2007年 · 第87卷第34期

Robert Steinbrook教授最近对国外临床指南的制定提出了一些值得思考的问题[1],近年来,我国的指南越来越多地影响着临床医师的工作,几乎在每天工作中都要参考或借鉴。

目的 探讨急性起病1型糖尿病(T1DM)患者谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)、胰岛素自身抗体(IAA)与人类白细胞抗原(HLA-DQ)基因型之间的关系.方法 采用横断面、病例对照研究方法,495例T1DM患者与376例正常对照用放射配体法检测GADA和IA-2A,其中使用胰岛素在2周以内的71例患者与300例正常对照检测IAA.187例抗体阳性、151例抗体阴性T1DM患者与278例正常对照采用PCR直接测序法确定HLA-DQ基因型.结果 (1)与正常对照比较,T1DM患者(n=187)DQA1*03-DQB1*0303、DQA1*05-DQB1*0201与DQA1*03-DQB1*0401单体型频率增高(分别为32.6%vs 21.9%,14.1%vs 3.5%与10.2%vs 2.9%,均P＜0.01),DQA1*0102-DQB1*0602单体型频率降低(1.7%vs 5.3%,P＜0.05),而DQA1*03-DQB1*0302频率差异无统计学意义(4.7%vs 3.8%,P＞0.05).(2)在338例T1DM患者中,携带DQA1 * 05-DQB1*0201与DQA1*03-DQB1 * 0401单体型患者,GADA阳性率高于不携带此单体型者(分别为55.8%vs 41.0%与65.5%vs 40.3%,P＜0.05或P＜0.01);携带DQA1*03-DQB1*0303单体型患者IA-2A阳性率高于不携带此单体型者(27.0%vs 7.9%,P＜0.01);携带DQA1*03-DQB1*0302单体型患者GADA与IA-2A阳性率分别与不携带此单体型者比较,差异均无统计学意义(48.5%vs 43.9%与24.2%vs 15.4%,P＞0.05);而携带保护性DQA1*0102-DQB1*0602单体型患者GADA阳性率低于不携带此单体型者(16.7%vs 45.9%,P＜0.05).携带易感单体型者IAA检出率与不携带者比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 1型糖尿病患者GADA与DQA1 *05-DQB1*0201、DQA1*03-DQB1*0401单体型相关,IA-2A与DQA1*03-DQB1*0303单体型相关。

目的 通过无创手段定量评价我国北方3市健康人群心血管衰老进程,分析其心血管衰老规律.方法 从沈阳、大连、北京3个城市,筛选临床健康居民855人,依据年龄分为4组,≤44岁组、45～59岁组、60～74岁组、≥75岁组.检测生活习惯、膳食、血压、心脏和颈动脉多谱勒超声、血生化、血尿常规、机体微炎症等同心血管功能状态密切相关的70余项指标,观察其随年龄的变化,计算心血管衰老生物学积分(CAS),定量评价3个城市健康人群心血管衰老规律.结果 脉压(PP)、颈动脉内中膜厚度(IMT)、颈动脉舒张期峰值血流速度(EDV)、二尖瓣环前壁A峰(MVAA)、二尖瓣环侧壁E峰(MVLE)、纤维蛋白原(FIB)、总胆固醇(TC),计7项心血管结构功能相关指标与年龄明显相关(r值分别为0.63、0.54、-0.41、0.45、-0.42、0.43、0.46,P均＜0.01).由上述7项指标计算所得的CAS与年龄高度相关(r=0.85,P＜0.05),同时45～59岁组CAS随增龄变化速率最大,同其他组差异有统计学意义(均P＜0.01).结论 CAS可作为定量评价心血管衰老的客观指标,健康人群随增龄心血管衰老速度可能并非恒定,45岁后心血管衰老明显加速,45～59岁可能是心血管衰老的关键阈值拐点。

目的 研究脂联素基因(ADIPOQ)单核苷酸多态性(SNP)+45与马来酸罗格列酮治疗2型糖尿病疗效的相关性.方法 选取103例新诊断2型糖尿病患者,口服马来酸罗格列酮24周,并定期检测糖脂代谢相关临床指标,用聚合酶链式反应-限制性片段长度多态性方法检测脂联素基因SNP+45(T/G)多态位点.结果 (1)103例2型糖尿病患者中,TT、TG、GG基因型频率分别为55.34%(57例)、35.92%(37例)、8.74%(9例),T、G等位基因频率分别为73.30%、26.70%;(2)TG+GG基因型患者的治疗有效率(56.41%)显著高于TT基因型患者(33.93%),(P=0.0295);多变量的Logistic回归分析发现基线糖化血红蛋白(HbA1c)和ADIPOQ SNP+45是影响该药物治疗有效性的独立相关因素;(3)马来酸罗格列酮治疗24周,TT基因型和TG+GG基因型患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、HbA1c和稳态模式评估法计算的胰岛素抵抗(HOMA-IR)水平均较基线时(13.1±0.4,14.0±0.5)显著降低(分别为4.6±0.4、4.7±0.4),差异有统计学意义;(4)24周各临床指标及其与基线的差值和脂联素基因SNP+45无显著相关性.结论 ADIPOQ SNP+45(T/G)与马来酸罗格列酮治疗2型糖尿病患者的有效性相关,是该药物治疗有效性的主要决定因素之一,TG+GG基因型患者的治疗有效率高于TT基因型患者。

目的 通过对中国HIV感染者/艾滋病(AIDS)患者外周血单核/巨噬细胞标志抗原CD14及其早期活化分子CD69的研究,探讨其外周血单核/巨噬细胞的功能状态与HIV感染者疾病进程的关系.方法 采集57例未经抗病毒治疗的HIV感染者/AIDS患者及32例健康人抗凝全血,运用流式细胞分析技术对CD4+T淋巴细胞、CD14+细胞及其CD69抗原表达情况进行测定,并采用实时荧光定量RT-PCR技术检测患者血浆HIV-1载量.结果 (1)HIV感染者/AIDS患者外周血CD14+细胞颗粒度SSC值为76±16,CD69分子在CD14+细胞的表达率为27%±4%,均明显高于对照组(P＜0.05),其中AIDS组高于HIV慢性感染(HIV)组及长期不进展(LTNP)组,HIV组高于LTNP组(P＜0.05),LTNP组与对照组比较差异无统计学意义;外周血CD14+细胞比例、CD14抗原水平与对照组相比差异无统计学意义.(2)HIV感染者/AIDS患者外周血CD69分子在CD14+细胞的表达率与CD4+T淋巴细胞绝对值呈明显负相关(r=-0.872,P＜0.01),与HIV-1 RNA病毒载量呈显著正相关(r=0.697,P＜0.01).结论 中国部分地区HIV/AIDS患者外周血单核/巨噬细胞的活化和吞噬功能较健康对照组有显著上升,且与疾病进展密切相关。

目的 探讨在消化道双向分化恶性肿瘤中是否存在血管生成拟态(VM).方法 采用免疫组化和PAS染色技术研究消化道双向分化恶性肿瘤的血管生成模式,收集消化道双向分化恶性肿瘤111例,包括恶性胃肠间质瘤80例;恶性黑色素瘤18例;癌肉瘤13例.分别进行血管内皮生长因子(VEGF)、CD31及PAS染色,通过体视学网格计数法计算VEGF的表达量、显微图像分析仪下分别计算CD31和PAS阳性图案围成的管道面积即微血管密度(MVD)与VM密度(VMD),根据三者的表达量研究VM并比较分析三者之间的关系以及与肿瘤恶性程度的关系.结果 消化道双向分化恶性肿瘤有VM形成,其内存在红细胞,含有VM的肿瘤其VEGF表达(89±20)及MVD(47±12)均低于无VM者(126±18,78±13,均P＜0.05);随着肿瘤恶性程度的增高,VM肿瘤的比例逐渐增高,VM肿瘤VEGF的表达、MVD、VMD均逐渐增高,上述指标在各肿瘤的低度恶性(45±19,15±8,38±25)与高度恶性(128±42,81±17,122±39)之间差异均有统计学意义(均P＜0.05).结论 消化道双向分化恶性肿瘤细胞具有可塑性,存在VM.肿瘤细胞通过VM可进一步获得血液供应和血道转移。

目的 建立实时定量PCR检测骨髓增殖性疾病(MPD)患者JAK2V617F突变的方法.方法 利用TaqMan-MGB探针,检测MPD患者JAK2V617F突变,部分标本用等位基因特异的定性PCR及测序的方法同时进行验证.结果 374份患者和对照的骨髓或外周血标本被用于JAK2V617F突变分析.其中76例PV、115例ET和19例MF患者JAK2V617F突变的检出率分别为70%、51%及58%;65例急性髓性白血病中仅1例为阳性,而38例慢性髓性白血病、30例急性淋巴细胞白血病、8例慢性淋巴细胞白血病、7例非霍奇金淋巴瘤及16例正常供者骨髓细胞中的检出率均为0.结论 JAK2V617F突变在我国MPD患者中是广泛存在的.利用TaqMan-MGB探针进行实时定量PCR的方法可快速、准确地检测JAK2V617F突变。

目的 比较1981-2000年近20年间不同时期乳腺癌临床病理特点及预后情况,了解其发病和预后变化趋势.方法 从天津医科大学附属肿瘤医院1981-2000年20年间收治的11 400例乳腺癌病例中随机抽取1678例,对其临床病理及预后资料进行回顾性分析和比较.结果 1991-2000年(1990年代)和1981-1990年(80年代)相比,收治的乳腺癌病例数增加237%,平均每年上升11.8%;患者发病年龄未见明显变化,中位年龄为46～47岁;早期乳腺癌(0～Ⅰ期)的检出率提高,由1981-1985年的12%上升到1996-2000年的15.5%,而Ⅲ期乳腺癌的比例明显降低,由24.9%降至16.5%,原位癌比例由3.7%上升到4.4%;同时腋淋巴结转移率和局部复发及远处转移几率降低,分别由51.8%和27.8%下降到46.3%和13.5%;生存分析显示,患者术后5年及10生存率分别从1980年代的76%、63%提高到1990年代的86%和74%.结论 近20年来乳腺癌发病率呈明显上升趋势,早期乳腺癌检出比例增加,腋淋巴结转移率和局部复发及远处转移几率降低,患者预后得到改善,5年、10生存率均有提高。

目的 表达人酪氨酸酶抗原表位肽,探讨其在白癜风患者自身抗体检测中的应用.方法 目的基因合成后克隆至原核表达载体pGEX-4T-2,转化大肠杆菌BL21菌株,异丙基-β-D-硫代半乳糖苷(IPTG)诱导蛋白表达,通过十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳分析和Western印迹鉴定目的蛋白表达,以此蛋白为抗原,检测100例进展期白癜风患者和30名正常人血清IgG抗体情况.结果 成功构建重组表达载体,重组蛋白成功表达.应用凝胶分析系统分析蛋白表达量发现,目的蛋白的表达量占菌体总蛋白的70%.融合蛋白经过谷胱苷肽S-转移酶试剂盒纯化后,其蛋白纯度达90%以上.100例白癜风患者中64例血清与目的蛋白结合反应呈阳性,30名正常人血清结合反应均呈阴性.结论 成功表达了人酪氨酸酶抗原表位肽,其在白癜风患者血清中具有抗原性。

目的 评价同步加速调强放疗(SMART)初治鼻咽癌的临床疗效和毒副反应.方法 110例初治鼻咽癌患者进行了SMART放疗.给予肿瘤和肿大的淋巴结(GTV)2.5 Gy/次,共28次,总量70Gy.亚临床灶和预防照射区接受常规剂量2.0 Gy/次,共28次,总量56Gy.其中36例患者的GTV加量到了80 Gy.结果 中位随访时间24个月(7～44个月),1、2、3年的总生存率分别为97.02%、88.72%和78.27%.1～3年无局部复发生存率97.94%.1、2、3年局部区域无复发生存率和无远处转移生存率分别为95.21%、89.83%、76.10%和95.38%、85.71%、79.67%.按福州分期,Ⅰ～Ⅱ期3年总生存率为100%,Ⅲ期3年总生存率74.33%,Ⅳa期3年总生存率62.96%.除了黏膜炎发生率较高及程度较重外,其余急性毒副反应均很好耐受,没有4级不良反应出现.后期毒性反应以口干为主,多数患者表现为0～1级损伤.GTV追量到80Gy的患者没有毒副反应的增加.结论 SMART技术对早期或进展期的鼻咽癌均可获得满意的局控率,远处转移是晚期鼻咽癌治疗失败的主要原因.GTV追量至80 Gy安全可行.SMART技术的毒副反应低。

目的 明确慢性乙型重型肝炎(简称慢重肝)患者肝内浸润的淋巴细胞(LILs)及外周血中免疫活性细胞的频率,并对其进行对比分析,以明确它们的异同以及在慢重肝发病机理中的作用.方法 通过毛玻璃研磨加自然沉降肝细胞的方法,对11例慢重肝接受肝移植患者的LILs进行提取、分离.通过流式细胞仪测定慢重肝患者LILs及外周血中免疫活性细胞的频率并行对比分析,同时与正常人LILs及外周血中免疫活性细胞的频率进行对比分析.结果 (1)慢重肝患者LILs中CD4+T淋巴细胞及B细胞的频率分别为17%±6%及3.0%±1.0%,明显低于外周血中各自的频率,分别为32%±8%及21.4%±12.2%(均P＜0.01),而CD8+T淋巴细胞、NK及NKT细胞的频率分别为38%±13%、34%±18%及10%±4%,明显高于外周血中各自的频率,分别为26%±6%、15%±9%及6%±4%(均P＜0.05);(2)与正常对照相比,LILs中CD3+及CD4+T淋巴细胞明显要高(P＜0.05或P＜0.01),而NK细胞及NKT细胞要低些;(3)与正常对照相比,慢重肝患者LILs与外周血淋巴细胞之比,CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞有更高的比值(CD4+T淋巴细胞P＜0.01),B细胞及NKT细胞有更低的比值(P＜0.01或P＜0.05).结论 肝脏内大量免疫活性细胞的浸润,尤其是CD4+、CD8+T淋巴细胞、NK细胞的大量浸润对于慢重肝的发病可能起重要的作用。

目的 鉴定肝癌细胞株SMMC-7721细胞膜上与β2糖蛋白Ⅰ(β2GPⅠ)特异结合的蛋白及其功能.方法 应用自制的β2GPⅠ亲和柱,将制备的肝脏细胞多聚核糖体提取液过柱,使β2GPⅠ特异结合蛋白的多聚核糖体及其mRNA复合体结合其上,并洗脱收集.将洗脱液用cDNA合成试剂盒及cDNA PCR试剂盒处理得到相应的DNA,并测序分析.逆转录PCR从肝细胞株SMMC-7721中扩增膜联蛋白Ⅱ.流式细胞术检测膜联蛋白Ⅱ与β2GP Ⅰ-GFP对SMMC-7721的竞争结合.结果 获得的β2GPⅠ特异结合蛋白cDNA片段约为1.1kb,与人膜联蛋白Ⅱ具有高度同源性(98%).SMMC-7721中有膜联蛋白Ⅱ的表达,并且1μl及4μl的膜联蛋白Ⅱ分别可使β2GP Ⅰ-GFP与SMMC-7721的结合率由15.58%降至13.66%和7.56%.结论 β2GP Ⅰ在肝细胞膜上的受体是膜联蛋白Ⅱ,它可与β2GP Ⅰ-GFP竞争结合SMMC-7721.βzGPⅠ可能通过膜联蛋白Ⅱ介导HBV入侵肝细胞。

目的 研究银杏内酯(Gin)预处理诱导PC12细胞对缺血的耐受及相关机制.方法 将大鼠肾上腺嗜铬细胞瘤PC12株细胞随机分成对照组、缺血9 h组、缺血预处理(IP)1.5 h+缺血9 h组和银杏内酯预处理+缺血9 h组,用噻唑蓝比色分析、细胞形态学观察、Western印迹法以及凝胶电泳迁移实验等方法比较银杏内酯预处理对PC12细胞缺血模型的影响.结果 在PC12细胞缺血模型中,9 h缺血可明显降低PC12细胞活力,细胞存活率为(49.3±2.8)%.而银杏内酯24 h预处理能显著提高9 h缺血细胞的存活率(65.9±2.8)%(P＜0.01);细胞形态学显示银杏内酯预处理后再缺血处理9 h,可明显减轻缺血9 h所致的细胞损害,较多细胞保留突起,突起网络依然存在,胞体完好.与对照组比,银杏内酯预处理能明显增加缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)蛋白表达(P＜0.01);银杏内酯预处理诱导表达的HIF-1具有生物学活性,它能与DNA结合,并激活下游基因促红细胞生成素(EPO)蛋白表达(P＜0.01).结论 银杏内酯预处理可以诱导PC12细胞对缺血的耐受,其诱导耐受的作用可能与银杏内酯预处理诱导PC12细胞HIF-1α稳定表达、提高HIF-1与DNA结合活性以及增加其下游基因EPO蛋白表达有关。

目的 研究异体阔筋膜细胞外基质(ECM)的生物相容性,探讨开发一种新的肾损伤修补材料.方法 将犬的阔筋膜用脱细胞液及DNA酶、RNA酶等处理,制成异体阔筋膜ECM.制备阔筋膜ECM浸提液,对昆明种小白鼠行急性全身毒性试验;用四甲基偶氮唑盐(MTT)比色法对小鼠成纤维细胞进行细胞毒性检测.将犬左肾制成肾损伤模型,用异体阔筋膜ECM进行修补,分别于术后不同时段于修补局部取材行光镜及扫描电镜检查.结果 阔筋膜ECM浸提液注射后4 h,小鼠无异常反应,第1～3天体重均呈增长趋势,未发现死亡和中毒反应,与阴性对照生理盐水组无明显差别.MTT法显示细胞相对增殖率(RGR)为112%(第2天)、96%(第4天)及97%(第7天),毒性评定相应为0、1、1级,材料无明显细胞毒性.术后各时段ECM材料修补局部均无明显的炎性细胞浸润,与周围组织无明显粘连.结论 异体阔筋膜ECM具有良好的生物相容性,有望成为理想的肾损伤修复材料。

目的 探讨醛固酮及阻断其受体后对系膜细胞生成纤溶酶原激活剂抑制物1(PAI-1)的影响.方法 醛固酮单独刺激大鼠系膜细胞24h以及采用螺内酯阻断后,用RT-PCR观察系膜细胞PAI-1 mRNA的变化;用Western印迹方法检测细胞上清液中的PAI-1;采用ELISA方法测定细胞上清液中转化生长因子β1(TGF-β1)的含量;采用激光共聚焦检测系膜细胞内的活性氧(ROS)水平.观察不同浓度及不同作用时间的醛固酮刺激系膜细胞对PAI-1mRNA的影响.结果 醛固酮使系膜细胞PAI-1 mRNA及蛋白表达明显升高,同时升高了TGF-β1的表达和细胞内的ROS水平.醛固酮使PAI-1 mRNA表达呈剂量依赖性增加.100 nmol/L醛固酮刺激系膜细胞4 h后PAI-1 mRNA表达才明显增加.加用螺内酯后使升高的PAI-1、TGF-β1表达以及细胞内ROS恢复到正常水平.结论 醛固酮能独立促进大鼠系膜细胞分泌PAI-1的增加,同时醛固酮使TGF-β1表达以及细胞内ROS水平升高,而这些都是通过盐皮质激素受体介导的。

代谢组学的概念最早由Nicholson等于1999年提出,其意义为对生物体在受到病理生理上的刺激以及某种基因修饰所带来的代谢物的动态变化进行研究,从而得到生物体代谢物随时间以及生化过程的变化而改变的信息[1]。

大量研究表明,有机食品中含有抗肿瘤物质.一项系统综述发现,多食蔬菜水果可降低乳腺癌的患病风险,而摄入较多的脂肪则可增加乳腺癌的患病风险。

总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)均已证实为心血管疾病的独立预测因子,但是甘油三酯的重要性仍存有争议。

患儿女性,7岁,发热5 d、神志恍惚,双下肢不能行走3 d.无恐水、怕风,能饮水,无流涎.平素体健,近期无感冒.30 d前被野狗咬伤,局部伤口在当地医院应用0.1%新洁尔灭反复冲洗后5%碘酊反复烧灼伤口,并于第0、3、7、14、28天注射狂犬病疫苗。

为进一步提高心脑血管疾病防治水平，西安步长集团召开了脑心同治学术研讨会，会议邀请了中国医学科学院阜外医院高润霖院士，中国医学科学院协和医院李舜伟教授及全国各地的心脑血管专家100余名。

为维护中华医学杂志的声誉和广大读者的利益，根据中华医学会杂志社的统一要求，中华医学杂志编辑委员会就一稿两投和一稿两用问题的处理声明如下。

该栏目主要对我国医药卫生事业的现状、存在的问题和发展趋势并结合本单位的工作提出评论和探讨。通过本栏目的交流为我国医药卫生事业的发展与改革提出新思路、新方法和新经验，以进一步推动我国医药卫生事业的发展。

本刊开辟“循证医学”栏目，为您提供最佳临床诊疗方案，实践循证医学的园地。同时也邀请您把自己临床工作中成功运用循证医学的方法解决的典型病例提交给本刊，为广大临床医师借鉴。让我们共同促进21世纪从经验医学向循证医学转化。

医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变是病理改变的反映，但不同的病理改变往往有相似的影像学表现，这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验的交流和诊断、鉴别诊断水平的提高，中华医学杂志自2001年第1期开辟“临床医学影像”栏目，为特殊的、少见的、但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地，使局部的、个人的经验尽快地为广大临床医师借鉴，为临床医学影像诊断积累宝贵的第一手资料。

近十几年来,国内对已发表医学论文中的统计学错误或缺陷关心很多[1].虽然有关错误或缺陷的分类各不相同,但是较多研究者都提到了统计学表达或报告方面的问题[2-3]。