2006年 · 第86卷第41期

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球第四位死亡原因,美国第二位致残原因,在中国患病率也非常高,广东部分地区COPD患病率在农村较城市为高,农村COPD发病高主要与吸烟和生物燃料的综合作用相关[1].以往曾有人认为COPD是一种不可逆的病变过程,诊断和治疗很难有所作为,很难有减缓病情发展和功能损伤的有效措施.但是,一些专家和制药公司并没有放弃努力,一直在致力于默默无闻的基础研究,并努力寻找和研发新的、更有效的、能从根本上控制疾病进展的药物.现在随着对COPD研究的逐渐深入,对发病机制理解和治疗都取得了很多新的成果,前景已经日趋光明.下面仅根据目前国际上有重要影响的部分专家的观点和工作以及国内的部分工作基础,从几个有限的角度对COPD的基础和临床研究进行总结和评价,为将来的工作提供参考意见。

目前治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)的方法非常有限,尚无能够减缓病情发展和功能损伤的有效措施.因此,许多制药公司都纷纷致力于探索并研发新的、更有效的、能从根本上控制疾病进展的药物[1,2]。

慢性阻塞性肺疾病居全球死因的第四位[1],居美国致残病因的第二位,因此,临床上需建立一套更简便可靠的方法评估患者的预后.目前对于支气管扩张、肺囊性纤维化和伴不可逆气流阻塞的慢性哮喘是否应归入慢性阻塞性肺疾病(COPD)仍存在争议,两项指南根据已有的临床证据将[2,3] COPD的范畴定义为慢性阻塞性支气管炎、肺气肿或两者兼有.以往认为COPD是一种不可逆的病变过程,干预措施少,预后差,缺乏有效的诊治方法。

虽然黏液在黏膜屏障中起清除和辅助作用,但黏液高分泌是慢性支气管炎的一个主要的病理生理学特点,持续的黏液高分泌导致气道阻塞,影响了慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者气道对吸入细菌和颗粒的清除.尽管对黏液高分泌的机制还不甚清楚,但其仍是一个主要的治疗目标.研究表明,人中性粒细胞弹性蛋白酶是与慢性支气管炎患者气道黏液高分泌有关的刺激物,在体外能刺激人气道上皮细胞分泌黏蛋白(黏液的糖蛋白组成部分).人中性粒细胞弹性蛋白酶诱导的黏液高分泌相关的信号分子包括蛋白激酶C,特别是delta异构体和豆蔻酰化富丙氨酸C激酶底物蛋白(MARCKS).这些分子意味着调节患者黏液分泌是潜在的治疗目标。

气道重塑和持续的炎症反应是各种气道疾病尤其是过敏性哮喘的共同特征,通常是通过发生在气腔和气道壁上的一系列复杂的环绕细胞/组织和细胞因子/介质相互作用来调节的.尽管气道上皮细胞在气道解剖结构中十分复杂,然而以往人们通常认为它是一种被动作用靶位,并不主动参与疾病发病机制的调节.而现在越来越多的证据表明气道上皮细胞还主动参与了疾病的调节,而不仅仅是黏膜屏障及疾病症状的被动靶位.一般认为,气道上皮细胞是产生各种具有调节黏膜免疫和气道炎症功能的细胞因子的重要来源.尽管目前已经认识到这种调节作用,但对其调节机制和可能参与此调节作用的介质仍不清楚.最近发现白细胞介素(IL)-17A可能直接参与气道先天和后天的免疫调节,尤其当气道受到细菌感染时作用更加明显[1]。

目的 探讨发生在17α-羟化酶缺陷症患者的罕见股骨颈骨折的诊治方法.方法 详细收集患者临床资料、进行全面的体检和辅助检查.采用激素替代治疗并对股骨颈骨折进行手术治疗.通过分子遗传学研究明确诊断并探究其基因基础.结果 病史、体检和辅助检查支持17α-羟化酶缺陷症的诊断.对移位的股骨颈骨折在椎管内麻醉下施行闭合复位空心钉内固定术,恢复患肢功能.分子遗传学研究发现该患者为CYP17A1基因纯合突变,第6号外显子6436-6438(TAC→AA)导致Y329K,418X.导致形成缺乏酶活性中心的截短蛋白.结论 发生在17α-羟化酶缺陷症患者的股骨颈骨折可以通过手术治疗恢复患肢功能.CYP17A1基因第6号外显子TAC329AA突变在我国有一定的种族特异性。

目的 探讨应用神经内镜行三脑室底造瘘在治疗梗阻性脑积水中手术方法、效果和影响手术效果的因素、手术后并发症的的预防.方法 回顾性分析55例行神经内镜治疗梗阻性脑积水的临床资料.结果 55例患者中54例造瘘成功,1例因三脑室底布满血管网不能造瘘,50例效果良好,4例患者无效,于造瘘后3个月内又行脑室腹腔分流术.手术后发生硬膜下积液8例,1例患者4个月后发生慢性硬膜下血肿又行钻孔外引流术.头皮下积液8例,手术后发热15例.癫癎1例,硬膜外出血1例.结论 神经内镜行三脑室底造瘘是安全有效的,效果满意。

目的 探讨中颅窝底硬膜外入路显微手术治疗三叉神经鞘瘤的方法和疗效.方法 回顾性分析采用中颅窝底硬膜外入路显微手术治疗的27例三叉神经鞘瘤病人的疗效.结果 27例病人中肿瘤全切除25例,次全切除2例.术后颅神经功能障碍较术前改善18例,无明显变化4例,加重5例,出现新的颅神经麻痹4例(不完全性麻痹);2例出现脑脊液漏和颅内感染,经腰穿置管脑脊液引流和抗生素治疗痊愈.本组无术后死亡病例,术后随访6～48个月,除1例于手术后40个月复发并行二次手术治疗外,其余病人均恢复良好.结论 该入路对脑组织牵拉轻,术野显露好,可进行多角度操作,有助于提高肿瘤的全切率、降低病残率。

目的 探讨外周血差异显示编码3(DD3)mRNA定量检测在前列腺癌诊断和治疗监测中意义.方法 用荧光定量逆转录聚合酶链反应(FQ-RT-PCR)方法对35例未治疗前列腺癌、58例内分泌治疗后前列腺癌、59例良性前列腺增生患者和10例健康男性志愿者外周血DD3 mRNA含量进行定量检测,并对DD3 mRNA诊断及疗效监测价值进行评价.结果 未治疗前列腺癌组外周血DD3 mRNA含量明显高于治疗后前列腺癌组、前列腺增生组和健康男性志愿者组,差异具有统计学意义(P＜0.01).未治疗前列腺癌患者随着临床分期增加,外周血DD3 mRNA含量也增高,差异具有统计学意义(P＜0.01).当临界值为846拷贝/ml时,DD3 mRNA曲线下面积为0.822(95%CI:0.725～0.919),灵敏度、特异度分别为74.3%、89.8%.结论 外周血DD3 mRNA定量检测是前列腺癌诊断的良好指标,可作为内分泌治疗过程疗效监测的指标。

目的 观察Notch-1信号在骨髓间质干细胞(MSC)分化为神经细胞中的作用.方法 采用RNA干扰技术,构建小鼠Notch-1 shRNA,转染小鼠MSC后诱导其分化为神经细胞;同时以未转染MSC和转染甘油醛-3-磷酸脱氢酶(GAPDH)shRNA为对照.采用免疫细胞化学染色和Western印迹检测巢蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经微丝蛋白200(NF200)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)和Notch-1蛋白表达;原位末端标记染色评价细胞凋亡率.结果 诱导6 d后,转染Notch-1shRNA诱导后细胞形成较典型的神经细胞形态,同时高效表达巢蛋白、NSE和NF200等,不表达GFAP,对照组无此现象.但是转染mNotch-1 shRNA后细胞凋亡率(13.3%±2.3%)显著高于对照组.结论 MSC的横向分化过程可能与神经干细胞类似,阻断Notch信号通路,会增加MSC向神经细胞分化的效果。

目的 研究不同程度感染大鼠骨骼肌胰岛素受体底物-1(IRS-1)及其丝氨酸(Ser307)磷酸化和酪氨酸(Tyr)磷酸化在胰岛素抵抗(IR)中的作用.方法 SD大鼠随机分为对照组、10%组和30%组.10%组和30%组大鼠用盲肠结扎穿孔制造感染模型,结扎长度分别为总长度的10%和30%,对照组为假手术组.3组大鼠分别在术前和术后各时间点取空腹血和后腿腓肠肌后处死.测定血浆空腹血糖(FPG)、空腹血胰岛素(FINS)、TNF-α和IL-6浓度,计算IR指数(lgIRI),同时检测IRS-1及其Tyr磷酸化和Ser307磷酸化水平.结果 3组大鼠生存曲线之间,均差异有统计学意义(P＜0.01).术后10%组和30%组TNF-α和IL-6均明显高于对照组(均P＜0.01),其中30%组更高(均P＜0.01).术后10%组和30%组FPG、FINS和lgIRI在各时间点均明显高于对照组(均P＜0.01),而30%组则明显高于10%组(P＜0.01),术后FINS升高程度要明显高于FPG.对照组和30%组IRS-1均呈阳性位于骨骼肌细胞质内;对照组IRS-1Tyr磷酸化呈阳性,而30%组仅呈散在阳性;对照组IRS-1Ser307磷酸化呈阴性,而30%组呈强阳性.半定量分析显示30%组IRS-1在术后各个时间点与对照组相似(均P＞0.05),IRS-1Tyr磷酸化在30%组术后各时间点明显低于对照组(均P＜0.01),IRS-1Ser307磷酸化在术后各时间点明显高于对照组(均P＜0.01).lgIRI与IRS-1 Tyr磷酸化呈显著负相关(r=-0.957,P＜0.01),与IRS-1 Ser307磷酸化呈显著正相关(r=0.955,P＜0.01).结论 感染状态下骨骼肌细胞内IRS-1的含量不变,而是其Tyr磷酸化降低,同时Ser307磷酸化增强,其变化程度与机体胰岛素抵抗程度密切相关。

目的 对广州地区产β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌TEM型和SHV型基因型及其分子流行病学进行研究.方法 对57株产β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌进行blaTEM和blaSHV基因扩增,分别采用变性高效液相色谱技术和测序法对扩增产物进行分析,以明确基因类型.结果 57株肺炎克雷伯菌均扩增出blaTEM和blaSHV基因.测序结果表明,TEM-116 ESBL 32株,占54.2%;SHV型以SHV-12为主,占33.3%,其次为SHV-11和SHV-2a等,还发现5种新的SHV基因亚型.54株菌株同产TEM和SHV型β-内酰胺酶,占94.7%;其中13.0%同产TEM-116和SHV-12 ESBL.结论 TEM-116和SHV-12分别是广州地区产β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌TEM型及SHV型耐药质粒主要的基因亚型,blaTEM和blaSHV在肺炎克雷伯菌中同产的比例很高,这提示本地区即将或已经面临肺炎克雷伯菌新耐药机制的抵抗和流行,必须加强对产ESBL肺炎克雷伯菌的分子流行病学监测。

睡眠呼吸障碍性疾患中最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS).其主要病理生理变化是患者在夜间频繁发生低氧-复氧过程和睡眠片段,而这两个过程必然会引起一系列神经、内分泌激素、血栓、代谢异常和炎症反应,导致全身多脏器损害,从而发生多种心脑血管疾病.即使暂时尚未出现明显的心脑血管疾病,上述病理生理改变最终也会引发心脑血管疾病.因此,OSAHS与心脑血管疾病的发生发展关系十分密切。

机械通气相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指气管插管或气管切开并行机械通气≥48 h后,停用机械通气和拔除气管导管后48 h内发生的新的感染性肺实质炎症(不包括非创伤性机械通气)[1].VAP是医院内获得性肺炎最常见的类型之一,接受机械通气治疗的患者中VAP发生率高.与无VAP患者相比,VAP患者住院时间长,医疗成本高,死亡率高.宿主的呼吸道防御机制破坏和病原微生物定植及侵入呼吸道是VAP发病机理的关键,采取有针对性的预防措施可降低VAP的发生率。

临床资料 　　患者女性,42岁,体重49 kg,因风湿性心脏病,中重度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全,重度三尖瓣关闭不全,房颤,重度肺动脉高压,心功能Ⅲ级拟行二尖瓣置换,三尖瓣成形术于2006年2月2日入院.术前治疗用药:口服地高辛、速尿、安体舒通、瑞泰。

特发性震颤(essential tremor,ET)是一种慢性进行性疾病,表现为以上臂、手、头部和躯干等部位的运动性震颤.ET的人群患病率约为0.3%～4%.ET的发病机制目前尚不清楚,目前认为ET为神经遗传病文,献报道17%～100%的患者有阳性家族史。

虽然腓肠肌内侧头肌皮瓣带蒂的转移修复膝关节周围软组织缺损是一种传统术式,但肌皮瓣臃肿及切取后供区外形不满意,均影响其在临床的广泛应用.我们在应用腓肠内侧动脉的肌皮穿支皮瓣移植取得成功的启发下[1],在临床应用穿支肌皮瓣修复髌前与胫前软组织缺损伴骨与肌腱外露创面,取得满意效果,现报道如下。

肝肺综合征是指肝功能不全引起的肺部的功能性变化,可导致以低氧血症为特征的临床症候群[1],可先行保守治疗,无效者应行肝移植[2-4],肝移植后大部分患者的低氧血症能够逆转[5,6],文献中没有进行肝-肺联合移植的报道.作者对一例肝肺综合征患者进行了肝移植治疗,术后肝功能恢复良好,但呼吸功能未能恢复,于术后第3天行气管切开,第7天死于肺部感染.术中进行的肺组织活检病理显示肺间隔增宽并纤维化.作者认为对于低氧血症明显的肝肺综合征患者最好在术前进行肺组织病理学检查,根据检查结果决定行肝移植或肝-肺联合移植.现就本例资料探讨肝肺综合征的手术时机和手术方式选择。

垂体促甲状腺激素(TSH)腺瘤占垂体腺瘤的0.2%～2.8%,临床上表现为中枢性甲状腺功能亢进(简称甲亢)[1].垂体TSH腺瘤导致的中枢性甲亢的处理原则和原发性甲亢截然不同[2].错误地采取抗甲状腺治疗不仅不能控制中枢性甲亢症状,反而可以刺激垂体TSH腺瘤迅速侵袭性生长,增加了手术的难度和术后复发的机会.本文回顾性分析了北京协和医院2001年7月至2004年12月收治的9例经病理学证实的垂体TSH腺瘤患者的资料,就其围手术期中枢性甲亢的处理总结如下。

annexin家族是钙依赖的磷脂结合蛋白.annexin Ⅰ是其中第一个被发现的成员,可能参与炎症、分化和增殖有关的信号传导[1].annexin Ⅰ在不同正常组织中特征性分布和表达亦不相同(白细胞、组织细胞和呼吸道、泌尿生殖道上皮和非角化鳞状上皮高表达,而在肝组织、胰腺外分泌腺无表达)[2];在各种肿瘤组织和癌前病变中表达失调,如乳腺癌[3,4]、肝癌[5,6]和胰腺癌[7]中表达增高,而食管鳞癌[8,9]、前列腺癌、头颈部鳞癌和B细胞非霍奇金淋巴瘤中表达下调,因而在肿瘤研究领域受到广泛关注.我们对以食管鳞癌为主的15种不同部位器官相同或不同组织学类型癌组织中annexin Ⅰ表达情况进行了比较研究,探讨其表达变化在这些不同部位器官相同或不同类型癌发生发展中可能的作用。

MAPK14是MAPK家族中的一个重要成员,其主要功能是涉及应激依赖的凋亡和炎症反应,可以被缺血缺氧、致炎因子、内毒素、紫外线辐射等应激性因素激活[1],侧脑室内注射红藻氨酸引起癫癎状态对海马神经元造成损害,而抑制p38 MAPK通路,对海马神经元起显著保护作用[2].因此我们测定P38及p-P38在耐药性颞叶癫癎(DR-TLE)中的表达,以探讨其作用。

压力性尿失禁(SUI)是妇产科常见病,很大程度影响了女性的健康和生活质量,成为困扰妇女的重要问题之一.一直以来,医生都是依据患者的临床症状、主观感受来评价盆底功能,缺乏客观、准确的评价标准.本文通过生物反馈盆底肌肉训练治疗仪对57例SUI患者进行盆底肌表面肌电的检测和分析,以探讨表面肌电检测对女性盆底肌肉活动功能评价的临床意义。