2007年 · 第87卷第21期

胃肠外科是外科领域中的古老学科.尽管在20世纪,胃肠外科经历了快速发展,但相比其他一些新锐学科,很多学者认为胃肠外科这一普外科中的古老分支似乎停滞不前了.回顾医学发展的历史,我们发现要对医学科学的发展作一个精确的展望是很困难的,因为技术的进步是如此之快,即使权威的预测也会出错。

目的 研究修订Bethseda标准筛选遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)的价值及在结直肠癌中的构成比.方法 对2004年8月至2005年12月进行手术治疗的连续110例患者建立队列、多重荧光聚合酶链反应方法检测肿瘤的微卫星不稳定(MSI)状态,对于MSI结直肠癌患者检测hMSH2、hMLH1和hMSH6基因种系突变.结果 110例患者中共检出MSI结直肠癌患者23例(20.9%).在23例MSI结直肠癌患者中,共发现病理性突变7个(30.4%),占所有结直肠癌6.4%;其中hMSH6基因种系突变3个,hMSH2基因突变3个,hMLH1基因突变1个.结论 以修订Bethesda标准,MSI结直肠癌检出率为20.9%,HNPCC检出率6.4%;在中国人错配修复基因种系突变中hMSH2和hMSH6错义突变比较多见。

目的 探讨TP53基因C-8343G、C-1863T及第72密码子(CGC/CCC,其编码氨基酸分别为精氨酸R和脯氨酸P,R72P)单核苷酸多态(SNP)与中国人群结直肠癌(CRC)遗传易感性的关系.方法 采用TaqMan和聚合酶链反应-限制性片段长度多态方法,检测345例CRC患者与670名对照SNP的基因型分布及差异.结果 C-8343G和C-1863T基因型分布在CRC、对照两组人群间差异无统计学意义(P＞0.05).R72P在两组人群中的基因型及等位基因分布差异有统计学意义(P＜0.01).与RR纯合子相比,RP杂合子和PP纯合子的CRC风险分别增加至1.60倍(95%CI=1.17～2.18,P＜0.01)和2.37倍(95% CI=1.61～3.47,P＜0.01).饮酒可进一步增加R72P多态的CRC风险效应:以RR饮酒者为参照,RP和PP饮酒者的CRC风险分别为3.01倍(95% CI=1.48～6.12)和4.71倍(95% CI=1.90～11.68).结论 TP53基因C-8343G和C-1863T多态与CRC风险无关;R72P多态增加中国人群,特别是饮酒人群的CRC发病风险。

目的 评价套扎器法内镜黏膜下切除术(ESMRL)治疗直肠类癌患者的远期疗效.方法 2002年4月至2006年4月复旦大学附属中山医院内镜中心收治的45例直径≤2 cm直肠类癌患者,均行ESMRL,其中男20例,女25例,年龄19～73岁,平均年龄(58±18)岁.分析本组患者切除根治性、术后并发症和远期疗效.结果 本组患者占同期内镜中心肠镜检查患者的1.8%(45/24600),病灶距离肛缘从2～15 cm,直径从0.3～2.0 cm,平均(1.4±0.3)cm.超声内镜提示本组中24例(53%)患者的病灶为仅位于黏膜下层(第3层)的无回声占位,后方不伴有声影,肌层完整,平均病灶直径(0.8±0.2)cm,另21例(47%)患者的病灶同时位于黏膜层(第2层)和黏膜下层(第3层),平均病灶直径(1.5±0.2)cm,两者相比,差异具有统计意义(P＜0.05).所有患者均接受ESMRL术,手术成功率100%,平均手术时间(25±4)min,有34例(75.6%)患者切除后切缘有动脉性出血,予止血夹夹闭止血或硬化剂注射止血.有7例(15.6%)患者于术后2～7 d出现迟发性出血,其中3例(43%)为创面底部肌层渗血,另4例(57%)为切缘渗血或动脉性出血,需再次内镜检查进行止血处理.无穿孔、感染等其他并发症.病理检查切除标本直径从1～3 cm,平均(2.2±0.6)cm,厚度从0.3～1.5 cm,平均(0.5±0.3)cm.切缘阴性率86.7%(39/45),另有6例患者镜检下肿瘤周边无法见到正常黏膜下层结构,无法判断切缘有无受累,但肿瘤包膜完整,边界清晰,重新活检无肿瘤依据,选择随访.平均随访时间31(6～52)个月,随访率100%,无转移、复发和死亡病例.结论 ESMRL是治疗直肠类癌的一种安全、疗效肯定的方法,值得推广。

目的 探讨提高结直肠癌肝转移患者肝切除术后长期生存的方法.方法 回顾性总结分析从1981年6月至2005年11月在中国协和医科大学肿瘤医院住院治疗的75例结直肠癌肝转移患者肝切除的结果及临床病理资料.结果 75例患者中,男性43例,女性32例,其中原发肿瘤位于结肠39例,原发瘤位于直肠36例,同时性肝转移59例,异时性肝转移16例,45例与原发瘤行同期手术,29例为异时手术,1例原发的直肠癌未手术.并发症发生率为16%(12/75),手术死亡率为1.33%(1/75),术后体内仍有肿瘤残留者35例,无残留40例.全组总的1年、3年、5年生存率分别为86.7%,35.5%,22.2%,中位生存时间25个月.体内无肿瘤残留组的1年、3年、5年生存率分别为91.6%,58.1%,34.9%,中位生存时间为38个月,有残留组的1年、3年、5年生存率分别为80.6%,5.4%,5.4%,中位生存时间为18个月,两组在生存时间上经Log Rank检验差异显著,P=0.000.结论 肝切除能显著延长结直肠癌肝转移的生存期,完整切除所有肝转移及肝外病变的根治性切除是影响预后的重要因素,是提高远期生存率的根本保证。

目的 观察HFL方案(羟基喜树碱+氟尿嘧啶/亚叶酸钙)治疗晚期大肠癌中羟基喜树碱(喜素)的最大耐受剂量、剂量限制性毒性,确定喜素最佳应用剂量,同时观察该方案的疗效.方法 共入选晚期大肠癌患者18例,喜素剂量分为6级,从4 mg/m2开始向上爬坡,各组分别静脉滴注喜素4,6,8,10,12,14 mg/m2,第1～5天.5氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(LV)(5-FU 425 mg/m2第1～5天,LV 20 mg/m2第1～5天)于喜素静脉点滴完毕后,静脉注射.每4周为1个周期.观察药物的毒性反应和疗效.结果 10,12,14 mg/m2组各有两例出现Ⅳ度骨髓抑制,HFL方案的主要毒性反应是骨髓抑制、消化道反应,毒性与剂量相关.剂量限制性毒性为骨髓抑制.该方案中喜素的最大耐受剂量(MTD)为10 mg/m2第1～5天.结论 HFL方案治疗晚期大肠癌患者的耐受性良好,推荐剂量8 mg/m2。

目的 探讨维生素D受体(VDR)基因多态性与青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者低骨量及异常生长模式之间的联系.方法 对164例AIS女性患者进行人体形态学测量,记录其年龄、身高、体重、臂长、月经情况、Cobb角、Risser征等指标,并收集其静脉血标本.经体检收集122名健康女性青少年静脉血标本.应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性技术(PCR-RFLP)检测分析AIS组及正常青少年组VDR基因型,比较2组间及AIS组内各亚组VDR基因型分布情况.结果 AIS组Bb基因型及B等位基因频率明显高于对照组(P＜0.01).AIS组内体重指数(BMI)≥18 kg/m2组Aa频率明显高于BMI＜18 kg/m2组(P＜0.05),BMI＜18 kg/m2组、臂长＜160 cm组及初潮年龄≥12岁组Bb型频率明显高于BMI≥18 kg/m2组、臂长≥160 cm组及初潮年龄＜12岁组(P＜0.05).结论 VDR基因BsmI位点多态性分布可能与AIS女性患者低骨量及异常生长模式有关。

目的 了解锁骨下臂丛神经阻滞中,神经刺激器定位时所用的最小刺激电流与阻滞效果之间的关系.方法 选择188例择期行上肢肘以下外科手术的患者.分成较小电流组(A组,n=118例)和大电流组(B组,n=70例).采用Wilson提出的喙突入路,通过神经刺激器定位.分别将两组病例的最小刺激电流(I)调整至0.1 mA≤I＜0.3 mA或0.3 mA≤I＜0.5 mA,在能够引发远端运动反应的情况下给0.5%罗哌卡因30 ml.给药后5 min、10 min、20 min、30 min分别记录麻醉阻滞区域.以给药后30 min,上肢的5支终末神经(正中神经,肌皮神经,桡神经,尺神经,前臂内侧皮神经)分布的皮区痛觉完全消失定义为阻滞成功.结果 A组阻滞成功率为84.7%,B组阻滞成功率为67.1%,A组成功率显著高于B组(P＜0.05).对分层后亚组的分析显示,在引发后束运动反应的病例(n=124例)中,A组病例(n=86例)的阻滞成功率为96.5%,B组病例(n=38例)的阻滞成功率为78.9%,A组成功率明显高于B组(P＜0.05).结论 减小最小刺激电流至0.3 mA以下可以明显提高锁骨下臂丛神经阻滞的成功率,尤其在引发后束所支配的运动反应时,可以获得极高的阻滞成功率(96.5%)。

目的 探讨经腹根治性全胃切除术治疗贲门癌患者的效果并分析影响其预后的因素.方法 对1993年4月至2002年3月收治的56例施行经腹根治性全胃切除术的贲门癌患者的临床资料进行回顾性分析.结果 56例贲门癌患者的淋巴结转移阳性率为71.4%(40/56),其中19例行腹主动脉旁淋巴结清扫,其16组淋巴结转移阳性率为31.6%(6/19);肿瘤浸润深度、Borrmann分型、肿瘤大小以及食管侵犯是影响淋巴结转移的重要因素;术后合并症发生率为21.4%(12/56),围手术期死亡率为3.6%(2/56);1年、3年、5年生存率分别为77.6%、47.7%、37.1%,单因素分析显示淋巴结转移、组织类型、肿瘤大小、Borrmann分型、浸润深度及侵犯食管对患者生存均有显著影响;淋巴结转移阴性组5年生存率为63.3%,阳性组5年生存率为25.4%,两组间差异具有统计学意义(P=0.011),Cox多因素分析表明淋巴结转移可作为影响预后的独立因素(P=0.042).结论 经腹根治性全胃切除术是治疗贲门癌的安全有效术式;淋巴结转移是影响贲门癌预后的重要因素。

目的 探讨胃食管交界部癌(EGJ癌)的最佳手术方式及Siewert分型下淋巴结转移规律.方法 26例EGJ癌患者中,12例采取腹胸两切口+腹腔胸腔两野淋巴结清扫术(两切口组),14例采用常规左开胸EGJ癌切除+肿大淋巴结摘除术(常规组).结果 (1)两切口组和常规组平均清扫淋巴结组数(分别为7.3组和3.5组,P＜0.01)及平均检出转移淋巴结组数(分别为1.9组和0.9组,P＜0.05)差异均有统计学意义;平均切除腹腔淋巴结个数(分别为20.5个和13.3个,P＜0.01)及胸腔淋巴结个数(分别为8个和4.9个,P＜0.05)差异也有统计学意义;两切口组食管切缘距肿瘤5.8 cm多于常规组的5.1 cm;两切口未损伤膈肌,减少了对呼吸和循环系统的影响.(2)Siewert分型:Ⅰ型腹腔转移不严重,Ⅱ型胸腹腔双向转移,Ⅲ型腹腔转移为主,3个亚型的淋巴结转移有差别.结论 腹胸两切口+腹腔胸腔两野淋巴结清扫术有助于提高EGJ癌手术的根治性,有助于研究EGJ癌的转移规律。

目的 探讨肺动脉血栓内膜剥脱术在治疗慢性栓塞性肺动脉高压中的作用及深低温停循环对其疗效的影响.方法 回顾性分析1995年2月至2006年10月应用肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性栓塞性肺动脉高压40例的诊治资料,其中中心型肺动脉栓塞25例,外周型肺动脉栓塞15例.深低温停循环组17例在深低温停循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术,不停循环组23例在不停循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术.结果 围术期深低温停循环组无死亡,不停循环组6例死亡.术后9例出现残余肺动脉高压,18例出现重度肺组织再灌注损伤.手术前后肺动脉压分别为(91±38)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(58±31)mm Hg、肺循环阻力分别为(978±676)dynes·sec-1·cm-5和(357±279)dynes·sec-1·cm-5、血氧分压分别为(54±8)mm Hg升到(90±7)mm Hg、血氧饱和度分别为90.0%±4.3%和96.5%±1.8%,P均＜0.05.34例平均随访(42±36)个月(2～109个月),晚期死亡2例,心功能NYHA分级Ⅰ级22例、Ⅱ级9例、Ⅲ级1例.结论 深低温停循环有利于进行彻底的肺动脉血栓内膜剥脱术,而防治残余肺动脉高压、肺组织再灌注损伤是提高围术期疗效的关键因素。

目的 探讨dysferlinopathy的临床、病理及分子病理特征.方法 对45例临床病理诊断为肢带型肌营养不良(LGMD)和Miyoshi肌病(MM)患者的冰冻肌肉标本通过免疫组化染色(IHC)观察dysferlin、α-肌聚糖和肌营养不良蛋白(dystrophin)的表达,进一步用Western印迹分析法(WB)测定肌肉组织中dysferlin含量.结果 在39例LGMD和6例MM患者肌肉标本中发现5例dysferlin完全缺失,另有3例dysferlin表达量在正常对照值的15%以下,这8例患者符合dysferlinopathy的诊断,其中LGMD 3例,MM 5例.平均发病年龄为18.8岁,2例LGMD患者为同胞兄妹,1例MM患者的父母为姑表兄妹,提示本病属常染色体隐性遗传方式.血清CK585～21 280 IU/L,平均6240 IU/L,肌电图均显示肌源性损害,肌肉病理为典型肌营养不良改变,3例有炎细胞浸润.结论 dysferlinopathy临床和普通肌肉病理缺乏特异性,部分患者肌组织中伴有炎细胞浸润,容易误诊为炎症性肌病.应用免疫组化和蛋白印迹方法对dysferlin的表达进行分析是诊断本病以及与炎症性肌病鉴别的必要手段。

目的 探讨胎儿期多囊泡肾的诊断、临床处理及预后.方法 对24 858例孕妇通过B超声检查进行产前诊断,其中41例胎儿为多囊泡肾,单侧35例,双侧6例,检出时平均胎龄29.8周.对41例多囊泡肾胎儿进行追踪观察和出生后随访.结果 41例中引产17例,13例活产患儿中1例完全缓解,3例部分缓解,9例无明显变化.结论 超声检查能在产前对胎儿多囊泡肾作出诊断,胎儿期多囊泡肾处理的关键是对围产儿预后进行评估,单侧性的自然病程呈良性,部分出生后可自行缓解.而双侧性常伴有严重肾功能损害、染色体异常或其他系统畸形,预后不良。

目的 总结心肺联合移植术治疗艾森曼格综合征的围术期经验.方法 对2例先天性心脏病合并艾森曼格氏综合征患者施行同种异体原位心肺联合移植术.采用改良St.Thomas心脏停搏液和改良LPD液保护供体心肺.小心去除患者心、肺,胸腔及纵隔彻底止血后,置入供体心肺,采用双腔静脉术式,依次吻合气管,上、下腔静脉和主动脉.术后对患者进行密切监护,积极防治排斥反应和感染,及时处理并发症.结果 手术均获成功.气管吻合口狭窄,经气管袖式切除后改善.目前2名患者均恢复正常工作生活.结论 良好的心肺保护,精细的手术操作和正确的术后处理是心肺联合移植成功的关键。

目的 探讨组织损伤后凋亡信号怎样促进细胞的死亡进程.方法 在激光照射后猪软骨块置培液中,在不同时间(3、6、9、12、24 h)收集的培液,即实验条件培养液(TCM),从未经激光照射的软骨块培液取得的为对照条件培养液(CCM).软骨块继续培养28 d,用聚焦显微镜评价其受损区的进展.分离的软骨细胞单层放于TCM、CCM或正常培养液(NM)培养,阳性对照组单层细胞经紫外线照射10 min后继续用正常培养液培养,培养24 h后,收集细胞并用荧光标记物染色,经流式细胞仪分析.结果 所有经TCM培养的细胞显现半胱氨酸蛋白水解酶(caspase)-3阳性、CMXRos和一氧化氮信号减少或失去;经CCM或NM培养的细胞显现caspase-3阴性、CMXRos和一氧化氮信号完好;阳性对照组细胞显现Caspase-3和CMXRos均阳性、一氧化氮信号减少或失去,代表处于凋亡早期的细胞.不同TCM浓度(100%、50%、25%、12.5%)和时间(0.5、1、3、9、12 h)对细胞作用后,所有细胞均呈现caspase-3阳性、CMXRos和一氧化氮信号减少或失去.结论 激光照射受损软骨释放凋亡因子,可诱导单层细胞死亡。

目的 探讨降钙素对小鼠成骨细胞增殖及骨保护素(OPG)/细胞核因子KB受体活化因子配体(RANKL)表达的影响.方法 取出生24 h内的小鼠30只,无菌的条件下取出颅骨,应用酶消化法进行成骨细胞的培养,在培养成骨细胞的培养液中加入不同浓度的降钙素,首先应用MTT法检测这种药物对成骨细胞增殖的影响,然后应用RT-PCR法检测其对OPG/RANKL mRNA的表达及ELISA法检测OPG蛋白分泌的影响.结果 降钙素能促进成骨细胞的增殖.降钙素能增强成骨细胞中OPG mRNA的表达同时抑制成骨细胞中RANKL mRNA的表达,并能促进OPG蛋白的分泌.结论 降钙素能促进成骨细胞的增殖及成骨细胞中OPG mRNA的表达,同时抑制RANKL的mRNA的表达。

目的 评价RNA干扰(RNA interference,RNAi)技术对人肺癌A549细胞系中胰岛素样生长因子Ⅰ类受体(IGF-IR)表达的抑制作用及其体内外抑瘤效应.方法 将IGF-IR特异shRNA转染人肺癌A549细胞株,检测IGF-IR表达水平和bcl-2及caspase-3的表达变化;MTT法检测体外培养细胞的生长抑制率;流式细胞技术检测细胞增殖周期;Western印迹法分析Akt和ERK磷酸化程度;荷瘤裸鼠肺癌模型中观察瘤内注射的抑瘤效应及凋亡情况.结果 IGF-IR表达抑制率达89.8%,bcl-2表达为对照组的46%±6%,caspase-3激活为对照组的156%±8%,Akt、ERK磷酸化分别为对照组的20%和36%±3%;肿瘤细胞活力明显下降;直接瘤内注射后肿瘤体积减少至对照组的40%～50%,并促进肿瘤细胞凋亡.结论 运用RNAi技术能有效抑制A549细胞IGF-IR的表达,使细胞增殖能力减弱,凋亡增加,瘤体生长受抑。

嗜铬细胞瘤作为一种复杂的内分泌腺瘤,对血流动力学的影响较大.它来源于肾上腺髓质,交感神经节或体内其他部位的嗜铬组织.由于肿瘤分泌大量儿茶酚胺而出现以高血压和代谢紊乱为主的临床症候群,其主要临床表现为高血压和头痛、心悸、多汗三联症。

患者女,50岁,因"进行性行走不稳3年,眼干3个月",于2006年6月22日入院.主要表现为行走不稳,四肢活动不灵活,表情呆板,吐词不清,尿失禁、尿频,自觉肢体发凉、麻木,伴左侧膝盖疼痛,左下肢肌肉酸痛,无震颤、饮水呛咳,曾诊断"帕金森病",对左旋多巴治疗反应不佳.入院前3个月出现双眼干涩,异物感,无口干。

肺动脉高压(PAH)是心脏外科的重要难题,目前对于PAH的处理多采用前列环素、一氧化氮等药物治疗以期降低肺动脉的压力.近期《循环》杂志(Circulation,2007,115:1275-1284)刊登了美国斯坦福大学医学院小儿心脏中心Hansmann等的文章,题为《PAH和胰岛素抵抗(IR)相关,可由过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)-γ的激活所逆转》,使医学工作者对PAH有了新的认识。

多囊卵巢综合征(PCOS)占育年妇女的5%～10%,是女性不育的主要原因之一.不排卵,早期流产,妊娠后期并发症多是PCOS女性生殖力下降的主要表现.目前,有许多药物用于诱导PCOS患者排卵和受孕,其中枸橼酸氯米芬(克罗米芬)是一个口服、抵抗雌激素、促进垂体释放促卵泡生成激素(FSH),从而促进卵泡发育并排卵的简单而有效的药物。