2007年 · 第87卷第13期

20世纪80年代,颅内动脉瘤(IA)的显微手术治疗取得了很大的进步,死亡率降到2%以下,成为颅底外科成功标志.但是动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血,由于其高死亡率和病残率,仍是困扰动脉瘤治疗的重要原因。

目的 总结、分析蝶鞍外侧间隙海绵状血管瘤(LSCC)的研究历程,重点阐述对LSCC的新认识和最新显微外科策略.方法 根据LSCC认识的不同时期,将其分为4个阶段,共102例病人,其中第1阶段32例,第2阶段18例,第3阶段36例,第4阶段16例.逐一分析各阶段研究的进展状况,包括神经影像学、解剖学、病理学等,重点总结相应阶段外科处理措施的利弊得失.结果 第1、2、3、4阶段肿瘤全切除例数分别为4、5、17及12,次全切除例数分别为3、4、10及2.余皆为部分切除.术中失血量及手术致残率均在第4阶段得到明显改观.术后主要并发症为动眼神经麻痹、外展神经麻痹和三叉神经损伤.全组无手术死亡病例.结论 随着LSCC认识的逐步深入,其外科治疗亦日臻成熟.术中控制性降压、硬脑膜外入路手术切除应为LSCC首选治疗方法。

目的 探讨锁孔入路微创手术治疗颅内复杂动脉瘤的可行性及其疗效.方法 颅内复杂动脉瘤共31例42个,包括颈内动脉分叉部动脉瘤2个,大脑前动脉瘤1个,后交通动脉瘤12个,脉络膜前动脉瘤2个,大脑中动脉瘤7个,前交通动脉瘤6个,基底动脉瘤2个[基底动脉与小脑上动脉(BA-SCA)分叉处动脉瘤,基底动脉与大脑后动脉、小脑上动脉(BA-SCA-PCA)分叉处动脉瘤各1个],椎动脉瘤2个,大脑后动脉瘤4个,眼动脉瘤4个.其中多发性动脉瘤10例,巨大动脉瘤14例,后循环动脉瘤7例8个,磨除前骨突后进行动脉瘤夹闭4例.分别采用眉弓锁孔入路、翼点锁孔入路、颞下锁孔入路、枕下外侧锁孔入路及乳突后锁孔入路进行手术.结果 动脉瘤夹闭术31个,微小动脉瘤包裹术2个,夹闭加巨大动脉瘤体切除术5个,孤立加瘤体部分切除术2个,孤立术1个,手术前破裂1个.术后近期GOS疗效评定,27例好,2例轻残,2例死亡.结论 锁孔入路可有效控制动脉瘤出血及进行前床突骨质磨除、巨大动脉瘤切除、载瘤血管塑型等操作.在个体化的手术设计及精湛的显微手术技术基础上,锁孔微创入路治疗颅内复杂动脉瘤安全、简捷、有效。

目的 探讨三维CT血管造影(3D-CTA)对颅内动脉瘤的诊断价值,以及对动脉瘤夹闭术后评价其指导价值.方法 回顾性分析32例临床怀疑为颅内动脉瘤,并进行了CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)检查的患者,以DSA和手术作为参考标准,评价3D-CTA诊断价值.对其中的5例动脉瘤夹闭病例进行术后评价,术前术后均进行了CTA检查,通过比较两次CTA结果评价动脉瘤夹闭情况.结果 根据DSA资料及手术结果,CTA发现颅内动脉瘤的敏感性为100%,特异性为100%,准确性为93.9%.对5例动脉瘤钛夹夹闭术后的患者通过CTA进行了随访,与术前CTA相比,颅内大血管均未见狭窄或闭塞.结论 3D-CTA诊断颅内动脉瘤具有较好的特异性和敏感性,以及较好的三维显示能力,是一种可靠、微创的快速诊断颅内动脉瘤的方法,为手术提供了详实的影像学资料,并有助于制定治疗方案。

目的 评价术中微血管多普勒超声(MDU)对颅内动脉瘤手术的指导意义.方法 对46例颅内动脉瘤病人共51个动脉瘤进行了47次开颅手术.术中分别在动脉瘤夹闭前及夹闭后应用MDU对动脉瘤和邻近血管进行血流速度的检查.结果 MDU证实在47次动脉瘤手术中,有6次由于瘤夹位置而导致邻近血管狭窄或闭塞,而肉眼观察未发现(占12.76%);另外,在51个动脉瘤中,MDU发现1个动脉瘤在夹闭后未完全闭塞(占1.96%).夹闭后出现血管狭窄或闭塞以及动脉瘤夹闭不全的发生率与动脉瘤大小密切相关.在前交通和颈内动脉动脉瘤手术中发生血管狭窄的几率相对偏高.结论 在颅内动脉瘤手术中,应常规应用术中MDU,特别是对于巨大动脉瘤和没有明显瘤颈的动脉瘤,以及前交通和颈内动脉动脉瘤的病例。

目的 研究阿尔茨海默病(AD)与阿尔茨海默病伴抑郁(dAD)患者在情感Stroop任务下脑功能激活区的差异,探讨情感因素对AD伴抑郁的发病影响.方法 收集临床诊断轻度AD患者20例(DSM-Ⅳ标准,CDR 1.0),其中9例dAD患者(NIMH-dAD标准,CSDD量表＞12),其在年龄、性别、利手(右利)、教育程度、病程和MMSE评分等项上差异无统计学意义.另有10例正常老年人为对照组.采用功能磁共振成像(fMRI)方法,利用情感Stroop任务为刺激.计算完成任务的反应时间、错误率和漏报率为行为学指标,同时采集fMRI脑部功能图像,使用SPM2软件分析.结果 dAD、AD组与正常对照组完成情感Stroop任务的反应时间分别为1528 ms±302 ms、1173 ms±237 ms、875 ms±320 ms;错误率分别为9.7%、7.6%、0.5%;漏报率分别为2.5%、3.1%、0,2组AD患者的反应时间均明显慢于正常对照组(均P＜0.001),且dAD组比AD组更慢(P=0.04),但2组在错误率(P=0.22)和漏报率(P=0.29)间差异无统计学意义.情感Stroop任务时(P＜0.001),正常老年组在右侧杏仁核、双侧前额皮质、双侧枕叶与左侧顶叶激活.AD组仅见双侧顶叶和左侧前额皮质少量激活.dAD组双侧前额皮质激活.结论 AD伴有和不伴抑郁的患者均存在异常的脑功能成像,并有着明显的差别.dAD受情感因素的影响更大.与情感功能相关的神经纤维投射异常可能是AD伴抑郁的发病基础。

目的 探讨综合医院神经内科住院患者焦虑/抑郁状况的发生率及健康相关的生活质量.方法 使用医院焦虑抑郁量表(HADS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和简明健康状况调查表(SF-36)对综合医院神经内科住院患者在入院时(48 h之内)和出院时(48 h之内)分别进行评估,以了解这些患者的情感状况和健康状况相关的生活质量.结果 共有610例患者完成了入院时的评估,入院时具有临床意义的抑郁症状(HAMD≥18分)和焦虑症状(HAMA≥14分)的患者分别为123例(20.2%)和161例(26.4%),此284例中有96例同时达到具有临床意义的抑郁和焦虑状态.405例患者完成了出院时的评估,出院时有具有临床意义的抑郁症状(HAMD≥18分)和焦虑症状(HAMA≥14分)的患者分别为68例(16.8%)和93例(23%),此161例中有52例同时达到有临床意义的抑郁和焦虑状态.以入院时SF-36量表总分作为因变量的多元回归分析显示:性别、焦虑、抑郁与健康状况相关的生活质量相关.住院期间对有临床意义的患者进行药物治疗的为59例(20.8%).药物治疗组和非治疗组比较在出院时HAMA和HAMD总分下降;活力,情感职能和精神健康等分数反映健康相关的生活质量增加.结论 神经内科住院患者的焦虑抑郁发生率较高,焦虑和抑郁情感对患者的健康相关的生活质量有影响,单纯治疗躯体疾病并不能缓解焦虑和抑郁情感,且患者的焦虑抑郁从负面影响患者对于躯体疾病治疗结局的评价,应该对合并焦虑、抑郁情感的神经内科住院患者给予抗抑郁和抗焦虑的治疗。

目的 比较高原世居藏族和移居汉族胎盘线粒体氧化磷酸化功能,探讨世居高原藏族低氧适应的线粒体机制.方法 采用Clark电极法检测高原世居藏族和移居汉族胎盘线粒体Ⅲ态呼吸(ST3)、Ⅳ态呼吸(ST4)和呼吸控制率(RCR),计算氧化磷酸化效率(OPR);称量世居藏族和移居汉族胎盘重量和新生儿体重;测量胎盘体积及新生儿身长.结果 (1)高原世居藏族胎盘重量、体积和新生儿体重、身长均明显高于移居汉族[分别为0.509 kg±0.090 kg vs 0.429 kg±0.099 kg(t=0.695,P=0.004)、657.66 cm3±167.10 cm3 vs 500.46 cm3±140.69 cm3(t=1.834,P=0.001)、3.495kg±0.439 kg vs 2.952 kg±0.388 kg(t=3.365,P=0.004)、49.81 cm±2.56 cm vs 48.10 cm±2.30 cm(t=2.025,P=0.000)];(2)高原世居藏族胎盘线粒体RCR、ST3、OPR明显高于移居汉族[4.22±0.97 vs 3.21±0.37(t=3.232,P=0.004)、(67.78±13.57)nmol O·min-1·mg pro-1 vs(41.27±10.49)nmol O·min-1·mg pro-1(t=5.257,P=0.000)、(117.93±32.69)nmol O·min-1·mg pro-1vs(68.94±28.88)nmol O·min-1·mg pro-1(t=2.985,P=0.001)],ST4组间差异无统计学意义[(16.58±3.53)nmol O·min-1·mg pro-1 vs(14.79±4.69)nmol O·min-1·mg pro-1(t=1.069,P=0.297)].结论 高原世居藏族胎盘线粒体氧化磷酸化程度显著高于移居汉族,这提示高原世居藏族在高原低氧环境下较移居汉族具有更强的利用氧的能力,可能是其高原低氧适应的重要机制。

目的 研究肺阻抗图用于判断气管插管位置正确性的应用价值.方法 需插管全身麻醉患者36例,在气管插管成功后插入相同口径的气管导管至食管,一人将螺纹管接于气管或食管后挤压呼吸皮囊,另两人(有经验者和无经验者)分别用肺阻抗图法、呼末二氧化碳图(PetCO2)法和听诊法判断接上的是气管还是食管,记录正确性和作出判断所需要的时间.结果 共进行了216次判断.正确率:阻抗法和PetCO2法均正确判断了气管和食管插管,两者正确率差异无统计学意义;听诊法有经验者(n=72次)气管误判为食管2次,食管误判为气管1次;听诊法元经验者(n=72次)气管误判为食管5次,食管误判为气管9次,总正确率(81%)与有经验者(96%)比较,差异有统计学意义(P＜0.01),与阻抗法和PetCO2法比较,差异有统计学意义(P＜0.01);阻抗法和PetCO2法总的敏感度和特异性均为1,听诊法总的敏感度为0.90,特异性为0.86.作出判断所需时间:在3种方法中,无论判断气管还是食管,阻抗法与听诊法所需的时间差异无统计学意义;PetCO2法作出判断所需的时间最长(3.4 s±1.3 s和3.7s±1.4 s),与阻抗法(1.6 s±0.3 s和2.1 s±1.1 s)和听诊法(1.7 s±0.7 s和2.5 s±1.7 s)比较,差异有统计学意义(P＜0.01).用阻抗法或听诊法判断气管所需的时间(1.6 s±0.3 s)比用同样的方法判断食管所需的时间(2.1 s±1.1 s)短,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 阻抗法判断气管插管位置的正确率与PetCO2法一致,而所需时间比PetCO2法短,是判断气管插管位置正确性的有效方法之一。

目的 比较不同入路带锁髓内针固定治疗肱骨干骨折的疗效.方法 以带锁髓内针治疗92例闭合性肱骨干骨折,其中男67例,女25例,患者平均年龄37岁(18～72岁).行顺行髓内针69例,逆行髓内针23例.术后平均随访2年4个月(1～5年10个月).结果 顺行髓内针组和逆行髓内针组手术时间差异无统计学意义,术中并发症发生率差异有统计学意义,骨折愈合率差异无统计学意义,Constant-Murley肩关节功能评分差异有统计学意义,Mayo肘关节功能评分无显著性差异.结论 逆行带锁髓内针固定医源性骨折发生率较高.顺行带锁髓内针可能会影响部分肩关节功能,但有较好的可操作性。

目的 探讨不同手术方法对特发性脊柱侧凸矫形的疗效.方法 对94例特发性脊柱侧凸患者采用了Harrington术式、联合Harrington-Luque(H-L)术式、C-D及TSRH三维矫正,术前、术后临床资料的长期总结,分析所采用不同术式的治疗效果.结果 本组94例术后随访时间1～3年,Harrington术式、联合Harrington-Luque(H-L)术式、C-D及TSRH三维矫正平均矫正率分别为36.42%、45.18%、55.68%、63.28%,采用H-L、C-D和TSRH手术方法的矫正度均高于Harrington方法,其中以TSRH三维矫正系统效果最显著.结论 手术矫正特发性脊柱侧凸效果是明显的,尤以近年运用的三维矫正系统效果更为优良。

目的 探讨maspin和P53蛋白在胃癌发生、发展中的作用及其与胃癌的相关性,为胃癌的预后判定提供一种新的有效指标.方法 采用Western印迹、免疫荧光和免疫组织化学(免疫组化)方法,检测32例胃癌患者手术切除的新鲜及石蜡包埋组织中maspin蛋白和P53蛋白的表达.采用免疫组化方法对手术及纤维胃镜切取的病理标本232例进行maspin蛋白和P53蛋白的检测.结果 在正常胃黏膜、不典型增生和胃癌组织中,maspin蛋白在3组间的表达率差异有统计学意义(P＜0.05);在不同的组织学类型和不同临床病理分期的表达率差异分别具有统计学意义(P＜0.05);在有无淋巴结转移的胃癌组织中的表达率差异有统计学意义(P＜0.05);在生存期超过3年和未满3年的患者两组间差异具有统计学意义(P＜0.05).经Spearman等级相关检验,P＜0.01,maspin蛋白和P53蛋白呈负相关.结论 maspin蛋白和P53蛋白的表达在胃癌中呈负相关,两者联合检测有助于胃癌预后的判定。

目的 探讨腹腔镜全结肠、直肠切除治疗家族性息肉病的有效性和优越性.方法 我们应用腹腔镜对8例家族性息肉患者行全结肠直肠切除,回肠储袋肛管吻合.观察手术安全性、术后恢复情况以及随访结果并与2001年以前开腹全结肠切除的6例患者作为对照比较.结果 8例患者均顺利行腹腔镜全结肠切除术,无中转开腹手术,平均手术时间为178 min(165～210 min),与开腹组比,差异无统计学意义(P＞0.05);平均出血量110 ml(70～200 ml),肛门排气时间1.2 d(1～3 d),住院时间12.5 d(10～18 d),与开腹组相比差异有统计学意义(P＞0.05).术后无严重并发症发生.随访32～58个月,平均46.8个月,腹腔镜组无局部复发,开腹组1例患者术后25个月直肠复发并癌变.术后1个月内控便困难,每天排便9～10次,有便意;术后3个月每天排便4～8次,能控制成形大便,但水样便及气体控制困难;术后6个月每天排便3～5次,能控制成形大便,基本能控制水样便及气体;术后9个月后每天排便2～3次,能随意控制成形大便、水样便及气体.结论 腹腔镜行全结肠、直肠切除治疗家族性息肉病具有安全、有效、微创、术后疼痛小、住院时间短等优点.熟练的腹腔镜技术是手术成功的保证。

目的 为软骨组织工程学中力学因素的引入提供相应的技术参数.方法 新西兰兔8只,左膝关节采用HE染色方法进行组织学观察,右膝关节采用0.4%链霉蛋白酶和0.025%Ⅱ型胶原酶消化分离关节软骨细胞,台盼蓝排除法检测细胞存活率,分别测量组织切片上及完全消化后软骨细胞的直径.采用微管吸吮技术结合半无限体模型分析软骨细胞的力学特性(杨氏模量、粘弹性).结果 HE染色示正常软骨分4层:浅表层、过渡层、辐射层、钙化层.完全消化后细胞存活率平均为98.2%.切片上与消化后软骨细胞的平均直径分别为(14.2±2.9)、(14.9±2.2)μm,二者差异无统计学意义(t=1.31,P=0.19).正常软骨细胞在一定负压下首先发生瞬时弹性响应,随后是变形率单调减少的蠕变过程,最终达到稳定态,软骨细胞被吸入长度通常达到微管半径的3倍,而细胞不能被完全吸入微管,卸载后软骨细胞完全恢复变形.正常软骨细胞的杨氏模量为(0.57±0.43)kPa,其黏弹性参数后1、k2、和μ分别为(0.37±0.07)、(0.29±0.04)、(6.36±1.12)kPa-s.直线相关性分析表明仅k1与软骨细胞直径有微弱相关性但有统计学意义(r=0.4,P=0.031).结论 正常软骨细胞表现为典型的黏弹性固体蠕变特征;微管吸吮技术可以作为测量关节软骨细胞力学特性的可靠方法。

目的 探讨缺氧诱导因子1α(HIF-1α)在肺非小细胞肺癌(NSCLC)中的表达及与凋亡相关蛋白Survivin、Bax表达的关系.方法 采用免疫组织化学方法检测52例NSCLC组织中HIF-1α和Survivin、Bax的表达.结果 NSCLC组织中HIF-1α、Survivin、Bax的阳性表达率分别为38.5%(20/52)、48.1%(25/52)和42.3%(22/52).HIF-1α的表达与肿瘤临床分期(x2=8.271,P＜0.05)及淋巴结转移(x2=6.370,P＜0.05)相关,与肿瘤病理类型(x2=0.561,P＞0.05)及分化程度(x2=0.326,P＞0.05)无明显相关性.HIF-1α的表达与Survivin表达(γ=0.496,P＜0.05)和Bax表达(γ=0.681,P＜0.05)正相关.结论 HIF-1α表达与NSCLC的浸润性发展、转移及凋亡发生密切相关。

目的 建立人肺腺癌耐药细胞模型Anip973/NVB(去甲长春新碱)并鉴定其生物学特性.方法 应用人肺腺癌细胞系Anip973,采用NVB逐步增加剂量法,诱导建立耐药细胞模型Anip973/NVB,观察其生长规律;用MTT法鉴定抗药性;观察细胞形态和超微结构;流式细胞技术检测其细胞周期分布;高效液相色谱法测定细胞内NVB的浓度变化.结果 经MTT法鉴定Anip973/NVB细胞较Anip973细胞的NVB半数致死浓度(IC50)增大21.81倍.两细胞系的倍增时间无明显差异.光镜及电镜下观察到,两细胞系结构变化较大.经流式细胞仪测定Anip973/NVB细胞,S期细胞减少(P=0.035)而G0～G1期细胞增多(P=0.014);高效液相色谱法检测发现Anip973细胞内药物浓度明显高于Anip973/NVB.结论 Anip973/NVB细胞是一个明确的多药耐药细胞模型,具有耐药细胞的基本生物学特性。

目的 通过应用组蛋白去乙酰化酶抑制剂曲古菌素A(TSA)调节人肺腺癌细胞A549中组蛋白去乙酰化酶3的表达,观察肺腺癌细胞A549生长抑制、细胞周期阻滞以及对抑癌基因表达的变化.方法 培养人肺腺癌细胞A549,应用MTT比色法观察TSA对A549细胞的生长抑制作用,流式细胞术分析细胞周期,以RT-PCR、Western印迹分别检测A549细胞中组蛋白去乙酰化酶3、p21WAF1/CIP1的mRNA和蛋白的表达水平.结果 TSA处理后A549细胞的生长受到抑制(24 h时对照组和各处理组细胞抑制率分别为6.2%±1.1%、18.5%±2.3%、28.9%±3.6%、39.4%±3.7%、45.6%±2.7%,P＜0.05;48 h时分别为8.1%±2.3%、26.9%±4.2%、35.6%±3.8%、56.5%±6.1%、69.8%±5.3%,P＜0.05;72 h时分别为10.5%±1.3%、28.4%±3.2%、50.5%±5.8%、70.5%±6.9%、78.6%±4.5%,P＜0.05),细胞阻滞于G1期(对照组和各处理组细胞G1期分布:56.5%±8.1%、70.5%±6.7%、78.6%±4.6%、82.4%±3.7%、85.6%±7.5%,P＜0.05),P21WAF1/CIP1基因表达水平增强(对照组和各处理组RT-PCR吸光度分别为0.09、0.17、0.20、0.27、0.35,P＜0.05).同时TSA处理A549细胞中组蛋白去乙酰化酶3的基因表达水平明显降低.结论 TSA可能通过抑制组蛋白去乙酰化酶3,提高组蛋白的乙酰化水平诱导P21WAF1/CIP1基因表达。

病例摘要 　　例1男,70岁.因发现左膝关节外侧有突出物5年,觉疼痛3个月就诊.体格检查:左膝关节外侧稍肿胀,左膝关节内上方压痛,外下方腓骨小头处可触及突出物,关节活动基本正常.X片显示:左腓骨骨软骨瘤(图1)。

成人Still病(AOSD)是一种少见的、累及全身多系统的疾病,临床表现复杂、诊断困难.常伴有峰热、一过性皮疹、关节痛和/或关节炎、咽痛、肝脾大等,实验室检查常可发现白细胞增多、肝功能异常、C-反应蛋白(CRP)和血清铁蛋白(SF)升高等.部分患者呈自限性病程,但大多数患者临床症状反复发作,呈间歇全身型或慢性关节炎型[1].传统治疗包括非甾体类抗炎药(NSAID)、糖皮质激素、免疫抑制剂和静脉用丙种球蛋白(IVIG)等,但有些患者上述治疗无效。

患者女,41岁,2006年10月6日摔伤后感左肩疼痛、抬肩受限来查,查体局部软组织未见异常.当日于外院门诊行左肩关节正位X线平片检查示左肱骨大结节低密度囊样变,为确诊来我院行CT和MRI检查.X线表现为肱骨大结节卵圆形透亮区,局部骨小梁稀疏不均,与邻近骨质结构境界区分明显(图1).10月9日CT轴位扫描示肱骨大结节内低密度区,其内骨小梁稀疏,边缘欠清晰光整(图2)。

症状性脑出血是组织纤维蛋白溶酶原激活剂(tPA)溶栓治疗缺血性卒中的常见并发症.tPA活化血管内皮的金属基质蛋白酶-9(MMP-9),MMP-9与血脑屏障有关,能降低血管基底膜.现有研究提示tPA-MMP-9途径介导缺血后血脑屏障破坏,继而引起脑出血.激活蛋白C(APC)是一种血浆丝氨酸蛋白酶,具有全身抗凝、抗炎和抗凋亡活性,能直接保护神经元.有作者报道APC能稳定血管内皮屏障,降低败血症患者发生脑出血的危险。