2008年 · 第88卷第21期

编者按 在5月12日汶川特大地震发生后,大批的医务工作者响应党和国家的召唤,义无反顾地投身到抗震救灾的第一线,在面对重重困难的同时,承受着巨大的精神压力。

目的 调查帕金森病(PD)患者的神经精神症状的发生、分布情况、相互关系以及对生活质量的影响.方法 应用统一帕金森病评分量表(UPDRS)的第Ⅲ部分及第Ⅳ部分中异动症及症状波动分值、简易智能量表(MMSE)、蒙特利尔认知功能评估(MOCA)、Hamilton焦虑量表、HamiGon抑郁量表、数字广度试验(DS)、帕金森病牛活质量量表(PDQ-39)等评分,对116例原发性PD患者的运动症状、神经精神症状及生活质量进行评估,采用Spearman等级相关及分层回归分析方法分析神经精神症状的发生因素,相互关系及对生活质量的影响.结果 神经精神症状具有较高的发病率,抑郁、焦虑、淡漠、注意力障碍及认知功能损害与UPDRSⅢ分值及H-Y分级有相关性,与病程没有相关性(P>0.05),幻觉与各因素均无相关性(均P>0.05).各神经精神症状间存在不同程度的相关性.根据分层回归结果,符神经精神症状对总体生活质量均有影响,其中,抑郁(△R2=19.1%,P<0.01)及淡漠(△R2=17.0%,P<0.01)对总体生活质量的影响最大.结论 神经精神症状在PD患者中很普遍,其对生活质量的影响不亚于运动症状,需要及时认识和干预。

目的 探讨重症肌无力(MG)患者胸腺扩大切除术后复发的影响因素.方法 对1990年1月到2006年1月在中山大学附属第一医院行胸腺扩大切除术后缓解的271例MG患者进行随访,对复发的影响因素采用病例-对照研究的方法.影响因素包括:性别、手术时年龄、手术时病程、胸腺病理类型、术前是否用(肾上腺皮质)激素、手术时临床分型(Osserman分型)、术后是否立即用激素、术后感冒/感染、术后仅服吡啶斯的明、术后无症状1～3个月即停药或减药.结果 135例术后复发.COX单因素分析显示:术后未立即用激素(OR=2.914,P=0.000),术后感冒/感染(OR=3.441,P=0.000),术后仅服吡啶斯的明(OR=5.947,P=0.000),术后无症状1～3个月即停药或减药(OR=2.242,P=0.000)为术后复发的危险因素.COX多因素分析显示:术后感冒/感染(OR=47.63,P=0.000)、术后仅服吡啶斯的明(OR=62.38,P=0.000)、术后无症状1～3个月即停药或减药(OR=32.76,P=0.000)是术后复发的独立影响因素.结论 术后感冒/感染、术后仅服吡啶斯的明、术后无症状1～3个月即停药或减药是术后复发的独立影响因素.术后正规治疗,及时使用激素可以降低术后症状的复发。

目的 多中心调查清醒危重患者ICU住院期间心理不良事件,并分析与疾病严重程度的关系.方法 选择全国31个ICU进行为期2个月连续性调查.所有转出ICU的清醒患者均入选本次调查,于转出后2 d内,由上海诺德健康咨询公司访问员按问卷要求对患者进行独立访问.结果 共计234例患者接受调查,其中163例(69.6%)发生心理不良事件.多因素Logistic回归分析发现,APACHE Ⅱ评分是患者发生心理不良事件的独立危险因素(OR=1.07,95%Cl:1.02～1.13,P<0.05),而与患者年龄、性别以及ICU住院天数无密切关系.患者APACHE Ⅱ评分在1～10、11～20以及>20的3个不同区间内,发生心理不良事件的相对危险度(RR)分别为1.29、2.53和4.85(P<0.05).APACHE Ⅱ评分越高,接受有创监测和治疗项目数越多(P<0.01,),耐受噪音以及医疗护理操作的阈值越低,发生心理不良事件的危险度越高(P<0.01).结论 APACHE Ⅱ评分是诱发不良心理事件的独立危险因素.APACHE Ⅱ评分高的ICU清醒患者接受有创监测和治疗项目数多,以及心理应激阈值降低是诱发心理不良事件的重要原因。

目的 评价颈椎弓根螺钉内固定对颈椎病伴颈椎后凸畸形的矫形的临床疗效和安全性.方法 颈椎弓根螺钉内固定治疗颈椎病伴颈椎后凸畸形17例.测量术前、术后1周及末次随访时颈椎X线中立侧位相后凸Cobb角.术后6个月及末次随访时测量颈椎X线屈伸侧位相,观察融合节段的稳定性.分析术前及术后6个月随访时JOA评分.结果 平均随访时间13.8个月.术前平均颈椎后凸Cobb角为-16.1°,术后1周及末次随访时平均后凸Cobb角分别为-3.3°和-3.8°.术后6个月及末次随访时融合节段稳定.术后6个月随访时JOA评分较术前增加(5.2±1.6,P<0.05),平均改善率为64.3%.未出现神经根、椎动脉和脊髓损伤.结论 颈椎弓根螺钉内固定治疗颈椎病伴颈椎后凸畸形可以获得满意的临床疗效和安全性。

目的 探讨透明细胞肉瘤的临床特点、治疗方法和预后.方法 对1973年3月至2007年3月收治的19例透明细胞瘤患者进行回顾性分析.其中男12例,女7例,平均年龄30.9岁.发病部位:上肢5例,手2例,下肢6例,足2例,躯干3例,头部1例.肿瘤大小在5 cm以上者3例,<5 cm者16例.19例均在外院行肿物局部切除术,10例局部复发,2例有区域淋巴结转移,1例肺转移,1例骨转移.局部复发的10例再行手术治疗.联合使用化疗8例,放疗8例,1例术后联合放化疗.结果 所有患者随访3～144个月,平均51.4个月.10例再手术的患者中,1例复发,3例淋巴结转移,2例肺转移.放疗或化疗而未再手术患者9例,7例淋巴结转移,6例肺转移,6例死亡.总的5年生存率为75.2%,10年生存率为37.5%.结论 透明细胞肉瘤恶性程度高,容易复发和转移,预后差;局部复发后再次手术是最佳选择.透明细胞肉瘤的放化疗疗效有待进一步研究。

目的 研究16层螺旋CT主动脉造影低管电流扫描方案.方法 研究分两步.初步研究筛选西安第四军医大学西京医院临床送检的可疑主动脉病变或动脉瘤术后随访病例(夹层动脉瘤除外)共58例患者扫描70例次.包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、主动脉壁内血肿、主动脉粥样硬化和腔内隔绝术后随访病例.随机选取10例为常规剂量175 mAs扫描,低剂量组按体重分为<65 kg,65～75 kg,>75 kg 3组,分别采用低管电流为25、50、75 mAs,其余扫描参数同常规剂量组.记录单次加权CT剂量指数(CTDI)和平均剂量长度乘积(DLP).对不同低剂量组的主动脉图像满足诊断率进行比较,并进行统计学处理.第2步筛选西京医院临床送检60例可疑各型夹层动脉瘤,按体重同样分为3组:<65 kg,65～75 kg,>75 kg,分别采用低管电流为50、75、100 mAs,记录并分析相应CTDI和DLP,评价图像质量及满足诊断率.结果 初步研究采用25、50、75 mAs的CTDI仅为常规剂量175 mAs的11.3%、29.0%和42.7%,各组DLP值与常规剂量组相比差异均有统计学意义(均P<0.001),但25 mAs组的诊断符合率仅为60.0%,50、75 mAs低剂量组的图像满足诊断率均为85.0%,未达到100%.第2步研究采用50、75、100 mAs的CTDI分别为常规剂量的29.0%、42.7%和57.3%,各低剂量组DLP与常规剂量组两两比较差异均有统计学意义(均P<0.01),且各组图像满足诊断率均达到100%.轴位及各种三维重建图像显示良好.结论 16层螺旋CT主动脉低剂量扫描满足诊断的最低管电流根据不同体重可采用50～100 mAs.夹层动脉瘤应采用略高于其他主动脉病变的管电流.100 mAs的低管电流则可满足任意体重及任意主动脉病变的成像与诊断。

目的 探讨影响70岁以上高龄结直肠癌患者根治切除术的预后因素.方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院1992年1月至2001年12月间收治的263例70岁以上高龄结直肠癌患者的临床病理资料.采用Kaplan-Meier法进行生存分析,Log-rank检验进行统计学比较;应用Cox比例风险模型进行多因素分析.结果 全组患者平均年龄74.9岁,147例(55.9%)为男性.术后发生并发症者38例(14.4%),手术后30 d内死亡3例(1.1%).全组5年生存率为70.5%,Ⅰ、Ⅱ和ⅢC期的5年生存率分别为84.8%、71.8%和61.9%.单因素分析显示:年龄、合并症、癌性肠梗阻、ASA评分、术前贫血、术前低自蛋白血症、手术并发症、肿瘤大体类型、肿瘤浸润深度、淋巴结转移及分期与预后相关.多因素回归分析显示:年龄、合并症、手术并发症、术前低蛋白血症、肿瘤大体类型、肿瘤浸润深度、淋巴结转移及分期是影响高龄结直肠癌患者根治切除术预后的独立因素.结论 高龄结直肠癌患者行根治性切除术预后较好,年龄、合并症、手术并发症、术前低蛋白血症、肿瘤大体类型、肿瘤浸润深度、淋巴结转移及分期是影响其预后的独立因素。

目的 探讨脂肪酸氧化代谢异常和内皮细胞功能障碍与氧化应激三者之间在重度子病前期发病机制中的相互作用.方法 采用免疫组织化学SP法,检测70例不同起病时间的重度子痫前期伴或不伴有肝损害患者的胎盘组织中长链L-3-羟酰基辅酶A脱氢酶(LCHAD)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)和过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(PPARγ)的蛋白表达,并与54例早、中、晚期正常妊娠绒毛和胎盘组织作比较.结果 正常妊娠和重度子痫前期胎盘组织均有LCHAD、TNF-α、VCAM-1和PPARγ的表达.LCHAD表达强度在发病孕周小于32周的重度子痫前期组与对照组比较明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),其中有肝损害患者的LCHAD表达强度降低更为明显[(8.2±2.5)积分A值及(17.3±4.5)积分A值].而发病孕周大于32孕周的重度子痫前期各组与对照组比较则无明显变化.不同发病孕周重度子痫前期组TNF-α表达强度较对照组均明显增加,差异有统计学意义(P<0.05);VCAM-1表达强度在发病为32～34孕周的重度子痈前期不伴肝功损害组以及发病为34孕周后的重度子痫前期组,较对照组均明显增加,差异有统计学意义(P<0.05).不同发病孕周的重度子痫前期组与对照组比较,PPARγ表达强度变化差异无统计学意义.发病孕周<32周和>32周的重度子痫前期患者,LCHAD、TNF-α、和VCAM-1、PPARγ4者之间无线性相关性.结论 脂肪酸氧化代谢异常可能与某些较早发生的重度子痫前期(发病孕周<32周)有一定关系,尤其是早发型伴有肝损害者,脂肪酸氧化代谢异常可能参与某些患者疾病的发生发展;LCHAD与TNF-α、VCAM-1、PPARγ之间可能存在着复杂的调节机制。

目的 评价酒石酸美托洛尔对接受非心脏手术的冠心病及高危冈素患者围术期心脏事件的影响.方法 102例择期非心脏手术患者,有明确冠心病或高危因素,随机分为2组,A组为对照组(n=51),B组为酒石酸美托洛尔组(n=51),从术前2 h一直到术后30 d,口服或静注洒石酸美托洛尔,根据血压、心率来调整剂量;记录围术期心率变化、肌酸激酶同功酶(CK-MB)水平、围术期不稳定心绞痛、心肌梗死、死亡以及脑卒中例数.结果 酒石酸美托洛尔组术中、术后心率显著低于对照组(P<0.05).两组各有1例心肌梗死发生,对照组有1例死亡,2例脑梗死,对照组发生伴有ST段压低的不稳定心绞痛5(9.8%)例,酒石酸美托洛尔组1(2.0%)例,术后至少1件心血管事件对照组有15例,酒石酸美托洛尔组13例(P>0.05).结论 酒石酸美托洛尔可能降低冠心病及高危因素患者非心脏手术后严重心血管不良事件发生率。

目的 评价全身麻醉下小脑桥脑角区肿瘤切除术患者中,在部分肌松条件下多组颅神经监护的效率.方法 70例择期行小脑桥脑角区肿瘤显微手术患者,随机分为两组,一组术中只进行面神经监护(FN组,n=35),另一组则除了面神经外,尚监护三叉神经、舌咽神经或副神经、舌下神经(MN组,n=35).两组均根据监护结果调整手术操作,患者颅神经监护期间均采用TOF肌松临测,连续输注维库溴铵维持TOF值为3.术前和术后第8天评价所监护神经支配的肌肉功能.结果 术中两组患者在TOF=3的部分肌松条件下均能得到清晰可辨的肌电图波形.FN组和MN组术后面神经功能恶化(从H-B Ⅰ～Ⅱ级至Ⅲ～Ⅳ级)的均增加4例,另外FN组新增1例舌咽神经损伤,而MN组新增1例舌下神经损伤.结论 全麻下在部分肌松条件下进行术中多组颅神经监护是可行的,但在小脑桥脑角区肿瘤显微手术中多组神经联合面神经监护似乎并不增加术后短期颅神经的保护效率。

目的 探讨睾酮的快速非基因组效应对3T3-L1成熟脂肪细胞胰岛素敏感性的影响及分子机制.方法 将3T3-L1前脂肪细胞诱导成熟,用10-9～10-5moL/L睾酮分别预处理0～30 min及24 h,[3H]-2-脱氧葡萄糖掺入法检测葡萄糖摄取率;通过免疫印迹检测胰岛素受体(InsR)/蛋白激酶(Akt)/糖原合成激酶(GSK3B)的活性及表达.结果 有胰岛素刺激时,睾酮预处理30 min的胰岛素促葡萄糖摄取率随睾酮浓度增高而下降,10-5moL/L睾酮组的摄取率的升高倍数(4.2±0.4)显著低于无睾酮组(5.5±0.4),P<0.05;10-6mol/L睾酮预处理3～30 min的InsR/Akt/GSK3β的磷酸化水平较无睾酮组均明显下降(均P<0.05).有胰岛索刺激时,睾酮预处理24 h的胰岛素促葡萄糖摄取率也随睾酮浓度增高而下降,10-5moL/L睾舀耐组的摄取率的升高倍数(4.0±1.0)显著低于无睾酮组(4.5±1.O),P<0.05;10-7～10-6mol/L睾酮预处理24 h的InsR/Akt/GSK3β的活性均明显下降(均P<0.05),但InsR/Akt/GSK3β的表达水平均不受睾酮影响(均P>0.05).结论 高浓度睾酮的快速非基因组效应可能通过抑制胰岛素信号分子InsR/Akt/GSK3β的活性从而在诱导成熟脂肪细胞产生胰岛素抵抗中起重要作用。

目的 了解骨关节炎患者关节软骨内caveolin-1的表达情况,以及软骨降解因子自细胞介素(IL)-1β是否促进软骨细胞表达caveolin-1.方法对8例骨关节炎患者膝关节软骨内caveolin-1基因表达的定量分析采用实时逆转录聚合酶链反应(RT-PCR),caveolin-1蛋白的表达采用免疫组化分析.选用12周龄的雄性SD大鼠20只,通过切断膝前交叉韧带和内侧副韧带制备骨关节炎模型,术后动态观察关节软骨的病理学变化和caveolin-1的表达情况.离体培养的骨关节炎软骨细胞内caveolin-1基因表达量分别采用RT-PCR和实时RT-PCR分析,caveolin-1蛋白表达量采用Western印迹分析.结果与关节软骨轻微损害部位相比,8例骨关节炎患者中有6例患者的关节软骨严重损害部位内caveolin-1mRNA表达增高约2倍,另外2例无明显差异.免疫组化分析显示,上述6例患者关节软骨严重损害部位内caveolin-1蛋白的表达也增高.随着术后时间延长,大鼠骨关节炎关节的软骨逐渐出现损害,且caveolin-1的表达也持续增高.IL-1β(10ng/ml)可以上调培养的骨关节炎软骨细胞内caveolin-1基因和蛋白表达,并可持续至少48h.结论 骨关节炎软骨损害程度与caveolin-1的表达水平具有相关性,IL-1β可以刺激软骨细胞表达caveolin-1.提示IL-1β可能通过诱导caveolin-1表达而促进骨关节炎进展。

目的 探讨胆色素结石形成与肠屏障功能间的关系及作用机制.方法 豚鼠80只随机分为对照组(CON)20只、成石组(PS)30只、肠黏膜保护组(GLN)30只,分别给予正常饲料、胆色素结石致石饮食、添加肠黏膜保护剂谷氨酰胺的致石饮食,饲养8周建立胆囊胆色素结石模型.检测并比较各组胆结石成石率、血浆二胺氧化酶(DAO)、血浆内毒素、尿甘露醇/乳果糖排泄率、腹腔淋巴结细菌移位和胆汁β-葡萄糖醛酸酶(β-G酶)活性.临床病例59例,分为对照组、胆同醇结石组、胆色素结石组,检测并比较各组血浆DAO、血浆内毒素.另选临床病例130例,分为对照组、胆固醇结石组、胆色素结石组,检测并比较各组尿99mTc-DTPA排泄率.结果 豚鼠模型中,成石组成石率为73.9%,与正常组相比,成石组血浆DAO、血浆内毒素水平、尿甘露醇/乳果糖排泄率、腹腔淋巴结细菌阳性率和内、外源性胆汁β-葡萄糖醛酸酶活性增高.肠黏膜保护组成石率下降至44.4%,除胆汁β-葡萄糖醛酸酶活性外其余各指标均较成石组降低.临床实验中,结石组患者血浆DAO、血浆内毒素水平高于对照组,胆色素结石组患者尿99mTc-DTPA排泄率高于对照组.结论 动物模型中胆色素结石豚鼠和临床实验中胆结石患者均存在肠黏膜屏障功能异常,胆色素结石形成与肠屏障功能异常之间具有一定的相关性.肠屏障功能异常可能通过细菌移位机制在促进胆色素结石的形成中发挥一定的作用。

目的 定量考察浸润性与膨胀性肿瘤的生长形态特征并给出一种简洁的分析方法.方法 选取33例6类肿瘤患者的CT/MRI图像进行了定量评估和数值计算分析.定量评估参数包括肿瘤边界的分形维数、肿瘤内部的异质性及形成包块化程度.结果 (1)浸润性生长肿瘤较膨胀性生长肿瘤具有更大的边界分形维,显示浸润性生长肿瘤边界的复杂性与开放性更加突出.(2)上述两类肿瘤内部都存在异质性,并由此异质性形成肿物包块;异质性与包块化程度基本满足正线性相关,其中膨胀性生长肿瘤比浸润性生长肿瘤具有更大的包块化生长系数.结论 本研究所给出的分形维数、肿瘤内部的异质性及形成包块化程度分析方法对于定量评价肿瘤的进展有一定启示性和实用价值,有助于医学影像图像的定量分析及计算机辅助诊断新方法的建立。

近年来神经解剖及影像学结果提示,抑郁症患者病变涉及多个脑区,其神经联系包括边缘-丘脑-皮质结构和边缘-纹状体-皮质-丘脑结构[1-2],此环路连接受损导致整体神经调节功能异常,且预测抑郁症是一种具有精神症状的神经疾病[3]。

患者男,67岁,发现血压增高13年,加重伴胃部不适、头晕及呕血5 d入吉林大学第一医院。

例1 患者女,58岁,因浮肿1年、蛋白尿3个月入院.乙型病毒性肝炎3年.查体:双侧甲状腺Ⅱ度肿大,左侧甲状腺下极触及一个4.5 cm×2.0 cm肿块,心肺无殊,肝脾未及,颜面和双下肢中度水肿。

为促进国内外、军内外危重病医学界的学术交流，全军重症医学专业委员会、沈阳军区重症医学分会及《解放军医学杂志》社将于2008年7月9至12日在吉林长春联合举办第二届全军重症医学大会暨沈阳军区首届重症医学大会。

由中华医学会和中华医学会胸心血管外科学分会主办的中华医学会第八次全国胸心血管外科学术会议将于2008年10月30日至11月2日在成都加州花园酒店召开。这项自2006年起每年一次的学术年会将是我国胸心血管外科专业领域年内规模最大的一次学术盛会，对促进学科发展，增进同道之间的合作和友谊，必将起到重要的推动作用。