2007年 · 第87卷第22期

冠状动脉介入手术(PCI)至今已有20多年的历史.在这期间新技术和新器械的飞速发展已经使我们能够更多的涉足于以前未曾尝试的领域,如左主干(LM)、慢性闭塞病变(CTO)、分叉病变等等.同时也带来了更多的问题,这些问题使我们陷入了矛盾和困惑之中.如何面对矛盾和困惑,如何评价冠脉介入术的快速发展,如何在临床工作中利用新技术新器械,这值得我们很好地进行分析和思考。

药物洗脱冠状动脉支架(DES)已成为冠心病介入治疗的里程碑.但是,尽管第一代DES比裸金属支架(BMS)明显降低了再狭窄率,美国心脏学会(ACC)2006年年会公布的巴塞尔支架效价比-晚期血栓事件试验(BASKET-LATE)研究结果显示,接受DES的患者术后6个月停用氯吡格雷后继续随访1年过程中发生死亡和心肌梗死的风险较BMS组高3倍,术后7～18个月晚期血栓事件发生率比BMS组增加1倍,提示停用氯吡格雷后DES治疗的患者迟发性(＞1年)血栓事件导致的不良事件风险增加[1]。

目的 了解药物洗脱支架(DES)对首诊于心内科的冠心病患者转诊行冠状动脉搭桥术(CABG)的影响.方法入选2001年7月1日至2002年6月30日(BMS时代)以及2003年7月1日至2004年6月30日(DES时代)首诊于北京安贞医院心内科并接受经皮冠状动脉介入(PCI)或冠状动脉搭桥(CABG)的2598例患者,分析BMS时代与DES时代患者转行CABG术的临床及冠状动脉病变特征,评价DES对转诊CABG治疗的影响.结果DES时代1333例(80.1%)患者接受PCI治疗,331例(19.9%)患者转行CABG术,BMS时代721例(77.2%)患者接受PCI治疗,213例(22.8%)患者转行CABG术,转诊率下降约12.7%.与BMS时代相比,DES时代左主干病变(1.4%比3.2%,P=0.025)前降支近端(39.8%比44.2%,P=0.047)与弥漫长病变患者(11.2%比19.7%,P=0.021)接受PCI治疗的比例明显增加,但无论是否置入DES,左主干病变、慢性闭塞病变、前降支近段病变以及开口病变的患者仍是接受CABG治疗的最常见冠状动脉病变类型.DES时代接受PCI治疗的患者再次血管重建率明显低于BMS时代(12.7%比7.1%,P＜0.001).多变量Logistic分析显示,病变血管支数、左主干病变、慢性闭塞病变以及前降支近端病变是选择CABG的主要预测因素.结论DES对冠心病患者血管重建方式及策略产生了一定的影响,在非DES时代需要转诊行CABG治疗的冠状动脉病变,在DES时代接受PCI治疗置入DES。

目的 利用磁探针标记猪骨髓单个核细胞(BM-MNC),探讨磁共振成像(MRI)示踪磁探针标记BM-MNC(MR-MNC)的可行性.方法 制备猪急性心肌梗死模型,分离培养14头(实验组9头,对照组5头)小型家猪的自体BM-MNC,将MR-MNC(实验组)和BM-MNC(对照组)经冠脉途径植入模型猪梗死相关动脉,术后MRI在体示踪移植细胞并与心肌组织切片对照.结果 BM-MNC的超顺磁性氧化铁标记率近100%,10头(实验组7头,对照组3头)获得MRI示踪结果,MRI示心肌梗死模型均成功.3头MR-MNC移植后T2加权像(T2*WI)序列心肌梗死周边见模糊的低信号区,增强后可见此区呈现较增强前清晰的低回声信号,其中2头分别于14、21 d发现低回声区消失,另1头随诊至26 d因重症感染死亡;2头离体T2*WI序列示梗死区周边一个呈点状分布的低信号区.对照组均未发现低信号区.组织学检查发现5头(MR-MNC106以上)普鲁士染色阳性蓝细胞分布于梗死心肌周边,与磁共振信号减低区基本一致.结论 1.5T MR可在体示踪心肌梗死模型猪经冠脉途径植入的MR-MNC,但移植的MR-MNC数量不应少于106。

目的 研究不对称二甲基精氨酸(ADMA)水平是否与冠状动脉粥样硬化的病变范围和严重程度有关.方法 110例行冠状动脉造影术的患者根据造影结果分为冠状动脉造影正常的对照组22例,轻度动脉硬化组21例,造影显示冠状动脉内膜不光滑,但无明显的狭窄或狭窄小于50%;单支病变组22例,造影显示1支主要的冠状动脉分支出现明显狭窄(≥50%);双支病变组22例,两支主要的冠状动脉分支出现明显狭窄;多支病变组23例,两支以上主要的冠状动脉分支出现明显狭窄或伴有左主干病变.血浆ADMA水平的检测采用酶联免疫法.结果 除轻度动脉硬化组ADMA水平(1.21 μmol/L±0.36μmol/L,P=0.288)偏低外,单支病变组、双支病变组和多支病变组患者的ADMA水平均高于对照组(1.52μmol/L±0.61 μmol/L,1.67 μmol/L±0.80 μmol/L和2.60 μmol/L±0.62 μmol/L vs 0.79 μmol/L±0.54 μmol/L,P＜0.01).经过多元相关与Logistic等级回归分析,ADMA水平与冠状动脉病变程度密切相关.结论 血浆ADMA水平升高可以预测冠状动脉粥样硬化的发生,ADMA可能是一种新的冠心病危险因子。

目的 观察接受桡动脉冠脉介入诊疗患者术后急性桡动脉闭塞(RAO)的发生率,并探讨影响患者桡动脉冠脉介入诊疗术后发生RAO的相关因素.方法 7215例行桡动脉冠脉介入诊疗的患者根据术后是否发生RAO分为正常组和RAO组,通过多因素Logistic回归分析RAO的危险因素.结果 7215例患者中共有68例患者术后发生急性桡动脉闭塞(0.94%),与正常组相比,RAO组患者中女性、糖尿病和既往曾行桡动脉冠脉介入诊疗患者的比例较高,RAO组术中平均肝素用量明显低于正常组(3723 IU±556 IU vs 7603 IU±1533 IU,P＜0.01),术后压迫时间长于正常组(103.8min±23.3 min vs 87.7 min±31.2 min,P=0.02),而亲水涂层鞘管的应用比例要低于正常组,且RAO组患者应用7 F动脉鞘的比例较高(11.8%vs 1.8%,P＜0.01);Logistic回归分析显示,术中选择7 F动脉鞘管、肝素用量偏低、术后压迫桡动脉时间过长及使用非亲水涂层动脉鞘是影响RAO发生的独立危险因素.结论 桡动脉冠脉介入诊疗术中选择尺寸合适的动脉鞘管、足够强度的抗凝治疗、避免术后过长时间的压迫止血以及选用亲水涂层动脉鞘管有利于减少RAO的发生率。

目的 研究安徽省阜阳市既往献血人群中HIV-1感染者体内病毒流行株的亚型及序列变异特征.方法 用巢式聚合酶链反应(nested-PCR)对HIV-1外膜蛋白(env)基因和核心蛋白(gag)基因进行扩增,获得244例患者的env基因V3-C3及其邻近区域序列和245例患者的gag基因区序列,应用MEGA软件进行分析,同时结合患者的疾病进展阶段进行相关性研究.结果 系统进化树显示安徽省阜阳市患者体内HIV病毒的env和gag区序列属泰国B亚型;env和gag区的组内基因距离分别为9.11%和3.59%;按CD4细胞绝对计数分层,随CD4细胞绝对计数降低,env、Gag组内基因距离明显升高;随病毒载量水平增加,各组基因距离有增大的趋势,且差异均有统计学意义(P＜0.001).env区V3环序列13份长期不进展者7份顶端四肽为GPGQ,53份缓慢进展者33份顶端四肽为GPGR,两者间差异有统计学意义(P=0.038).结论 安徽省阜阳市既往献血人群HIV-1感染者体内的病毒流行株是B'亚型.CD4和病毒载量作为疾病进程不同阶段的指标,与病毒变异有相关性,即随CD4降低、病毒载量升高病毒组内基因距离增大.HIV B'亚型V3环顶端四肽随疾病进展由GPGQ为主变为GPGR为主。

目的 检测孕妇血浆胎儿DNA的父源性东南亚缺失型α地中海贫血1(SEAα地贫1)基因突变,进行无创伤性产前基因诊断.方法 应用荧光聚合酶链反应(PCR)和基因扫描方法分析10例孕妇血浆胎儿DNA的父源性SEAα地贫1基因突变及短串联重复序列(STR);同时以常规的绒毛、羊水或脐血胎儿DNA的基因诊断结果作对照.结果 10例孕妇血浆胎儿DNA均检测到父源性STR等位基因.有4例检出父源性SEAα地贫1基因突变;6例未检出父源性SEAα地贫1基因突变,与常规的绒毛、羊水或脐血胎儿DNA的产前基因诊断结果一致.结论 应用荧光PCR和基因扫描方法检测孕妇血浆胎儿DNA的父源性SEAα地贫1基因突变,可排除血红蛋白H病胎儿。

目的 探讨16层螺旋CT对腰神经根多平面同层显示重建与腰椎间盘突出和/或膨出(LDHB)整体关系的影像学诊断价值,为临床相关疾病的诊断提供依据.方法 共选31例(50个节段)均有典型LDHB临床症状及体征的患者,经CT扫描多平面重建,利用同层显示技术诊断为LDHB,后经手术及病理证实.使用美国GE公司制造的Light Speed 16层螺旋CT扫描,在ADW4.1工作站上,UNIX操作系统对腰神经根进行多平面重建,取其同层显示层面分析其与椎间盘整体关系的异常表现.结果 在同层显示下不仅清晰可见有无LDHB,同时可表现整体神经根走行此处多项指标的异常变化,其中主要包括:二者有接触或接触的范围增大(100%)、神经根移位(96%)、形态学变化(94%)、粗细的变化(92%)、走行方向变化(88%)、密度的变化(80%)、硬膜囊与神经根夹角增大(76%)及其周围组织继发性等异常改变.随LDHB时间的延长,受压的神经根可表现由增粗到变细.结论 16层螺旋CT同层显示重建可十分理想地显示LDHB与神经根走行整体下的各种异常关系及大体判断神经根新旧损伤的病理变化.这一技术对LDHB的影像学诊断及临床治疗具有极大的应用价值。

目的 检测微纤维蛋白1在先天性二叶型主动脉瓣中的表达,探讨先天性二叶型主动脉瓣的分子学机制.方法 选取因先天性二叶型主动脉瓣伴主动脉瓣狭窄(AS)和/或主动脉瓣关闭不全(AI)行主动脉瓣置换术切取的儿童二叶型主动脉瓣为研究组(男11例,女1例,年龄10～18岁,平均16.7岁,其中单纯AS 3例、单纯AI 8例、AS-AI 1例),同期、性别、年龄相近、无心血管系统及胶原系统疾病、意外死亡患儿的正常三叶型主动脉瓣(健康对照组,男6例,女2例,年龄1～17岁,平均9.1岁)和性别、年龄相近风湿性心脏病患儿的主动脉瓣(风心病组,男13例,女5例,年龄12～18岁,平均16.5岁)为对照组,采用免疫组织化学方法检测主动脉瓣标本中微纤维蛋白1表达,经Image-Pro Plus Version 5.0彩色图像分析系统测定标本免疫组织化学染色灰度值,染色越深,灰度值越小,表明阳性越强.结果 微纤维蛋白1在主动脉瓣中的表达平均灰度值为:先天性二叶型主动脉瓣组170±10、正常对照组126±8、风心病组73±16,先天性二叶型主动脉瓣组微纤维蛋白1表达显著低于正常对照组和风心病组(均P＜0.05),风心病组微纤维蛋白1表达显著高于先天性二叶型主动脉瓣组和正常对照组(均P＜0.05).先天性二叶型主动脉瓣中单纯AS、单纯AI、AS-AI微纤维蛋白1表达的平均灰度值分别为167±6、171±8、168±6,三者之间差异无统计学意义.结论 先天性二叶型主动脉瓣微纤维蛋白1表达降低,可能由于先天性合成不足和(或)降解过多所致,因而主动脉瓣形态改变、功能障碍。

目的 检查腭、肺及鼻咽上皮克隆(PLUNC)基因编码区单核苷酸多态(SNP)位点G14595T与广东地区鼻咽癌易感性有无明显关联.方法 用直接测序的方法检测基因编码区、调控区和侧翼区及部分内含子区,确定SNP位置和类型.用聚合酶链式反应-限制性酶切片段长度多态性(PCR-RFLP)结合测序方法对编码区多态性位点G14595T在广东地区239例鼻咽癌患者和286例对照人群中进行相关性分析.结果 通过测序共获取9个SNP;其中8个SNP位点之间均呈高度连锁不平衡;3个SNP位点可以作为htSNP;编码区多态位点G14595T在239例鼻咽癌患者和286例对照人群中等位基因型频率差别很小.结论 PLUNC基因编码区多态位点G14595T在鼻咽癌患者和对照人群中等位基因型频率差别很小,这说明该位点与中国广东地区鼻咽癌易感性无明显关联。

目的 研究正常人膀胱中细胞突触及其构成蛋白连接蛋白(Cx)是否存在.方法 对6例全膀胱切除患者平滑肌用透射电子显微镜,冷冻爆裂电镜,逆转录聚合酶链反应(RT-PCR),免疫组化等方法进行研究.结果 电镜结果显示膀胱平滑肌存在细胞突触,但这些细胞突触较小、形态不规律.RT-PCR结果显示所有的样本均扩增出2个片段,大小分别为300 bp和200 bp,测序结果显示它与已发表的Cx45一致.荧光免疫组化显示大多数逼尿肌存在Cx45的免疫信号.结论 非梗阻性人膀胱平滑肌细胞是通过细胞突触进行电耦合的。

目的 探讨断乳前丰富环境暴露对海马神经发生的影响及其可能机制.方法 36只10日龄的SD大鼠随机分为对照组和丰富环境组,每组18只.10～24日龄时两组大鼠隔日予以BrdU 50 mg/kg腹腔注射,丰富环境组大鼠每日予以丰富环境暴露20 min.24日龄时丰富环境暴露结束后两组各取6只大鼠取海马提核蛋白行钙调蛋白和磷酸化CREB Western印迹检测.63日龄时处死其余大鼠取脑行冰冻切片,取前囟后3.6 mm部位切片行尼氏染色,计数右侧海马齿状回细胞数目.BrdU免疫组化后计算右侧海马DG区BrdU阳性细胞数目.免疫荧光双标后计算BrdU阳性细胞分化为神经元(BrdU/NeuN共表达)和星性胶质细胞(BrdU/GFAP共表达)的比率.结果 Western印迹检测结果显示与对照组比较,丰富环境组大鼠海马核蛋白的钙调蛋白(0.605±0.035 vs 0.245±0.035,t=-10.182,P=0.01)和磷酸化CREB(0.485±0.007 vs 0.220±0.014,t=-23.702,P=0.002)水平较高.尼氏染色后计数前囟后3.6 mm部位右侧海马齿状回细胞数目,结果显示丰富环境组细胞数目明显多于对照组(1580±72 vs 1375±62,t=-7.461,P＜0.01).丰富环境组大鼠右侧海马区BrdU阳性细胞数明显多于对照组(5363±487 vs 2984±318,t=-14.177,P＜0.01),且神经元分化率(85.0%±2.8% vs 80.2%±2.8%,t=-4.166,P＜0.01)和星形胶质细胞分化率也高于对照组(4.0%±0.5%vs 2.6%±0.6%,t=-6.493,P＜0.01).结论 断乳前丰富环境暴露可以促进海马神经发生,其机制有可能与丰富环境暴露促进海马钙调蛋白和CREB活化有关。

目的 探讨RhoGTP酶在肝窦内皮细胞转分化过程中的调控作用,及其对血吸虫病性鼠肝窦毛细血管化病变的影响和可能机制.方法 采用腹部敷贴法感染血吸虫尾蚴建立血吸虫病性肝纤维化模型,于13周吡喹酮顿服杀虫,14周追加hydroxyfasudil.13周时正常对照组(A组,10只)与血吸虫病组(B组,6只),16、19周和21周后(B组)、杀虫实验对照组(C组)、血吸虫病+hydroxyfasudil组(D组)、杀虫+hydroxyfasudil组(E组)各6只)剖腹取肝组织.分别作HE、Masson染色和透射电镜观察;免疫组化检测:p-膜联蛋白、CTGF、CD31、ColⅣ和LN;Western印迹检测:p-膜联蛋白、CTGF、RhoA、ColⅣ和LN蛋白表达;逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测:CTGF、RhoA、ROCKⅡ mRNA水平.结果 与A组相比,动态观察B组肝组织RhoA、ROCKⅡ及CTGF mRNA表达水平明显上升,p-膜联蛋白、CTGF、RhoA、ColⅣ和LN蛋白表达量也增高.给予干预措施后,与C组及其它组相比,E组CTGF mRNA表达于16周显著下调,同时显示CTGF、LN、ColⅣ蛋白水平也降低.与B组相比,D组、E组p-膜联蛋白降低,16周时最为显著,但D组于19周开始p-膜联蛋白表达量渐恢复到原水平,其中E组明显低于D组.肝窦的超微结构观察,于21周时C组分别与B、D组相比,浸润的炎性细胞明显减少,Disse腔内胶原纤维有所减少,但肝窦内皮细胞窗孔、肝窦内皮下基底膜差异无统计学意义.E组与C组比较肝细胞器形态明显恢复,可见窗孔,未见基底膜.结论 RhoGTP酶在调控血吸虫病性鼠肝窦内皮细胞转分化过程中,通过上调CTGF和p-膜联蛋白发挥作用,抑制RhoGTP酶信号通路有可能为防治肝窦毛细血管化提供新的有效靶点。

目的 验证分化抑制因子1(Id-1)在环氧合酶2(COX-2)介导的胃癌血管生成中的作用及机制.方法 建立高表达COX-2和表达COX-2特异性siRNA的胃癌SGC7901细胞,通过Western印迹和逆转录PCR方法检测两种亚细胞系中Id1的表达,ELISA方法分析两种细胞上清中血管内皮生长因子(VEGF)的表达差异.通过四唑盐比色(MTT)实验分析两种细胞亚系的上清对体外脐静脉内皮细胞(HU-LT)增殖的影响,并在SGC7901/COX-2中抑制Id1后观察培养上清中VEGF的变化以及对脐静脉内皮细胞(HU-LT)增殖的影响.裸鼠成瘤实验观察转染细胞的成瘤性及肿瘤新生微血管密度(MVD).结果 成功建立高表达COX-2以及表达特异性COX-2小干扰RNA(siRNA)的稳定克隆,并鉴定了不同克隆的转染效率.高表达COX-2的胃癌SGC7901细胞中Id1的蛋白及mRNA表达水平增高,而转染COX-2-siRNA的SGC7901细胞中Id1的表达则均低于对照组.COX-2高表达的SGC7901/COX-2细胞上清中VEGF的蛋白含量高于对照组(2060±42 vs 1248±28,P=0.000),而SGC7901/COX-2-siRNA细胞上清中VEGF的蛋白含量低于对照组(1024±20,2033±27 vsP=0.000).在SGC7901/COX-2细胞条件培养基中,HU-LT细胞生长较对照组快;在SGC7901/COX-2-SiRNA细胞条件培养基中,HU-LT细胞生长较对照组缓.在SGC7901/COX-2中抑制Id1后,培养上清中VEGF的含量增加以及对HU-LT促进增殖的作用均被逆转.裸鼠成瘤试验显示抑制Id1后SGC7901/COX-2细胞成瘤性降低[(353±12)mg vs(1020±91)mg,P=0.038],MVD降低(8.8±1.6vs 20±1.7,P=0.001).结论 COX-2可以上调SGC7901细胞中Id1的表达,并通过此途径影响内皮细胞的体外增殖能力.因此在胃癌发生发展中Id1参与了COX-2所介导的促血管生成过程,有可能成为胃癌抗血管治疗的新靶标。

目的 通过动物实验探讨恶性肿瘤体内化疗的疗效与肿瘤细胞体外药物敏感性预测的关系.方法 采用浓度梯度递增法制备小鼠淋巴瘤EL4耐药细胞系EL4/美法仑,四甲基偶氮唑蓝(MTT)比色法检测其在体外对美法仑的耐药指数.利用单一剂量化疗药物治愈荷瘤小鼠的动物模型,将等量EL4/美法仑和EL4细胞分别接种在野生型C57BL/6小鼠皮下,接种后12 d,荷EL4/美法仑肿瘤小鼠和荷EL4肿瘤小鼠分别再随机分为美法仑治疗组和对照组,每组各5只.美法仑治疗组荷瘤小鼠腹腔内单次注射7.5 mg/kg的美法仑,对照组荷瘤小鼠腹腔内注射等量生理盐水.随后观察各组荷瘤小鼠肿瘤结节直径的变化.结果 EL4/美法仑耐药细胞和EL4细胞形态上肉眼无明显区别,EL4/美法仑细胞可在含5μg/ml美法仑的培养基中长期存活,其对美法仑的耐药指数为2.87.动物体内实验发现7.5 mg/kg美法仑不仅能使荷EL4肿瘤小鼠的肿瘤结节消退,而且也能使荷EL4/美法仑肿瘤小鼠的肿瘤治愈.结论 恶性肿瘤体内化疗的疗效与肿瘤细胞在体外是否对该化疗药物耐药无关,在体外对美法仑耐药的肿瘤细胞对美法仑的体内治疗仍敏感。

胰腺癌的恶性程度极高,发病率病死率之比为98%,我国的发病率也在逐年上升.手术切除是目前惟一的根治性治疗措施,但由于胰腺癌的生物学行为极差,即使手术切除的患者,5年生存率也只有23.4%.显而易见,单纯手术切除并不能带来胰腺癌术后的长期生存。

2007年3月出版的《肝脏病学》杂志上(Hepatology,2007,45:560-568)Damink等通过经鼻胃内灌注氨基酸溶液模拟肝硬化患者上消化道出血(UGB)发作,同时静脉注射异亮氨酸,结果发现异亮氨酸可以明显改善"出血患者"肝脏和肌肉的蛋白合成功能,有望成为治疗并改善UGB预后的一个新方法。

病历摘要 　　患者男,42岁,因确诊Ph阳性急性淋巴细胞白血病(ALL)9个月,人类白细胞抗原(HLA)配型不合异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后2个月,发热5 d,颈部肿大3 d于2006年7月17日入北京大学人民医院血液科。

树突状细胞(dendritic cells,DCs)是免疫系统的专职抗原递呈细胞(antigen presenting cell,APC),是T细胞特异免疫应答的直接启动者和调控者,是连接天然免疫与特异性免疫的桥梁.DCs在外周血与组织中摄取和处理抗原之后,迁移到引流淋巴结,在淋巴结T细胞富集区将抗原递呈给静止淋巴细胞。

患者女,29岁,因间断浮肿、气短15个月,再发作7 d入院.2年前患者怀孕7个月时出现全身浮肿,气短,诊断为围产期心肌病,剖腹产后经改善心功能治疗病情稳定.9个月前突发抽搐后昏迷.CT示急性右侧额、颞、顶叶大面积脑梗死。

患者女,65岁.腹痛、黑粪、腹部包块、消瘦2个月,发热1周.10年前有上消化道出血史,病因不详,1年前B超发现右腹部2 cm×2 cm包块,未进一步诊治.体格检查:体温38.5℃,血压130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).消瘦面容,皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结不大,无肝掌及蜘蛛痣.睑结膜轻度苍白.心肺正常.腹膨隆,肝脾不大。

2005年中华医学杂志继荣膺首届、第二届国家期刊奖后，又荣获第三届国家期刊奖。