2006年 · 第86卷第42期

随着造血干细胞移植(HSCT)的普及和相关技术的提高,移植疗效明显提高,但感染仍是常见的移植相关并发症和主要死因之一.感染的治疗,特别是重症感染的治疗,成为影响移植疗效的一个主要问题.抗生素的疗效不仅取决于抗生素本身的抗菌谱和病原体的类型,更重要的是机体免疫力.HSCT并发感染有其特殊性和复杂性,病原体及感染灶常不明确,临床表现常不典型,病原体培养检出率低,而且常使用免疫抑制剂和合并移植物抗宿主病(GVHD),机体免疫力极低,常规治疗疗效差,且病情进展快、死亡率高,急需迅速控制.因此,根据HSCT感染的特点,研究制定相应对策尤为重要。

造血干细胞移植(HSCT)和实体器官移植挽救了成千上万患者的生命,但是近年发现,移植后一部分患者出现了淋巴细胞增殖病(PTLD).在20世纪90年代国外就开始有PTLD的报道,随着移植人数的增加以及对PTLD认识的提高,病例逐年增多.本期刊登刘启发课题组报道的4例PTLD,表明国内学者也注意到这类疾病的临床特征.HSCT患者中PTLD发病占1.3%左右,在一项3372例HSCT的大样本中发现43例PTLD,发生率为1.28%.PTLD 的发病高峰在移植后10年,发病率为1.4%.实体器官移植患者PTLD的发生率约为2%.今年美国一项大型多中心研究报告,接受心脏移植术后的患儿出现PTLD超过了5%,死于PTLD与死于移植器官失败者相当[1]。

"不明原因发热"(fever of unknown origin, FUO)的病因诊断是一个内科领域的世界性难题,迄今还有近10%的FUO患者最终不能明确病因.本症病因复杂、牵涉的系统病变很多、无法明确归类,大多数三级医院主要由呼吸内科医生接诊.近年来,收治此类患者的医生和科室增多了,原因之一是发热本身可涉及多个学科的疾病,比如感染科、肿瘤科、呼吸科、风湿科、血液科等.目前很多医院开设了感染病科,并把FUO归口于感染科诊(治),这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平.由于FUO有50%左右系各种病原体感染所致,而且很多传染病也以发热为首发或主要症状之一,所以传染科医师对以发热为主要表现的疾病在诊治方面有较多的感性认识.但是也必须清醒地认识到,更名后的感染科,其医务人员仍然是经典的传染病工作者,一方面缺乏其他内科疾病诊治的系统训练,另一方面绝大多数感染科仍以收治传染病甚至主要是肝炎患者为主,对FUO患者的诊治尚有待进一步积累经验,提高水平。

目的 建立光谱核型分析技术(SKY),并初步探讨SKY在白血病中的应用价值.方法 SKY检测2例健康志愿者建立SKY技术,并选择8例已进行R显带核型分析的白血病患者进行SKY检测,其中4例还分别进行了MLL、PML/RARa、 BCR/ABL等基因的双融合荧光原位杂交(DF-FISH)检测.将R显带核型及DF-FISH结果进行比较,考察SKY技术的稳定性和可靠性.结果 10例标本的SKY分析均获成功.2例健康志愿者均示正常核型,8例白血病患者中,SKY分析分别发现9q-,t(9;22),t(15;17),及复杂核型47,XY,+9?ins(1;5)(q23;q23),t(6;7)(q23?;p13)和一些数量异常.这些结果均证实了R显带及DF-FISH的结论,并有更精确的定位和补充.结论 本研究建立的光谱核型分析技术具有较高的稳定性、可靠性和精确性,可应用于白血病的染色体研究。

目的 检测肾母细胞瘤患儿血清蛋白质,筛选特异的蛋白质标记物,构建用于肾母细胞瘤早期诊断的血清蛋白质指纹图谱模型.方法 应用表面增强激光解析电离飞行时间质谱(SELDI-TOF-MS)技术检测75例血清标本(肾母细胞瘤30例,其他小儿腹腔实体肿瘤25例,正常小儿20例)的蛋白质质谱,并结合生物信息学方法(支持向量机)分析数据.结果 筛选出4个质荷比(m/z)位于6984.5、6455.5、6914.0、3256.7的蛋白质标记物,构建肾母细胞瘤早期诊断模型.经留一法交叉验证,区分肾母细胞瘤和正常小儿的血清蛋白质指纹图谱模型特异性为100%,敏感性为100%;区分肾母细胞瘤与其他腹腔实体肿瘤的血清蛋白质指纹图谱模型特异性为100%,敏感性为93.3%.结论 表面增强激光解析电离飞行时间质谱技术结合支持向量机建立肾母细胞瘤血清蛋白质指纹图谱模型是早期诊断肾母细胞瘤的一种特异性强、敏感性高的新方法,可用于肾母细胞瘤早期诊断与肿瘤标志物筛选研究。

目的 纵向观察长沙市马王堆乡骨质疏松防治社区女性不同骨骼部位年骨丢失率及其与绝经时间的关系.方法 用DXA QDR 4500A型扇形束骨密度仪测量220例年龄36～60岁妇女的腰椎,髋部和桡骨远端的骨密度(BMD),3.9～4.1年后复测骨密度,求得年骨丢失速率.结果 髋部股骨颈和桡骨远端开始明显骨丢失是在绝经前组;腰椎前后位L1-L4(AP)和髋部大转子在围绝经组已发生明显骨丢失;骨丢失在绝经早期组最快, AP、股骨颈、大转子及桡骨远端年骨丢失率分别为1.70%、2.21%、1.92%和1.56%;骨丢失在绝经晚期趋缓.年龄与绝经后妇女AP、大转子和桡骨远端的年骨丢失率呈正相关(γ=0.223～0.547,P＜0.05～0.01).绝经年限与绝经后妇女AP、大转子的年骨丢失率呈正相关(γ=0.432～0.569,P＜0.05～0.01).体重、体重指数与绝经后妇女AP、股骨颈、大转子的年骨丢失率呈负相关(γ=0.239～0.466,P ＜0.05～0.01).结论 不同骨骼部位的年骨丢失速率存在差异.年龄、绝经年限与体重影响不同骨骼部位的骨丢失。

目的 建立一套适合内镜下黏膜剥离切除标本的临床病理取材方法,以提高早期大肠癌的检出率.方法 采用2005年8至12月南方医院常规结肠镜检查行内镜下黏膜剥离切除的大肠肿瘤性病变标本,对病变超过10 mm以上可疑癌变的病例,采用黏膜染色,结合实体显微镜进行观察,根据腺管开口类型判断可疑癌变部位进行靶向取材病理检查,并与常规随机取材的标本进行对照,观察对大肠癌变检出率的影响,同时,将该期大肠早期癌检出情况与2004年随机取材的检出率进行对照.结果 采用黏膜染色结合实体显微镜进行靶向取材,在40例可疑癌变病例中,确诊早期癌变(包括重度不典型增生)16例,这16例标本随机取材送检后,除1例病理诊断为重度不典型增生外,其余15例均为轻度或中度不典型增生.2004年同期进行非靶向取材,在54例可疑癌变的大肠肿瘤中仅检出4例早期癌变(包括重度不典型增生),检出率为7.4%.结论 内镜下黏膜剥离切除标本采用黏膜染色实体显微镜进行靶向定位活检,可提高大肠早期癌变的检出率。

目的 研究参附注射液对新生大鼠缺氧缺血性脑损伤(HIBD)的干预作用.方法 建立新生大鼠HIBD 模型,把实验分成两部分:(1)观察缺氧缺血后3、7、14 和28 d各组新生大鼠的体重变化以及各组28 d内生存率.(2)流式细胞术测量缺氧缺血前2 h,缺氧缺血后2 h、12 h、24 h、3 d 、7 d、14 d 和28 d各时间点新生大鼠海马CA1区神经元的凋亡率,每组实验随机分为4组(每组20只):假手术组,生理盐水对照组,参附预处理组,参附治疗组.结果 缺氧缺血后3、7、14和28 d,生理盐水对照组大鼠体重的增长均明显小于假手术组(7 d:8.8 g±2.1 g vs 14.0 g±2.9 g,均P＜0.01),且明显小于参附预处理组(7 d:11.7 g±3.3 g,P＜0.01或P＜0.05),缺氧缺血后7、14、28 d生理盐水对照组大鼠体重的增长均明显小于参附治疗组(7 d:10.9 g±2.7 g,P＜0.01或P＜0.05).各组的体重明显小于假手术组.生理盐水对照组存活率为60%(12/20),参附预处理组存活率为90%(18/20),参附治疗组存活率为85%(17/20),生理盐水对照组存活率明显低于其他各组(P＜0.05),其余各组存活率差异无统计学意义(均P＞0.05).缺氧缺血后2 h生理盐水对照组、参附治疗组、参附预处理组海马神经元凋亡率开始升高,于缺氧缺血后24 h凋亡率达到峰值后开始下降,缺氧缺血后14 d降到正常.参附治疗组和参附预处理组海马神经元凋亡情况明显好于生理盐水对照组(24 h:16.0%±4.2% vs 11.9%±2.3% vs 18.1%,P＜0.05或P＜0.01).结论 参附注射液减少了新生大鼠缺氧缺血后神经元凋亡的发生,改善了新生大鼠HIBD后的生长发育,提高了其生存率。

目的 研究中国家族性及散发性肥厚型心肌病(HCM)患者的致病基因突变位点的异同.方法 对10个家系中36例HCM患者及50例散发的HCM患者进行β肌球蛋白重链 (MYH7)、肌钙蛋白T (TNNT2) 及肌球结合蛋白C(MYBPC3)扫描,聚合酶链式反应扩增,双脱氧末端终止法测序.结果 家族性HCM患者中,3个家系的13例HCM患者发现MYH7错义突变,分别为18号外显子发生G12601A突变(Arg663His)、23号外显子发生G15373A突变(Glu924Lys)、20号外显子发生T13659C突变(Ile736Thr),散发的50例HCM患者中,有1例发现MYH7的20号外显子上T13659C突变.所有HCM患者均未发现TNNT2基因突变.家族性HCM患者中有2个家系共4例发现MYBPC3基因突变:2例为18号外显子上的Arg502Trp 、2例为13号外显子碱基插入突变,即在7425～7426间插入CGGCA,导致Arg346fs移码突变;50例散发性HCM患者中未发现此基因突变.结论 MYH7和 MYBPC3可能为我国家族性HCM的主要致病基因之一,而我国散发性HCM患者MYH7和 MYBPC3基因突变率低;TNNT2可能不是我国HCM患者的主要致病基因。

目的 分析原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤延误诊治的原因,探讨应对策略.方法 回顾性分析北京协和医院近10年经手术证实的原发性醛固酮增多症肾上腺腺瘤267例的临床资料,相关参数资料进行统计学处理.结果 267例均有高血压病史3～40 年.初诊医院中78.3%为二级医院,21.7%为三级医院.95.9%初诊为原发性高血压病而未做相关肾上腺影像学及内分泌检查导致诊断延误.所有患者均有低钾血症表现2～9年,其中87.3%复诊查血生化诊断为低钾血症,余病例未作血钾检测.初诊至确诊间期(92±64)个月.超声检查疑似肾上腺区肿瘤151例,增强薄层CT扫描发现肾上腺肿瘤267例.结论 青壮年的高血压患者应排除继发因素,需做原醛症的相关内分泌检查.血浆醛固酮浓度/肾素比值是筛查有效手段.临床医师应重视低钾血症原因并提高分析能力.定位手段首选肾上腺区薄层CT平描加增强。

目的 探讨肝细胞癌伴门静脉癌栓患者手术治疗的疗效与预后因素的时间依赖性.方法 分析381例肝切除术治疗肝细胞癌伴门静脉肉眼癌栓患者的临床病理因素.Kaplan-Meier法计算生存率.Cox回归分层法分析影响生存的预后相关因素.结果 381例患者总的1、2、3、5及10年生存率分别为47%、23%、16%、12%及6%.2年内因肝内肿瘤复发行再切除者,再手术后重新计算的1、3及5年生存率分别为36%、14%及0;而2年后复发再切除术后的生存率则明显提高,分别为85%、53%及32%(P＜0.05).多因素分析提示门静脉灌注化疗、血清甲胎蛋白 ＜ 20 μg/L及手术切缘阴性是患者手术后2年内重要的有利预后因素.而丙氨酸氨基转移酶＞80 U/L是手术2年后惟一重要的不利预后因素.结论 肝细胞癌伴门静脉肉眼癌栓患者手术2年后肝内肿瘤复发行再切除者预后明显优于2年内复发者.根据术后不同时期评价影响生存预后的因素对决定临床治疗的策略有重要价值。

目的 探讨自然杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIR)在脐带血移植中的作用.方法 总结23例脐带血移植治疗白血病病例,应用序列特异引物聚合酶链反应(PCR-SSP)基因分型方法,检测患者外周血和脐带血的人类白细胞抗原(HLA)-C等位基因分型和KIR基因分型,随访其植活率和长期生存率,分析KIR对脐带血移植的影响和产生的作用.结果 通过检测发现KIR基因在23位供者中的表达呈现多态性.在17例髓性白血病组中,如果供受双方KIR抑制性受体与其配体HLA-C不匹配,其植活率和长期生存率高于匹配组(64% vs 50%,73% vs 50%),且复发率降低(9% vs 16%).如果患者HLA-Cw1或HLA-Cw2亚群缺失,其移植后的植活率和长期生存率长于HLA-Cw1/Cw2双表达组(65% vs 50%,70% vs 50%).HLA-Cw8(+)对于预后的影响与不含Cw8组并无明显区别.KIR2DL2与KIR2DS2呈连锁表达,供者中其双表达共4例移植病例全部长期无病生存.结论 KIR及其配体HLA-C对脐带血移植治疗白血病起到重要作用.供受双方KIR/HLA-C不匹配组,患者HLA-Cw1或HLA-Cw2亚群缺失组,供者KIR2DL2与KIR2DS2双表达组提示预后好。

目的 探讨基质金属蛋白酶9(MMP-9)在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)诱导的造血干/祖细胞(HSPC)动员中的作用.方法 应用酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫组织化学、逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)等方法测定了健康供者稳态及G-CSF动员第5天骨髓、外周血MMP-9蛋白及mRNA水平的变化,比较富含MMP-9的细胞系HT1080无血清培养上清孵育前后CD34+细胞表面CXCR4表达及对基质细胞衍生因子1(SDF-1)的迁移能力的变化,将rhMMP-9与rhSDF-1孵育后应用Western印迹检测MMP-9对SDF-1的降解作用,观察注射MMP-9化学抑制剂(MPI) ο-邻二氮杂菲对G-CSF动员BALB/c小鼠外周血成熟白细胞计数(WBC)和干/祖细胞的数量的影响.结果 G-CSF动员第5天,骨髓上清MMP-9浓度增加了6.6倍 (P＜0.01),骨髓组织表达MMP-9的中性粒细胞明显增多.动员后骨髓单个核细胞MMP-9 mRNA表达水平上调 (P＜0.05).rhSDF-1与rhMMP-9短期孵育后可被后者降解.HT1080无血清培养上清液能够上调脐血和动员外周血富集的CD34+细胞的CXCR4表达水平(均P＜0.05)及增强CD34+细胞向SDF-1浓度梯度迁移能力(均P＜0.05),该效应可被MPI阻断(P＜0.05).与G-CSF共注射MPI后BALB/c小鼠外周血成熟WBC(12.3×106/L±1.2×106/L)和造血祖细胞集落形成单位(69 U/2×105 MNC±3 U/2×105 MNC)数量显著低于对照组(P＜0.05).结论 MMP-9可能通过裂解SDF-1、上调CD34+细胞表面SDF-1特异性受体CXCR4的表达及增强CD34+细胞迁移能力在G-CSF介导的HSPC动员中发挥重要作用。

目的 分析陕西地区造血干细胞捐献者人类白细胞抗原(HLA)系统基因多态性,并鉴定新的HLA等位基因.方法 采用序列特异性引物聚合酶链反应(PCR-SSP)、PCR-序列特异性寡核苷酸探针(SSO)流式微珠检测以及DNA测序(SBT)等HLA基因分型技术检测14 006名陕西地区造血干细胞捐献者HLA系统基因多态性.结果 14 006名无关供者中共检出HLA-A、B、DRB1等位基因(含血清学特异性)分别为18、40、15种,包括很少在汉族人群中检测到的HLA-A25、B42、B53、B73和DR3.HLA-A·02、A·11、A·24、A·33、B·13、B·46、B·4001组(B60)、B·1501组(B62)、DRB1·15、DRB1·09、DRB1·04、DRB1·12在陕西人群中有较高的频率分布.并发现了2个新等位基因,已被世界卫生组织命名为HLA-A*0290和HLA-B·4814.结论 为研究本地区群体遗传学以及HLA与疾病相关性等方面提供了数据资料。

移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)是造血干细胞移植(HSCT)和实体器官移植(SOT)后的一种少见的致命性并发症.2001-2005年在南方医科大学南方医院接受造血干细胞移植的患者中共发现4例PTLD,现报道如下。

患者女,15岁,诊断慢性髓性白血病加速期,2004年4月于我院行父供女人类白细胞分化抗原(HLA)4/6相合骨髓及外周血造血干细胞移植手术(HSCT),采用马利兰、环磷酰胺及抗T淋巴细胞免疫球蛋白(改良BuCy+ATG)预处理方案。

实体器官移植是目前各种终末期疾病或实体器官功能衰竭惟一有效的治疗手段.移植后血液系统并发症的发生率虽低,但一旦发生将严重影响患者术后的恢复,甚至威胁患者生命.贫血是临床较常见的实体器官移植后血液系统并发症,其类型多,病因复杂,诊治较困难.纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia, PRCA)是贫血中较特殊的一种类型,是以骨髓红系造血障碍而粒系、巨核系正常为特征的一类贫血性疾病[1],通常简称"纯红再障".该病较少见,约占再生障碍性贫血总数的3%.近年来,国外关于实体器官移植后PRCA的报道越来越多[2,3].移植后PRCA的发生有众多病因,发病机制也不甚明确,本文就近年国外在实体器官移植后PRCA的病因、发病机制、诊断、治疗及预防方面的有关文献综述如下。

2006年9月2至6日第16届世界心脏病学术大会(World Congres of Cardiology ,WCC)和欧洲心脏病学会2006年会(European Society of Cardiology Congres, ESC)在西班牙巴塞罗那联合召开,会议盛况空前.参会人数达32 739人,其中医生25 670人,展商代表6139人,陪同人员930人.大会共收到来自94个国家和地区的10 590篇论文摘要,其中24%来自非欧洲国家(非洲、美洲和亚洲).参加审评论文的专家714人,共选出3917篇在会议上报告。

澳洲的研究者Pearse等在《自然》杂志上发表题为（Transmission of devil facial-tumour disease））的文章（Nature，2006，439：549），他们在澳洲的袋獾中发现了一种可以传染的面部肿瘤。这种疾病称为袋獾面部肿瘤病，目前这种口腔-面部的恶性肿瘤感染了超过一半的塔斯马尼亚袋獾。他们研究了取自澳洲东部各地袋獾的面部肿瘤，包括早期肿瘤、巨大肿瘤和转移性肿瘤。研究发现，袋獾的正常染色体数目为14条，而在袋獾的面部肿瘤中只包含13条染色体，而且有显著的异常，包括2条性染色体和3条常染色体的缺失，1条常染色体的长臂缺失和4条不能确认的标记染色体的存在。最重要的是，每只袋獾的面部肿瘤染色体异常都是完全一致的。这些染色体异常极其复杂，但无论是在微小的原发癌还是晚期的转移癌中，在正常染色体和肿瘤染色体间都没有任何过渡类型。

造影剂诱发肾病为冠脉造影及治疗中常见的并发症，常常使患者住院时间延长并且与不良预后相关。据报道心肌梗死初次行血管成形术的患者其发生造影剂诱导肾病的危险性比其他介入治疗，急性心肌梗死患者由于左心功能不全导致系统灌注不足、大剂量造影剂以及暴露造影剂前不可能进行肾脏预防性治疗等均为肾功能损害的危险因素。血管成型治疗的患者一旦出现造影剂诱发肾病，即使肾功能表现正常，也能增加住院期间死亡率的危险，因此对于这类患者在进行血管成形治疗时有必要寻找一种策略预防造影剂诱发肾病。

患者女,发病时21岁.其胞兄确诊为急性髓性白血病(AML)-M2,人白细胞抗原配型与当时作为健康供体的本例患者完全相合,2003年8月完成异基因骨髓移植(BMT)治疗.BMT前供体接受了粒细胞集落刺激因子(G-CSF,特尔津,厦门特宝公司)5 μg ·kg-1·d-1,共用3 d,第4天捐献骨髓液1280 ml.移植后其胞兄一直处于持续缓解状态,外周血常规及骨髓形态检查正常,染色体及DNA STR检查仍为完全供者型植入。

幽门螺杆菌(Hp)感染已被公认为是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的重要致病因子,有效根除Hp对于预防Hp相关性疾病的发生具有十分重要的意义.目前尚无一个简单、有效、经济、无毒副作用、患者依从性好、耐药率低的理想药物.人们一直在试图寻找符合上述要求的更为理想的抗Hp新药.已有研究证实壳聚糖有广谱的抗菌作用[1,2],同时具有免疫调节作用,它可调节Th1和Th2反应平衡[3],因此它可能对Hp感染引起的免疫病理损害起作用,从而减轻Hp感染所致的炎症反应,这将优于经典的抗生素三联和四联疗法.但是有关壳聚糖抗Hp作用的研究尚少见报道,前期研究已证实它在体外有抗Hp作用[4,5],本研究进一步观察了壳聚糖体内抗Hp作用及其对胃黏膜炎症的影响。

现已明确Barrett氏食管(BE)与食管腺癌和部分贲门癌的发生密切相关,是一种癌前病变.BE在人群中发病率的增长已成为近年西方国家食管腺癌和贲门癌发病率大幅度增高的直接原因,因此近几十年来BE的研究在国外备受关注,在我国近年也有食管腺癌和贲门癌的发病率增高的报道.目前普遍认为胃食管反流是BE形成的主要原因,然而近年有学者提出,十二指肠液中的胆盐在BE的发生和发展中更重要.因此本实验采用24 h食管内pH和Bilitec同步监测技术,对BE、反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流性疾病(NERD)和对照组患者进行监测,比较各组患者的反流发生特点,并探讨影响BE黏膜长度的因素。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)在冠状动脉粥样硬化的过程中,是血管内皮细胞功能及多种相关因子发生的变化,尤其是血小板、凝血及纤溶因子等活性的改变.个体对血管因素变化(包括粥样硬化斑块的破裂)的反应则更取决于凝血和纤溶因子的血浆水平.本研究旨在探讨冠心病患者发病过程中,能够反映其血液凝血与纤溶功能状态的凝血酶激活的纤溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor,TAFI)的变化。

郑州大学第一附属医院血液科对17例难治、复发急性白血病应用拓扑替康(topotecan,TPT)+依托泊甙(etoposide,VP16)+米托蒽醌(mitoxantrone,MTZ)联合诱导化疗(TEM方案),取得较好疗效,报道如下。