2008年 · 第88卷第31期

一、前言 　　脑血管痉挛(cerebral vasospasm)是神经外科的常见临床问题,其基础和临床研究是目前国内外神经外科领域内的热点问题之一,特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage.aSAH)是致死、致残的重要原因。

目的 探讨胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折的临床流行病学特征.方法 回顾性调查1685例成人胫腓骨骨干骨折,对其性别、年龄构成、骨折类型等情况进行分析,并对胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折这种有规律的特殊类型骨折的致伤原因、损伤机制等进行深入研究.结果 胫腓骨骨干骨折病人男女比例4.5:1,31～40岁年龄段人数最多,占26.0%,A型骨折居多,占57.7%.胫骨螺旋形骨折病人男女比例3.0:1,41～50岁年龄层人数最多,占32.6%.胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折占胫骨螺旋形骨折的9.7%(28/288),占全部胫腓骨骨干骨折的1.7%(28/1685),男女比例6.0:1(24/4),41～50岁年龄层人数最多,占50%(9/18),放射科漏诊率67.9%(19/28),临床骨科医师漏诊率53.6%(15/28).结论 胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折足一种特殊类型骨折,发生率较高.胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折是低能量损伤所致而非医源性损伤.胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折漏诊率高,临床工作中应予以高度重视。

目的 探讨常规剂量紫杉醇联合顺铂术前同步放化疗治疗胸段食管癌的疗效.方法 对26例食管癌初治患者采用术前同步放化疗,Ⅱ期17例,Ⅲ期9例,常规分割放疗2 Gy/d,每周5 d,总量40 Gy,存放疗的第1周和第4周给予化疗,紫杉醇135 mg/m2,静脉滴注3 h.第1天,顺铂20mg/m2,静脉滴注,第1～3天;放化疗结束后休息4～6周,行食管癌根治术.用Kaplan-Meier法进行生存率和无病生存率分析,Logrank检杏评估组间生存差异.结果 患者均采用左进胸,食管胃颈部吻合,根治性切除率96.15%.术后组织病理反应:Ⅰ级9例,Ⅱ级6例,Ⅲ级11例.完全病理缓解率为42.31%(11/26).放化疗导致的Ⅲ级以上毒性反应主要为白细胞下降7.69%(2/26),血小板下降7.69%(2/26),放射性食管炎11.54%(3/26).手术并发症为:吻合门瘘3.85%(1/26)、喉返神经损伤7.69%(2/26)、乳糜胸3.85%(1/26).中位随访时间42.28个月,3、5年生存率分别为62.96%、54.56%,3、5年无病生存率分别为59.94%、55.65%,术后原发灶不同病理反应的患者3年生存率分别为25.4%(Ⅰ级),60.00%(Ⅱ级),90.91%(Ⅲ级),5年生存率分别为0(Ⅰ级),60.00%(Ⅱ级),81.82%(Ⅲ级)(P<0.05).结论 常规剂量紫杉醇和顺铂术前同步放化疗可能提高诱导放化疗后病理反应达到Ⅱ级以上食管鳞癌患者的5年生存率,没有增加治疗相关并发症。

目的 评估肝动脉支架置人治疗肝移植术后肝动脉狭窄的远期疗效.方法 2003年11月至2007年8月间,中山大学附属第三医院共26例确诊为肝移植术后肝动脉狭窄或闭塞患者,其中18例采用了同轴导管技术进行肝动脉支架置入术治疗.对所有患者的临床疗效及肝动脉通畅性进行评估.结果 支架置入术后2个月内有3个患者死亡,1例患者接受再移植.其余14例患者随诊时间均超过2个月.中位随诊时间为21.7个月(2.3～37.2个月).支架术后7例患者肝动脉保持通畅.4例(28.5%)患者出现肝动脉再狭窄.其中2例患者分别于术后5.1和20.5个月接受了再移植治疗.3例患者虽然肝动脉保持通畅,但仍分别死于多器官功能衰竭、肝脓肿和胆道感染.Kaplan-Meier曲线显示1、2和3年患者的生存率分别为76%、76%和76%,移植肝存活率分别为69.5%、69.5%和48.0%,原发性肝动脉通畅率分别为63%、63%和63%.结论 肝移植术后肝动脉狭窄可以采用支架置人成功进行治疗,可以获得令人满意的1、2和3年患者生存率、移植肝存活率和原发性肝动脉通畅率。

目的 探讨肺腺癌中血管内皮生长因子D(VEGF-D)与微血管密度(MVD)、微淋巴管密度(MLVD)及淋巴结转移之间的关系.方法 RT-PCR检测VEGF-D mRNA在48例肺腺癌新鲜组织中的表达.免疫组化检测48例肺腺痛组织中VEGF-D蛋白的表达、MVD、MLVD.结果 VEGF-DmRNA在肺腺癌组织中高表达,在正常肺组织低表达(P<0.01).肿瘤周边部位VEGF-D表达显著高于肿瘤中心部位(P=0.014),其表达与肿瘤分化程度无关(P=0.624),与肿瘤的TNM分期有关,Ⅲ～Ⅳ期显著高于Ⅰ～Ⅱ期(P=0.015).MVD在VEGF-D阳性组和阴性组差异无统计学意义(P=0.408),VEGF-D阳性组MLVD显著高于阴性组(P<0.01),淋巴结转移增多(P=0.012).结论 VEGF-D的表达与肺腺痛淋巴管生成和淋巴结转移相关,而与血管生成无关。

目的 探讨复发性病毒性脑炎的诊断和复发机制.方法 回顾分析150例病毒性脑炎患者,其中5例为复发性病毒性脑炎,还有1例来自尸检病例.其中5例临床高度怀疑为单纯疱疹性脑炎,并且其中2例得到病理结果的证实.结果 6例患者在症状缓解后1个月至2年2个月,再次出现神经系统损害的表现,症状加重.并且6例患者中5例复发时,MRI或CT出现以额、颞灰质损害为主的新病灶;除1例患者死亡,其余5例患者承新给予阿昔洛韦抗病毒治疗后,病情均明显好转;例3脑组织HSV免疫组化染色阳性,例6尸检脑组织内可见细胞内包涵体,HSV免疫组化阳性,提供了病毒感染的直接病理依据.结论 这6例复发性病毒性脑炎复发的机制与病毒活化直接侵犯中枢神经系统有关.复发的原因仍不是十分清楚,可能与阿昔洛韦剂量不足或治疗不够充分有关.阿昔洛韦抗病毒治疗应遵循早期、足最、个体化的治疗原则,将有助于改善预后。

目的 探讨伤椎置钉技术治疗新鲜胸椎骨折的复位及固定效果.方法 对25例1个节段骨折13例,2个节段骨折7例,3个节段骨折5例.选择一侧或两侧椎弓根相对完整的伤椎.且根据椎体骨折块的方向,植入椎弓根螺钉,在伤椎上下端复位的同时,通过直接撑开或挤压伤椎椎弓根钉,使得塌陷的椎体高度恢复,恢复解剖序列.结果 所有25例随访18～24个月,均取得良好的复位效果,后路伤椎固定无一例椎弓根钉松动及断裂.伤椎复位后无高度丢失.结论 伤椎置钉技术对新鲜胸椎骨折的复位固定效果满意。

目的 探讨成人骶尾部畸胎瘤的诊断和治疗.方法 同顾性分析17例成人骶尾部畸胎瘤的临床资料,其中有临床症状13例,无症状查体时发现4例;全部病例经手术治疗,15例经骶尾部切除,2例经腹骶联合切除,骶尾部伤口缝合10例,其余为开放或半开放式手术.结果 全部病理经术后病理诊断为畸胎瘤,1例恶变.术前正确诊断13例,误诊平滑肌瘤2例,骶尾部囊肿2例.术后随访13例,恶变1例术后1年死亡,良性病例中2例复发,经再次手术后痊愈,其余均恢复良好无复发.结论 成人骶尾部畸胎瘤因其临床表现小典型,故常误诊.病理诊断是确诊依据.彻底切除病灶可以预防复发和可能发生的恶变,手术路径可选择经骶尾或腹骶联合切除。

目的 评价腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌患者的临床疗效并总结相关经验.方法 对2004年11月至2007年6月间于浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行的腹腔镜辅助进展期胃癌D2根治术共计47例进行回顾性分析.结果 本组47例患者均成功完成腹腔镜下D2根治术.手术时间200～420 min,平均(294±75)min.术中出血50～500 ml,平均(150±65)ml.淋巴结清扫数目15～48个,平均(32±22)个.术后胃肠道蠕动恢复时间2～6 d,平均(2.7±1.2)d.术后住院时间5～19 d,平均(9.0±3.5)d.术后肺部感染2例,切口感染1例,均经对症治疗后好转,无围手术期死亡病例.结论 进展期胃癌施行腹腔镜D2根治术安全可行,近期具有切口美观、出血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、切口并发症率低等优点。

目的 确定中国当代儿童手腕部特定成熟度指征出现年龄,描述其与青春期生长突增之间的关系.方法 研究样本为14 757名城市汉族健康儿童,其中男7373名,女7384名.计算年龄组身高平均数差值,绘制生长速度曲线;以回归分析方法计算第3中节指骨、桡骨骺和第一指内收肌籽骨的11个成熟度指征出现的年龄.结果 青春期身高生长突增加速期伴随以第3中节指骨骺呈方形和第1指内收肌籽骨的出现;在身高速度高峰时第3中节指骨骺覆盖骨干和第1指内收肌籽骨呈骨结;在身高生长减速期,桡骨骺与骨干开始融合,第1指内收肌籽骨发育成熟;在中节指骨3骺与骨干融合、桡骨骺与骨干融合1/2时生长突增结束.结论 特定手腕骨成熟度指征可用来推测儿童青春期的生长。

目的 评价5-硝基咪唑类药物口服和联合用药治疗细菌性阴道病的疗效和副作用,从而为病人提供经济有效的治疗方法.方法 开放的随机前瞻性的研究,将278例有细菌性阴道病的病人分成8组:(1)口服甲硝唑缓释片,每次750 mg,每天1次,连续使用7 d.(2)口服甲硝唑缓释片,每次750 mg,每天1次,连续使用7 d,同时阴道用替硝唑栓,每天250 mg,连续使用7 d.(3)口服替硝唑,每次1 g,首次加倍,每日1次,连服3 d.并使用阴道用替硝唑栓,每天250 mg,连续使用7 d.(4)口服替硝唑,每次1 g,首次加倍,每日1次,连服3 d.(5)口服奥硝唑3 d,每天2次,每次500mg并使用阴道用替硝唑栓,每天250 mg,连续使用7 d.(6)口服奥硝唑3 d,每天2次,每次500 mg.(7)以单一剂量口服塞克硝唑2 g并使用阴道用替硝唑栓,每天250 mg,连续使用7 d.(8)一次性口服塞克硝唑2 g.结果 药物联合使用病人的临床治愈率范围为80.00%～86.11%,仅仅口服用药病人的临床治愈率范围56.76%～62.50%.几种5.硝基咪唑类药物口服和阴道联合用药的疗效与仅仅口服用药疗效差异有统计学意义,口服用药组之间和联合用药组之间疗效差异都无统计学意义.结论 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑口服合并替硝唑阴道用药疗效比单独口服好.甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑之间疗效差异无统计学意义,从耐药性及长期用药的安全性和依从性来看,奥硝唑和塞克硝唑具有优势。

目的 构建携带血管抑素(AG)基因K(1-3)重组复制缺陷型腺病毒表达载体,研究腺病毒介导的人血管抑素基因对卵巢癌的治疗作用.方法 (1)将人血管抑素K(1-3)cDNA插入穿梭载体pShuttle产生重组质粒pShttle-AG(K1-3),经双酶切与骨架载体pAdeno-X重组产生pAdeno-X-AG(K1-3),转染293细胞制备重组腺病毒.(2)建立人卵巢癌裸鼠动物模型,检测腺病毒介导的人血管抑素基因对肿瘤生长的抑制作用.结果 3个实验组中,Ad-AG(K1-3)组肿瘤的体积和重量显著小于PBS和Ad-LacZ组(P<0.01),而PBS和Ad-LacZ组之间肿瘤体积和重量差异无统计学意义(P>0.05).PBS组和Ad-LacZ组肿瘤组织中CD34及VEGF表达差异无统计学意义(P>0.05),与对照组相比Ad-AG(K1-3)组中CD34及VEGF表达明显降低(P<0.01).结论 成功包装出重组腺病毒介导的人血管抑素基因在体内、体外均高效表达,并明显抑制人卵巢癌裸鼠移植瘤的肿瘤血管生成和肿瘤生长,为其治疗卵巢癌的临床应用奠定了基础。

目的 探讨慢性心肌缺血时,心肌葡萄糖、脂肪酸代谢相关酶mRNA和蛋白表达的变化以及与心肌存活的关系.方法 采用14头中华实验猪,制成慢性缺血模型,测定心肌葡萄糖转运蛋白(Glut)1和4、链乙酰辅酶-A-脱氢酶、心脏脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等基因mRNA的表达量,以及Glut1和Glut4的表达.结果 与对照区比较,缺血区mRNA表达明显增加的基因有Glut1(5854±5287比9466±9033,P=0.043)和Glut4(34 188±44 714比60 398±64 699,P=0.043);mRNA表达明显降低的基因有H-FABP(50 718±62 412比18 123±15 925,P=0.043);与对照区比较,梗死区mRNA表达明显降低的基因有H-FABP(87 545±92 990比21 919±15 224,P=0.043);存活节段心肌的Glut1基因表达高于不存活节段心肌的Glut1基因表达(19 794±20 454比5134±6022,P=0.046).结论 在慢性缺血时,心肌葡萄糖代谢相关酶mRNA及蛋白的增加与糖代谢增强有密切的关系,对心肌细胞抵抗缺血有积极的作用。

目的 评价腺病毒介导的人转化生长因子β2(Ad-hTGF-β2)基因转染自体兔脂肪间充质干细胞(ADSCs)复合聚乳酸(PLGA)/藻酸钙对关节软骨缺损的修复效果.方法 将20只新西兰大白兔制备双侧膝关节软骨缺损模型.体外培养扩增自体ADSCs,转染Ad-hTGF-β2后,种植于PLGA上,然后将细胞_支架复合物植入兔关节软骨缺损模型;缺损处植入单纯支架、缺损处不做任何处理者,作为对照组.分别于术后4、12及24周处死动物进行大体及组织学观察,并行Ⅱ型胶原免疫组织化学染色.结果 实验组修复区可见新生的陷窝状细胞形成,与周围结合紧密.对照组见大量成纤维细胞,未见软骨样陷窝细胞形成.Ⅱ型胶原染色实验组呈阳性,对照组无明显阳性可见.结论 Ad-hTGF-β2基因转染的白体ADSCs能够修复关节软骨缺损。

目的 探讨大麻素(CB)受体激动剂WIN 55,212-2预处理对大鼠局灶性脑缺血的保护作用.方法采用大鼠大脑中动脉栓塞(MCAO)致局灶性脑缺血模型,将50只雄性SD大鼠随机分为5组:对照组(Con组),行线栓法敛大脑中动脉栓塞(MCAO)前24 h腹腔注射生理盐水(NS)0.3ml;WIN 55,212-2预处理组(WIN1～3),分别于MCAO前24 h腹腔注射WIN 55,212-2 0.3,1和3rag/kg;DMSO组,于MCAO前24 h腹腔注射二甲基亚砜(DMSO,WIN 55,212-2的溶剂)0.3 ml.观察MCAO120 min再灌注24,48和72 h后神经功能评分(NFS)和再灌注72 h脑梗死容积百分比.结果 WIN 55,212-2预处理组大鼠NFS明显高于DMSO组和Con组(P<0.05),脑梗死容积百分比明显小于DMSO组和Con组(P<0.05).WIN2组和WIN3组的脑梗死容积百分比明显小于WIN1组,NFS明显高于WIN1组(P<0.05),WIN2组和WIN3组的NFS和脑梗死容积百分比差异无统计学意义(P=0.928),但3 mg/kg WIN 55,212-2可引起大鼠明显嗜睡和倦怠.结论 CB受体激动剂WIN 55,212-2预处理能诱导脑缺血耐受,对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤具有保护作用,并具有一定的剂量相火性。

腓骨肌萎缩症(CMT)是一类具有高度临床和遗传异质性的周围神经病,依据电生理和病理特点可分为两型:CMT1型(脱髓鞘型)和CMT2型(轴索型)。

病历摘要 　　 思者男,63岁.因发热,腹泻2 d于2006年12月26日就诊于北京协和医院普通内科.体温38.5℃,伴畏寒,脐周绞痛,恶心,呕吐.排黄色稀水便,20余次/日,每次量较多. 　　

丙戊酸是临床常用的广谱抗癫痫药,可有效控制失神发作、肌阵挛发作、全身强直阵挛发作,对单纯性或复杂性部分发作也有一定的疗效。

患者女,42岁.突发腹痛、恶心、呕吐1 d."急性浅表性胃炎"常规治疗3 d无效而做胃镜活检,病理报告为"慢性浅表性胃炎".B超发现少量腹水,考虑渗出性腹膜炎,于2005年6月18日转入我院急诊。