2007年 · 第87卷第37期

计算机辅助骨科手术(computer assisted orthopedic surgery,CAOS)近来正日益成为国内外骨科学术研究的热点,我国的很多医院目前已经应用CAOS手术系统开展了相当数量的骨科手术,CAOS能够在术前进行手术路径的规划、在术中进行手术部位及手术器械和骨科内植物的实时示踪和导航、在术后进行治疗效果的评估,这些不同于传统骨科手术的先进治疗手段已经被越来越多的骨科医生所认同和掌握;但随着CAOS临床应用的逐渐增多,在应用过程中所暴露出的问题也相应增多。

目的 探讨在计算机导航下进行全膝关节置换术的方法和疗效.方法 采用计算机导航对46例(54膝)进行全膝关节置换术.根据术中数字化三维骨模显示的下肢力线、关节间隙和韧带均衡情况进行截骨、调整软组织平衡和假体旋转摆位.术后观察手术时间、出血量和48 h引流量、并发症.观察手术前后的HISS评分膝关节的功能、膝关节的活动度;摄下肢全长X线片测量,观察手术前后KNA角(髋膝踝角)、应力下关节间隙角度变量和拉力下关节间隙的分离变量.术后CT测量胫、股骨假体的旋转摆位角,摄髌骨X线片切线位,了解髌股关节的对合情况.观察术后3个月近期疗效.结果 在计算机导航下成功完成54个全膝关节置换,无神经、血管损伤、骨折、脂肪栓塞等并发症.手术时间为(80±15)min/膝,48 h出血引流量为(550±60)ml/膝.术后2周HISS评分为(92±4)分,与术前的(46±6)分有高度差异有统计学意义(P＜0.01).术后2周膝关节活动度有高度、手术前后示KNA角、手术前后内侧应力下关节间隙角度变量、外侧应力下关节间隙角度变量和拉力下关节间隙的分离变量有高度差异有统计学意义(P＜0.01).术后CT测量胫、股骨假体的旋转摆位角(4.2±0.4)°.术后髌骨X线片切线位显示髌骨关节的对合良好,无脱位和不稳.术后3个月的关节活动度屈曲为(120±9)°,无异常的膝关节松弛度.结论 术中计算机导航可实时、动态地观察下肢力线变化、膝关节假体旋转对位和软组织韧带平衡情况,并提供几何学和形态学资料,对膝关节进行生物力学和解剖学的重建,提高了全膝人工关节置换术的可重复性,并保证系统的安全性。

目的 利用计算机导航系统辅助内固定治疗复杂性跟骨骨折.方法 利用计算机导航系统治疗复杂性跟骨骨折110例,130侧,术前根据跟骨X线片及64层螺旋CT扫描结果进行分型,其中Sander'sⅡ型57例,Ⅲ型45例,Ⅳ型28例.结果 所有患者均获6～24个月.平均16.3个月随访.术后X线片显示跟骨高度、宽度、长度及B(o)lhor's角,Gissane's角均恢复,无一例切口感染.按Maryland足部评分系统评价术后功能.本组130侧中,优(90～100分)63侧(48.46%),良(75～89分)57侧(43.85%),可(50～74)10侧(7.69%),优良率92.31%.结论 计算机导航治疗复杂性跟骨骨折可获得满意的临床疗效。

目的 比较三维C形臂导航系统与CT导航系统在腰椎弓根穿刺中的准确性与操作特点.方法按照各导航系统操作要求,在同一腰椎标本上,同时在三维C形臂与CT导航引导下进行了L3、L4和L5的椎弓根穿刺,穿刺过程中同时用C形臂X线透视机进行实时检测,判断导航的准确性.总结两种导航系统的在各个环节的操作特点及其优缺点.结果两种导航系统在引导椎弓根穿刺上均具有非常高的准确性,但操作过程各有其特点.结论两种导航系统均具有其独到的优势,三维C形臂导航操作比较便捷迅速,尤其适合于经皮穿刺操作.CT导航设备要求相对较少,图像清晰,更适合骨质疏松的椎体。

探讨既往患有脑卒中的患者行心脏导管术(CC)后再发脑血管病的特点以及相关因素分析.方法 对892例实施了CC术的既往患有脑卒中的患者进行回顾性分析,通过对患者的一般状况、心脏血管病变数量、分布、治疗情况以及出现再发脑卒中的情况和相关因素进行分析.结果 术中和术后24 h内101例患者出现脑卒中,占11.32%,33例出现短暂脑缺血发作(TIA),64例发生了急性脑梗死(CI),4例并发脑出血(CH).Logistic回归分析显示脑血管患者CC术后再次出现急性脑血管意外的危险因素包括:男性、饮酒,高脂血症、患有外周血管病、心脏血管病变的数量以及治疗方法有关.结论 脑血管患者CC术后再次出现急性脑卒中的危险因素包括:男性、饮酒,高脂血症、患有外周血管病、心脏血管病变的数量以及治疗方法。

目的 分析研究心脏移植患者术前不同程度的肺动脉高压对患者移植后早期血流动力学指标、超声心功能检查、围术期并发症和死亡率的影响.方法 回顾总结2004年6月至2006年12月,阜外心血管病医院连续做的67例同种原位心脏移植手术患者.根据术前肺血管阻力将患者分为3组:Ⅰ组无肺动脉高压、肺血管阻力等于或低于2.5 Wood单位15例;Ⅱ组轻到中度肺动脉高压、肺血管阻力大于2.5 Wood小于5.0 Wood单位42例;Ⅲ组严重的肺动脉高压、肺血管阻力等于或大于5.0 Wood单位10例.连续监测并记录麻醉前、术后即刻、12、24及48 h的CVP、MPAP、CO、SvO2、PAWP等指标;停体外循环后、术后第1、3、7 d、1个月、3个月经超声测定左室舒张末径(LVEDD)、左室射血分数(EF)及二、三尖瓣的返流情况等;术后详细记录各种并发症、治疗情况及术后30 d的死亡率.结果 本研究患者均完成心脏移植手术,3组患者无手术死亡(术后30 d内).Ⅲ组患者的术前EF值与Ⅰ组比较,P＜0.05;3组患者的体外循环阻断时间、供体心脏热缺血、冷缺血时间无明显差别;Ⅲ组患者的体外循环时间明显长于Ⅰ组、Ⅱ组P＜0.05,术后带管时间Ⅲ组与Ⅰ组比较,P＜0.05.3组间麻醉前MPAP、PVR,P＜0.05,Ⅲ组患者麻醉前CI明显低于Ⅰ组、PCWP明显高于Ⅰ组P＜0.05;Ⅲ组术后各时间点MPAP、PVR明显低于麻醉前、特别是术后48 h,P＜0.05,但仍表现为肺动脉压升高.术后并发急性肾功能衰竭3例(Ⅱ组1例、Ⅲ组2例)、急性右心衰竭6例(Ⅰ组1例、Ⅱ组2例、Ⅲ组3例).超声检查除Ⅲ组2例患者术后早期显示三尖瓣中量返流外,未发现明显的心脏扩大、收缩功能降低等异常情况.结论 术前严重肺动脉高压患者心脏移植后早期肺动脉压力明显降低,但术后易发生急性右心衰竭等并发症,经积极的强心、利尿等治疗措施恢复良好.供体心脏的保护、围术期特别是术中及术后早期右心功能的维护、抗感染及排异反应的监测等是保证手术成功的关键。

目的 评价负荷心肌灌注显像对女性冠状动脉心脏病(冠心病)的诊断价值.方法 回顾分析了259例在北京阜外心血管病医院同时进行了负荷心肌灌注显像和冠状动脉造影的女性患者(间隔时间＜60 d),平均年龄(60±8)岁.其中227例进行了运动试验心肌灌注显像,32例进行了药物负荷心肌灌注显像.结果 以冠状动脉管径狭窄≥50%为诊断标准,在接受运动试验心肌灌注显像检查的227例患者中,79例冠状动脉造影显示明显的冠状动脉狭窄病变,其中单支病变33例,双支病变23例,3支病变23例.累及左冠状动脉前降支67支,左冠状动脉回旋支41支,右冠状动脉40支,左主干8支.运动试验心肌灌注显像诊断女性冠心病的灵敏度为63%,特异性为97%,准确性为85%.诊断单支、双支和3支冠状动脉病变患者的灵敏度分别为61%,52%和78%.按运动试验是否达到终止指标,将227例患者分为2组,即运动试验达到终止指标组(n=137)和运动试验未达到终止指标组(n=90).在运动试验达到终止指标组,运动试验心肌灌注显像诊断女性冠心病的灵敏度为86%.而在运动试验未达终止指标组,诊断灵敏度则为38%.在接受药物负荷心肌灌注显像检查的32例患者中,13例冠状动脉造影显示明显的冠状动脉狭窄病变.药物负荷心肌灌注显像诊断女性冠心病的灵敏度为85%,特异性为84%,准确性为84%.结论 负荷心肌灌注显像可以有效诊断女性冠心病,且药物负荷心肌灌注显像更适合于运动耐力受损的老年女性患者。

目的 总结叶内型肺隔离症的临床病理学特点,并了解在慢性炎症状态下肿瘤相关蛋白p53和癌胚抗原(CEA)的表达.方法收集并分析7例叶内型肺隔离症的临床特征、手术治疗模式及病理学特点,并应用免疫组织化学染色检测肺隔离症组织p53和CEA的表达.结果本组7例叶内型肺隔离症主要症状为肺部感染.患者均在术前确诊并接受手术治疗,主要为叶切除术.异常体循环血管均发自胸主动脉.病变肺组织呈不同程度的囊性扩张,部分上皮增生.6例囊肿上皮全部呈p53蛋白阳性表达,定位于黏膜上皮的顶层.CEA在6例上皮中呈弥漫性表达.而叶支气管断端黏膜上皮p53和CEA均表达阴性.结论叶内型肺隔离症可通过增强CT并三维重建技术确诊,多采用叶切除术治疗.肺隔离症的囊肿上皮,特别是增生上皮的顶层可以出现p53蛋白异常积聚和CEA的表达,可能与局部慢性炎性刺激有关。

目的 探讨目前前列腺偶发癌的发病率、病理特点及其与前列腺癌临床诊治的关系.方法 对北京大学泌尿外科研究所1999年1月至2005年8月间所有术前未诊断前列腺癌的全部前列腺标本进行回顾性研究,总结前列腺偶发癌的发病率,并对其病理特征及临床意义进行评价.结果 北京大学泌尿外科研究所1999年1月至2005年8月间1483例前列腺标本中共检出前列腺偶发癌53例,其发病率为3.6%;病理分级为Gleason评分2(1+1)到9(4+5);体积为0.18 mm3到1440.00 mm3.其中体积小于0.5cm3的无意义癌47例(占88.7%);体积大于0.5 cm3的有临床意义的前列腺癌6例(占11.3%).有临床意义的前列腺癌仅见于TURP标本中.TURP标本中20%的偶发癌为有临床意义的前列腺癌.有临床意义的前列腺偶发癌主要分布于前列腺移行区及中央区,其病理分级为Gleason评分3+4(2例),4+2(1例)及4+5(3例),肿瘤呈弥漫性分布,术前临床特点均为触诊和/或影象学检查(-),血PSA升高,穿刺(-).结论 现阶段前列腺偶发癌的发病率为3.6%,比20世纪80年代略有下降.前列腺偶发癌中有临床意义的前列腺癌占11.3%.导致这些有临床意义的前列腺癌术前未被临床诊断的原因与肿瘤的病理特征有关。

目的 探讨肺泡复张后不同通气模式和自主呼吸在防止肺泡再萎陷中的作用.方法 选择健康杂种犬18只,建立油酸所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)模型,行容积控制通气(VCV),呼气末正压(PEEP)16 cm H2O,潮气量(VT)10 ml/kg,通气频率30次/min,稳定后作为基础状态.以压力控制通气(PCV,PEEP 35 cm H2O,PCV 15 cm H2O,持续60 s)行肺泡复张(RM),分为3组:VCV组(VCV通气,VT 15 ml/kg),PCV组(PCV通气,调节压力控制水平使VT保持在15 ml/kg)和SB组(PCV通气,保留一定程度的自主呼吸,调节压力控制水平使VT保持在15 ml/kg).3组通气频率(20次/min)、PEEP(10 cm H2O)和吸/呼比(1∶2)均相同.观察4 h后处死动物.结果 VCV组、PCV组及SB组低位拐点分别为(16.1±1.9)cm H2O,(17.4±1.5)cm H2O和(17.1±1.6)cm H2O.在使用肺泡复张后,VCV组PaO2维持在与基础状态相近的水平,而PCV组和SB组PaO2显著高于基础状态.与VCV组相比,SB组PaO2在第30 min明显增高(P＜0.05),肺内分流在第5、30与60 min有明显降低趋势(P值分别为0.077、0.058、0.076).(3)与基础状态相比,肺泡复张后各组平台压及平均气道压均明显降低,其中SB组平台压明显低于VCV组(P＜0.05),平均气道压从第120 min直至实验结束均明显低于其他两组(P＜0.05).结论 在肺泡复张后选用PCV并保留一定程度的自主呼吸,能弥补较低PEEP在防止肺泡再萎陷方面的不足,较VCV更有效、安全。

目的 探讨RNA干扰技术沉默乏氧诱导因子(HIF)-1α对食管鳞癌EC9706细胞乏氧条件下化疗敏感性的影响及其机制.方法 应用化学乏氧法[氯化钴(CoCl2)加入培养液的终浓度为75 μmol/L]体外模拟肿瘤乏氧微环境.采用MTS比色法检测常氧培养组和乏氧培养组EC9706细胞在顺铂/紫杉醇作用下细胞的抑制率,以及RNA干扰后乏氧培养细胞在顺铂/紫杉醇作用下细胞的抑制率.应用Western印迹方法检测HIF-1α基因沉默后乏氧诱导HIF-1α蛋白表达变化.用流式细胞仪检测RNA干扰前后乏氧条件下EC9706细胞的细胞周期.结果 针对HIF-1α基因的siRNA干扰技术,有效抑制乏氧诱导的HIF-1α蛋白表达.同一药物浓度常氧培养组细胞抑制率均明显高于乏氧培养组(均P＜0.05).相同药物浓度及相同的乏氧条件下RNA干扰组抑制率均明显高于未转染组及转染control siRNA组(均P＜0.05).相同的乏氧条件下转染HIF-1α siRNA与未转染组/转染无关对照siRNA组相比,S期显著增加(P＜0.05)、G1期细胞减少(P＜0.05).结论 乏氧条件下HIF-1α诱导EC9706细胞周期停止,可能是乏氧条件下细胞耐药的机制之一.RNA干扰可逆转食管癌细胞EC9706乏氧环境中化疗耐药。

目的 研究反义整合素β6基因对结肠癌细胞生长增殖的作用.方法 先构建反义β6基因的表达载体,然后转染结肠癌细胞,使其稳定表达.应用RT-PCR检测细胞中β6mRNA的表达量;应用流式细胞技术检测细胞表面β6蛋白的表达量;检测分析各组细胞与纤连蛋白结合力的改变;检测分析各组细胞增殖能力的改变;将转染细胞及正常细胞分别种植于裸鼠皮下,观察细胞的成瘤能力.将实验组与对照组的检测结果进行比较.结果 与对照组相比,转染了反义β6基因的结肠癌细胞,其β6mRNA的量及细胞表面β6蛋白的表达量(30%)均明显减少(P＜0.01);其与纤连蛋白的结合力降低;其生长及增殖的能力较对照组细胞明显减弱;其在裸鼠皮下的成瘤能力明显减弱(P＜0.01).结论 反义β6基因可以在转录和翻译水平明显抑制β6基因的表达,从而抑制结肠癌细胞的生长增殖,证实了整合素β6对结肠癌细胞的生长增殖具有重要的调控作用。

目的 测定大鼠脊髓损伤前后内源性胍丁胺的浓度.方法 SD大鼠42只,随机分为假手术组和损伤后1、4、8、24、48、72 h组.采用改良Allen's打击法建立大鼠脊髓损伤实验模型.将各时段损伤部位的脊髓组织OPA-MCE柱前衍生处理后,行高效液相色谱分析及荧光检测,并以外标法计算样品浓度.结果 损伤前大鼠脊髓组织内源性胍丁胺含量为(0.64±0.11)μg/g;脊髓损伤后1 h,胍丁胺浓度轻度下降,损伤后4 h胍丁胺浓度开始升高,8～24 h达到高峰,以后逐渐回落,至3d时已接近正常水平.结论 哺乳动物中枢神经系统中胍丁胺浓度的大致范围应在0.2～1.1 μg/g之间.脊髓损伤后内源性胍丁胺浓度虽有明显升高,但尚未达到离体实验中阻断N-甲基-D门冬氨酸受体和抑制一氧化氮合酶活性的有效浓度,从而也就难以发挥其神经功能保护效应。

目的 观察西罗莫司对体外培养的大鼠平滑肌细胞胶原合成以及Ⅰ型和Ⅲ型胶原mRNA表达的影响.方法 体外组织贴块法培养大鼠胸主动脉平滑肌细胞,免疫组化胞质α-肌动蛋白染色鉴定,取对数生长期细胞进行实验.实验细胞依据西罗莫司不同作用浓度分为5组,西罗莫司终浓度分别为100、10、1、0.1、0 ng/ml(对照组).每组细胞接种后经同步化,按实验设计进行药物干预,作用24 h后加入3H标记的左旋脯氨酸共同培养12 h,收取细胞,加入闪烁液,于液体闪烁计数器中测定L-3H脯氨酸的掺入量(cpm值).并用RT-PCR法检测Ⅰ型和Ⅲ型胶原mRNA的表达,以GAPDH作为内参照,产物明胶电泳后紫外光下成像,用校正后光密度值进行统计分析.结果 西罗莫司能够显著抑制平滑肌细胞胶原合成,呈浓度依赖性,L-3H脯氨酸掺入值经方差分析各浓度组间差异有统计学意义,F=18.936,P＜0.001.两两比较单侧t检验1 ng/ml以上组同对照组相比差异均有统计学意义(均P＜0.001).RT-PCR产物电泳图像分析结果显示Ⅰ型胶原mRNA的表达各浓度组间差异有统计学意义(F=13.244,P＜0.001),但Ⅲ型胶原mRNA的表达在各浓度组间差异无统计学意义(F=2.409,P=0.070).结论 西罗莫司能够剂量依赖性抑制平滑肌细胞胶原合成以及Ⅰ型胶原mRNA的表达,但对Ⅲ型胶原mRNA的表达影响不显著。

目的 研究细胞间黏附分子1(ICAM-1)与血管细胞黏附分子1(VCAM-1)在心脏移植慢性排斥反应中的表达及作用.方法 采用供体脾细胞(SPC)和环磷酰胺(CP)预处理移植受体,然后行异位心脏移植术,免疫组织化学检测移植心脏中VCAM-1和ICAM-1的表达.结果 SPC和CP预处理后,移植心脏中ICAM-1、VCAM-1的表达水平明显减低,而ICAM-1和VCAM-1在急性排斥反应和环孢素A(CsA)治疗组中的表达明显增强(均P＜0.05).急性排斥反应与CsA治疗组比较差异无统计学意义.结论 ICAM-1和VCAM-1的表达水平与心脏移植排斥反应的程度密切相关。

梅毒是苍白密螺旋体感染所致的性传播疾病,可影响全身多个系统,当神经系统受累时称为神经梅毒.神经梅毒的临床表现复杂,易误诊、漏诊.本研究对本院2000至2006年收治的18例神经梅毒患者的临床和辅助检查资料进行回顾性分析,发现其中首诊漏诊的神经梅毒共11例,占61.1%,其中院外9例,院内2例.现就误诊、漏诊的原因作出如下分析。

肝细胞癌(HCC)是肝脏最常见的恶性肿瘤,其起病隐匿、恶性程度高、预后差,且存在显著性别差异,男女发病约3～5∶1.Naugler等对二乙基亚硝胺(DEN)诱导的HCC小鼠模型研究发现,DEN可明显增加雄性小鼠血清IL-6浓度,去除IL-6的小鼠形成肝癌则无明显性别差异;DEN通过Toll样受体(TLR)衔接蛋白-MyD88增加肝Kupffer细胞IL-6的产量,而雌激素可抑制Kupffer细胞IL-6的分泌,减少雄鼠循环中IL-6的量,敲除MyD88可较大程度阻止雄鼠HCC形成。

<正> 医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映,但不同的病理改变往往有相似的影像学表现,这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高,中华医学杂志自

由《中华医学杂志》主办、北京军区总医院骨科承办的骨科计算机导航技术学术研讨会于2007年3月31日在北京军区总医院如期举行。

随着计算机辅助手术技术的发展,计算机导航越来越多地被应用到骨科的各个领域.计算机辅助手术的目标总体上来说主要是提高手术的准确性、减少手术中放射线的照射量、达到微创的目的以及使手术简单化.然而,由于不同的导航系统有不同的操作程序、系统需要不同的影像支持以及医生的操作习惯不同,因此找到一种适合骨科医生自己需要的导航系统是非常重要的。