间盘切除及植骨,颈前路钢板固定,齿状突螺钉固定;后路C2椎弓根螺钉固定,齿状突螺钉固定联合寰枢椎椎弓根固定融合术.结果 11例全部获得6～36个月随访(平均12个月),术后佩戴颈围3个月,3个月均获得骨性融合,颈椎序列良好,颈椎伸屈侧位片显示颈椎稳定,无内固定松动、脱出及断裂,无椎动脉损伤、神经损伤、脑脊液漏及切口感染等手术并发症.3例脊髓损伤神经功能恢复良好.结论 对于枢椎骨折合并相邻节段不稳,只有确定骨折的类型及判断对寰枢关节,C2/3稳定性破坏的影响,通过手术治疗,会取得良好的疗效。

目的 研究伴听觉症状的常染色体显性遗传颞叶外侧癫痫(ADLTE)一家系相关基因富亮氨酸胶质瘤失活基因1(LGll)的突变,探讨该综合征的临床特征及基因基础.方法 对该家系进行详细的病史询问和遗传学调查,采集患者和家属血液,按受累同胞对配对法对LGIl基因的8个外显子分别设计引物,用聚合酶链反应(PCR)结合DNA测序,检测该家系中有无LGIl基因外显子突变.结果 家系中所有患者符合国际抗癫痫联盟2001年新癫痫综合征标准中ADLTE典型表现,头颅MRI正常,PCR结合DNA序列分析LGIl基因8个外显子未发现突变.结论 该家系临床表现与ADLTE相同,但其发病不是由已知的LGIl基因外显子突变所致。

目的 探讨手术病理分期Ⅲ期子宫内膜癌的预后相关因素,以指导临床治疗.方法 对102例手术病理分期为Ⅲ期的子宫内膜癌患者的临床资料进行回顾性分析.其中子官内膜样腺癌71例,非子宫内膜样腺癌31例,单纯手术9例,术后辅助放疗42例,术后辅助化疗16例,术后辅助化放疗35例.结果 经Cox回归分析,Ⅲ期子宫内膜癌的预后危险因素有病理学类型(P<0.05)、治疗方法(P<0.05)、脉管癌栓(P<0.05)及年龄(P<0.05);其中Ⅲa期患者中单纯腹腔细胞学阳性与浆膜和(或)附件受累者的生存时间平均为74.4和53.8个月,差异有统计学意义(P<0.05).结论 影响Ⅲ期子宫内膜癌的独立预后因素有病理类型、治疗方法、脉管癌栓及年龄.Ⅲa期子宫内膜癌中单纯腹腔细胞学阳性者的预后好于浆膜和(或)附件受累者。

目的 结系统性红斑狼疮(SEE)合并弥漫肺泡出血(DAH)的临床特点.方法 回顾性分析17例SLE合并DAH患者的临床表现、实验室检查、诊治和转归.结果 SLE合并DAH主要表现为低氧血症(100%)、呼吸困难(88%)、咳嗽(88%)、发热(82%)和咯血(71%).大部分(94%)患者同时合并肾脏受累.近60%合并肺部感染.血红蛋白平均下降(32±11.3)g/L.SLE疾病活动指数平均(17 ±10)分.17例患者全部接受激素治疗,13例并用免疫抑制剂.死亡组机械通气率高于存活组(P<0.05).结论 DAH是SEE少见而危重的并发症,与SLE疾病活动有关.常合并狼疮性肾炎.并非所有患者均有咯血表现。

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一种常见的慢性进展性神经系统变件疾病,以其在中老年人群中的高发病率和致残率及沉重的经济负担而备受关注。

层粘连蛋白(LN)又称Ⅳ型胶原基质,是细胞外基质中一种非胶原糖蛋白,存在于多种组织的基底膜.现有资料表明,LN是细胞与基质黏着的介质,而LN与细胞的黏着是通过层粘连蛋白受体完成的[1-2]。

病历摘要 　　患者男,16岁,因骨髓移植术后5个月,发热于2005年1月入院.患者2003年12月因乏力、发烧,经骨髓象检查确诊为急性粒细胞性白血病M2.经化疗达完全缓解. 　　

病历摘要 　　患者男,45岁,因"一过性复视半年,伴双下肢瘫、尿便障碍2个月,相继出现耳聋、视力下降1个月"于2005年8月19日收入院. 　　

患者女,17岁,出生后发现右侧胸壁畸形,胸壁侧方凹陷,前方隆起,腰骶部毛发粗重,随年龄增长,胸壁畸形渐趋明显,近2年出现活动后腰背部不适,伴气促,自觉活动耐力下降,在当地医院就诊,考虑胸壁先天畸形,未进行治疗,于2007年7月至我院胸外科就诊。

患者女,56岁,主诉活动后胸闷气促30年,加重2年.查体:心率80次/min,心律齐,二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音及中等响度舒张期杂音,主动脉瓣副区可闻及轻度舒张期杂音。