2007年 · 第87卷第31期

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是临床上最常见的睡眠呼吸障碍疾患.其特征是睡眠过程中反复发生上气道完全或不完全阻塞,并可引起间断低氧血症、高碳酸血症、睡眠结构紊乱等一系列病理生理改变,主要临床症状包括睡眠过程中打鼾、呼吸暂停或憋醒、晨起头痛、白天嗜睡、疲劳、记忆力下降等,可对人类健康造成严重的损害.OSAHS可严重地影响人类的寿命。

自1976年儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)被第一次报道后,已逐渐被认识并受到重视,并被视为与成人OSA不同的另一种疾病(表1).本文将结合我们自己的研究结果,重点探讨这一领域的最新进展和存在的争议。

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)与多种疾患如心血管疾病、肥胖及其他代谢性疾病互为因果,OSAHS的患病率在3%以上,在40岁以上的中年男性中甚至高达25%.OSAHS的最大危害在于车祸及意外伤害,三哩岛核能电厂事件、艾克森油轮漏油事件等许多的公共意外事件都与睡眠疾病相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)最早于1964年由Kulho和Doll明确诊断,他们应用气管切开术改善了患者的白天过度嗜睡和肺动脉高压。

目的 了解无创通气治疗对慢性阻塞性肺病(COPD)合并睡眠呼吸暂停(重叠综合征)患者呼吸中枢反应性的变化.方法选择10例经多导生理记录仪睡眠呼吸监测确诊的睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)患者,其中5例合并COPD,平均FEV1/FVC为59%±6%,另5例为伴CO2潴留的SAHS患者,FEV1/FVC正常.两组患者的年龄、体重指数(BMI)及睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)匹配.分别测定10例患者在治疗前及长期家庭应用BiPAP治疗6周后呼吸中枢低氧反应性(△VE/△SaO2)及高CO2反应性(△VE/△PaCO2).结果重叠综合征(OS)及阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者治疗前的呼吸中枢低氧反应性分别为(-0.023±0.049)L·min-1·%-1及(-0.16±0.06)L·min-1·%-1,均低于实验室正常值(-0.35±0.21)L·min-1·%-1.OS及OSA患者的高CO2反应性分别为(0.54±0.16)L·min-1·mmHg-1及(1.3±0.62)L·min-1·mm Hg-1,前者显著低于实验室正常值(1.26±0.54)L·min-1·mmHg-1,后者尚在正常范围内.应用BiPAP呼吸机家庭治疗6周后,OSA患者的低氧[(-0.16±0.06)L·min-1·%-1vs(-0.36±0.14)L·min-1·%-1]及高CO2反应性[(1.3±0.62)L·min·mmHg-1 vs(1.78±0.93)L·min-1·mm Hg-1]均显著升高,达到正常水平.OS患者的低氧反应性升高[(-0.023±0.049)L·min-1·%-1vs(-0.09±0.007)L·min-1·%-1],但仍显著低于正常水平;高CO2反应性[(0.54±0.16)L·min-1·mmHg-1vs(0.51±0.23)L·min-1·mm Hg-1]则无显著变化.结论重叠综合征患者呼吸中枢对低氧及高CO2刺激的反应性降低.经正压通气治疗去除睡眠呼吸紊乱后,难以在短期内恢复至正常水平,与单纯SAHS患者的改变不同,这种异常改变可能受遗传因素的影响。

目的 通过观察不同间歇低氧(IH)模式下人脐静脉内皮细胞中内皮素-1(ET-1)浓度、一氧化氮(NO)浓度、一氧化氮合酶(NOS)活性及内皮型一氧化氮合酶(eNOS)mRNA表达,探讨内皮功能障碍在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压发病机制中的作用.方法 采用人脐静脉内皮细胞可传代细胞株ECV304细胞系,暴露于不同的低氧/再氧合条件.暴露完成后测定ET-1浓度(酶免疫测定,EIA)、一氧化氮浓度(硝酸还原酶法)、NOS活性(化学比色法)及eNOS mRNA表达(RTPCR).结果 间歇低氧组与间歇正常氧组及空白对照组比较,ET-1浓度升高(F=28.453,P=0.000),NO浓度降低(F=65.252,P=0.000),NOS活性(F=5.969,P=0.008)及eNOS mRNA表达下降(F=16.630,P=0.000).相同累加低氧时间及程度的间歇低氧组与持续低氧组比较ET-1浓度升高(t=2.742,P=0.024),NO浓度降低(t=3.347,P=0.004),NOS活性(t=3.989,P=0.004)及eNOS mRNA表达下降(t=5.045,P=0.000);且不同频率间歇低氧组随再氧合时间的延长,ET-1浓度呈增加趋势(F=213.254,P=0.000),而NO浓度(F=15.747,P=0.000)、NOS活性(F=2.933,P=0.048)及eNOS mRNA表达下降(F=5.954,P=0.002),但当再氧合时间过长时ET-1浓度下降,NO系统各指标上调.结论 间歇低氧的低氧及再氧合过程均可导致内皮功能障碍、NO和ET-1释放失衡,从而促进了阻塞性睡眠呼吸暂停相关心血管疾病的发生和发展。

目的 初步探讨重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)与窦房结功能障碍(SD)间的关系.方法 分析2005年3月至2006年6月我院睡眠实验室确诊的所有重度OSAS患者70例及单纯鼾症患者36例的多导睡眠监测中的心电图变化.对最低心率＜40次/min或最高窦性心率＜90次/min或最长R-R间期＞2.0 s者在超微心电图(UMECG)监测下行阿托品试验,以观察和比较他们的窦房结功能,并分析SD的危险因素.以SPSS13.0软件包处理数据.结果 SD在重度OSAS患者中占22.9%;在单纯鼾症者中占5.6%,差异有统计学意义(P=0.025).经Logistic回归法分析提示睡眠期最低脉氧饱和度的降低是发生SD的一个主要危险因素(P=0.003,OR＜0.001,95%CI0.000～0.016).结论 重度OSAS患者SD的发生率高于鼾症者.睡眠期最低脉氧饱和度降低为重度OSAS患者发生SD的一个主要危险因素。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者血管内皮细胞的损伤机制.方法 按多导睡眠监测仪检查结果将研究对象分为正常对照组(n=20)、轻度OSAHS组(n=21)、中度OSAHS组(n=24)和重度OSAHS组(n=20).所有研究对象睡醒后(约6点30分左右)采外周静脉血,分离单个核细胞(MNC).分离的MNC与人脐静脉内皮细胞ECV304共同培养48 h,培养后收集上清液及内皮细胞,ELISA检测上清液中的TNF-α、IL-6,流式细胞仪检测内皮细胞的凋亡率、Fas蛋白表达.结果 正常对照组、轻、中及重度OSAHS患者MNC细胞产生肿瘤坏死因子α(TNF-α)分别为(0.80±0.10)μg/L、(1.20±0.30)μg/L、(1.40±0.50)μg/L及(2.10±0.60)μg/L,多组比较(F=69.65,P＜0.01);产生白细胞介素6(IL-6)分别为(23.50±6.50)μg/L、(49.60±2.80)μg/L、(46.90±10.80)μg/L及(64.80±9.90)μg/L,多组比较(F=182.83,P＜0.01).MNC细胞产生TNF-α及IL-6均高于正常对照组(均P＜0.01);而重度OSAHS患者MNC产生TNF-α及IL-6均高于轻度及中度(均P＜0.01),轻度与中度OSAHS患者之间差异无统计学意义.内皮细胞的凋亡率:正常对照组、轻、中及重度OSAHS患者分别为8.3%±3.2%、9.2%±3.0%、19.3%±6.3%及19.6%±3.8%,多组比较(F=39.36,P＜0.01);中、重度OSAHS患者较正常对照组升高(P＜0.01);而轻度OSAHS患者与正常对照组比较,中度与重度OSAHS患者组比较,差异均无统计学意义.内皮细胞表达Fas蛋白各组间差异无统计学意义.内皮细胞凋亡率与OSAHS患者AHI呈正相关(r=0.589 13,P=0.0106)、与夜间最低血氧饱和度呈负相关(r=-0.507 37,P＜0.01).结论 OSAHS患者血管内皮细胞损伤过程中,单个核细胞可能起重要作用,且这种作用同病情严重程度、夜间缺氧密切相关。

目的 应用Framingham危险评分研究OSAHS的疾病特点与心血管损害发生危险性的关系,探讨具有预测价值的指标.方法对120例OSAHS患者进行Framingham危险评分,并依据该评分是否小于10分为低危组和非低危组,比较两组的临床指标(性别、年龄、BMI、NC、病程、ESS)、多导睡眠图(PSG)指标(AHI、ODI、LSaO2、TS90)及血清学指标(hs-CRP),并进行相关分析及多元回归分析,以探讨各指标对Framingham危险评分的影响.结果除传统心血管疾病危险因素外,与低危组相比,非低危组患者颈围更大[(40.48±2.80)cmvs(39.15±4.31)cm,t=2.309,P＜0.05)、打鼾病程更长[(12.77±7.89)年vs(9.36±5.98)年,t=2.595,P＜0.05)]、疾病程度更严重[AHI(47.61±25.63)vs(34.01±25.72),t=2.874,P＜0.01;LSaO273.85%±11.10%vs 77.91%±9.77%,t=-2.129,P＜0.05;TS90 23.46%±24.46%vs 14.48%±18.85%,t=2.023,P＜0.05;ODI49.62±23.75vs 39.01±24.87,t=2.990,P＜0.05].相关分析发现Fragmingham危险评分与PSG指标中的AHI(r=0.284,P=0.002)、ODI呈正相关(r=0.224,P=0.014),与LSaO2呈负相关(r=-0.212,P=0.020),其中AHI对FRS的影响最大(t=2.910,P=0.004).但两组患者血清hs-CRP水平分布的差异无统计学意义(P=0.567).结论OSAHS患者心血管损害与反复发生的夜间缺氧有关,AHI为具有重要预测价值的PSG指标。

目的 观察10 mg或20 mg阿托伐他汀+长效降压药治疗对颈动脉内膜-中层厚度(IMT)的作用.方法 151例轻度高血压患者随机分为3组,50例用10 mg阿托伐他汀+氨氯地平+贝那普利治疗,61例用20 mg阿托伐他汀+氨氯地平+贝那普利治疗,对照组45例采用氨氯地平+贝那普利治疗;观察治疗前、第3、6、9、12个月IMT、血管舒张功能、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等指标变化.结果 10 mg或20 mg阿托伐他汀组与对照组比较结果:(1)颈动脉IMT减少(P＜0.01);(2)血管舒张功能改善(P＜0.01);(3)10 mg阿托伐他汀组LDL-C下降30%,20 mg组LDL-C下降40.48%(P＜0.01).结论 10或20 mg阿托伐他汀能够延缓高血压患者的动脉粥样硬化的发展;改善血管内皮功能;达到强化降脂效果。

目的 分析云南不明原因聚集性猝死的病理特点,为其病因探索和实施干预提供依据.方法 收集云南省进行这类猝死监测以来临床与病理资料较完整的尸检材料29例,占同期死亡病例的10.2%.年龄8至69岁(平均32岁),男16例、女13例.核查心脏标本,观察了主要脏器的组织病理改变,对其中5例还做了心脏传导系统检查.心肌炎的病理诊断参照Dallas标准和世界心脏联合会的共识,标准克山病的病理诊断依据国家相关卫生行业标准.结果 心脏主要病理改变有:淋巴细胞性心肌炎11例、中性粒细胞性心肌炎3例、致心律失常性右室心肌病4例、左室肥厚合并流出道异常肌束2例、缺血性心脏病2例、过敏性支气管炎和慢性支气管炎合并肺气肿2例、主要脏器未找到明显致死性病理形态改变5例.29例中均未见克山病和扩张型心肌病的病理形态改变.心肌炎均为局灶性,5例心脏传导组织检查见2例有希氏束或左束支起始段急性出血,1例炎症波及房室结.4对家庭聚集性病例的病理改变不同,4例首发猝死中3例为心肌炎、1例慢性感染,续发猝死中3例与急性心肌缺血有关,1例为致心律失常性右室心肌病.多数病例伴肺水肿,少数伴呼吸道和肺部感染.部分出现淤血性或缺血性肝细胞坏死.结论 云南不明原因聚集性猝死的基本病理改变不同,多数为心肌炎症、心脏发育异常和其他致死性心肺疾患,未见克山病的病理学证据,致心律失常性右室心肌病等基础性心脏病应引起重视,猝死的聚集性可能是多种因素的综合表现。

目的 探讨上海地区脑梗死患者肝脂酶启动子250G/A、514C/T、710T/C和763A/G基因的单核苷酸多态性(SNP)位点及其构成的单倍型和连锁不平衡关系.方法 运用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性技术,对脑梗死组(133例)和健康对照组(112名)进行肝脂酶基因多态性分析.结果 与健康对照组相比,脑梗死组的-250G/A、-514C/T基因型和等位基因频率分布差异均有统计学意义(均P＜0.05);与健康对照组相比,脑梗死组的-710T/C、-763A/G基因型和等位基因频率分布差异无统计学意义(均P＞0.05).同时配对连锁不平衡检验表明,-250G/A与-514C/T、-710T/C、-763A/G之间,-514C/T与-710T/C、-763A/G之间,以及-710T/C与-763A/G之间均存在强连锁不平衡.另外,等位基因-250G与-514C、-710C、-763G以及-514C与-710C、-763G分别配对时,在脑梗死组的出现率明显低于在对照组的出现率;等位基因-250A与-514T、-710T、-710C、-763G,-514T与-710C、-763G以及-710T与-763G分别配对时,在脑梗死组的出现率明显高于在对照组的出现率.结论 上海地区脑梗死患者肝脂酶基因4个SNP位点之间存在着有意义的单倍型和连锁不平衡关系,并且单倍型GC、GG以及CC可能降低脑梗死的发病率,而单倍型AT、AC、AG、TC以及TG可能提高脑梗死的发病率。

目的 研究钙调蛋白基因(CALM1基因)和生长激素受体基因(GHR基因)在青少年特发性脊柱侧凸(AIS)发病机制中发挥的效应,以及候选基因多态性与AIS危险因素是否存在交互效应和基因-基因交互效应.方法 采用病例-对照研究方法.AIS病例组为严格依纳入标准入选的AIS患者,同时收集相应的性别年龄匹配的对照样本.在获得知情同意后取外周静脉血提取DNA.选择侯选基因的可疑SNP位点,进行PCR扩增和基因测序;使用关联分析方法将所得结果进行统计学分析,研究病例与对照组之间的多态性分布差异,以及基因与基因之间的相互关系.根据AIS的危险因素设计临床调查问卷,并对所有样本进行调查,将临床资料和实验室结果相结合,研究基因-临床表型之间的关系.结果 AIS患者具有更高的术后矫正身高和更早的发育高峰时间.CALM1基因-16C＞T位点CC基因型和GHR基因I526L位点纯合基因型在AIS病例组分布频率高于对照组.GHR基因的SNP03G-05A、SNP03G-05C单倍型频率在AIS病例组和对照组中频率分布有显著差异,且频率高于10%.GHR基因I526L位点(I526L)的纯合基因型(记为PP)与褪黑素受体基因1B的纯合基因型(记为GG)组合(记为PPGG)在AIS病例组分布频率显著高于对照组.AIS病例组GHR基因I526L位点为纯合基因型患者的术后矫正身高高于杂合型的患者,其发育高峰时间早于杂合型的患者.结论 CALM1基因启动子区的-16C＞T位点CC基因型和GHR基因的I526L位点的纯合基因型可能与AIS的易感性相关。

目的 探讨消毒灭菌处理对连续碳纤维增强聚烯烃复合材料生物力学的影响,为临床使用时选择合适的消毒灭菌方法提供实验依据.方法 连续碳纤维增强聚烯烃复合材料棒80根,分8组,每组10根,其中1组不经任何处理直接进行力学测试作为空白对照,其余7组分别进行高压蒸汽、2%戊二醛浸泡、环氧乙烷、75%酒精浸泡、钴-60(A)11kGy、钴-60(B)25 kGy、钴-60(C)18 kGy消毒灭菌处理;分别进行弯曲、压缩力学测试,测定最大载荷、极限强度、弹性模量,比较各组之间的差异,了解消毒灭菌处理后复合材料生物力学的变化.结果 与空白对照组相比,高压蒸汽、钴-60 γ射线辐照(11、18、25 kGy)处理使碳纤维增强聚烯烃复合材料棒的生物力学有降低趋势,且差异有统计学意义;环氧乙烷灭菌、2%戊二醛浸泡(12 h)、75%酒精浸泡(12 h)处理后,复合材料的生物力学也呈降低趋势,但差异没有统计学意义.结论 碳纤维增强聚烯烃复合材料形成产品作无菌包装时,应避免应用高压蒸汽和钴-60 γ射线辐照作为灭菌处理方法;环氧乙烷灭菌、2%戊二醛浸泡灭菌(12h)、75%酒精浸泡(12 h)均可作为复合材料的灭菌处理方法,考虑到产品批量生产作元菌包装的可操作性,建议采用环氧乙烷灭菌法可能较为合适;如欲采用γ射线辐照法,为防范γ-射线对复合材料力学特性的影响,尚需作进一步的工艺改进。

目的 探讨应用组织工程技术体内外构建具有一定形态和睾酮分泌功能组织的可行性.方法 雄性Wister大鼠,无菌切取双侧睾丸,制备去势及移植鼠动物模型.睾丸去包膜,剪碎,胶原酶消化,经差速贴壁或直接混合共培养方法,分别获取睾丸间质细胞(Leydig细胞)和共培养的睾丸多种体细胞,两类细胞分别与可降解生物材料聚羟基乙酸(PGA)纤维复合并进行体外培养,光、电镜观察体外组织形成过程,定期检测培养液内睾酮分泌水平.取体外培养7 d细胞-材料复合物,分别移植于去势鼠睾丸鞘膜腔或大网膜内(n=6),不同时间点取材,通过大体观察、组织学染色和免疫细胞化学方法,检测移植鼠体内雄激素分泌组织的形成过程及血睾酮水平.结果 两类细胞均与PGA具有良好的亲和性,体外可形成具有一定睾酮分泌功能的细胞-材料复合物,体内移植2个月后,两类细胞-材料复合物在大网膜和睾丸鞘膜内均可形成具有一定形态的雄激素分泌组织,再生组织具有良好的血管化.血睾酮检测及统计分析结果表明,移植6周后,单纯Leydig细胞组血睾酮水平为(0.60±0.04)μg/L,共培养细胞组血睾酮水平为(0.85±0.03)μg/L,均明显高于单纯去势鼠血睾酮水平(0.56±0.05)μg/L(P＜0.01),两组移植鼠相比,共培养细胞移植组血睾酮水平明显高于单纯Leydig细胞移植组(P＜0.01).结论 以共培养睾丸体细胞作为种子细胞在体内外构建雄激素分泌组织具有可行性,共培养睾丸内体细胞是雄激素分泌组织构建的良好种子细胞。

目的 探讨转化生长因子β1(TGF-β1)诱导时间对骨髓基质细胞(BMSC)体外成软骨分化,及构建组织工程化软骨的影响.方法 将体外培养扩增的第二代猪BMSC按5.0×107个/ml的密度接种于聚羟基乙酸(PGA)制成的圆柱形支架材料上,第5天开始应用含TGF-β1(10μg/L)、IGF-Ⅰ(50μg/L)和地塞米松(40μg/L)的软骨诱导液培养.按TGF-β1诱导时间的不同分为A(诱导2周)、B(诱导4周)、C(诱导6周)、D(诱导8周)和E(诱导10周)5组.体外培养10周后取材行大体观察、组织学和组织化学检测、聚合蛋白多糖(GAG)定量分析和生物力学测定,同时利用Western印迹和免疫组织化学进行Ⅱ型胶原表达的分析.结果 随诱导时间延长,软骨陷窝由周边开始逐渐向内部增多,排列渐趋均匀,蛋白聚糖等软骨特异性基质成分积聚.免疫组化染色及Western印迹结果均显示Ⅱ型胶原含量随诱导时间延长逐渐递增.这种情况至诱导6周后逐渐稳定,诱导6周和诱导10周间差异无统计学意义.诱导6周以上组弹性模量和抗压强度均明显高于A、B两组.结论 利用BMSC作为种子细胞构建组织工程化软骨,诱导持续时间与形成的软骨质量相关,6周的诱导时间基本可以形成具有良好组织结构、化学组成和力学性质的软骨组织。

医学发展至今,人类基因图谱向我们展示的不是医学的最后答案,相反只是医学向更深入方向发展的开始,即向系统医学发展.在生物学上,有"基因组学"、"蛋白质组学"等组学的认识;在医学认识上,有"人体是一个开放系统"、"人类的疾病和健康过程符合开放的复杂系统的基本特征"[1]等;在思想上也展开了一些辩论,如"系统论与还原论[2]"、"结构与功能"等;在实践中,数据库的建立、循证模式等成为新的医学方法和模式等.这些向我们昭示着系统医学将成为医学发展的趋势。

为促进我国急危重症学科的人才队伍和学科建设,中华医学会《中华医学杂志》编辑委员会、《全科医学临床与教育》杂志社、浙江大学医学院附属邵逸夫医院联合举办的"第一届中青年医师急危重症论坛",于2007年4月26-30日在浙江千岛湖召开.本次会议共收到学术论文100余篇,来自全国各地的150余位代表出席了本届论坛.来自全国各地的专家就急危重症领域基础和临床研究进展共作了9个专题报告及16个大会交流。