2006年 · 第86卷第27期

脊柱外科基本理论研究的深入,外科技术和内固定技术的进步,促使我国脊柱外科,包括创伤、退变、畸形、肿瘤和炎症等诸多专业领域都获得快速发展.但是,手术失败和并发症也时有发生,并有明显上升的趋势.因此,对脊柱外科的失误和教训,尤其是对影响脊柱手术疗效的因素进行分析、评价,有助于提高治疗的效果,减少或避免手术失误和并发症.根据临床有关问题,影响脊柱手术疗效的几个主要因素作一分析和探讨。

随着人口老龄化,腰椎退行性疾病增多,下肢关节病变对其手术疗效的影响不容忽视.在腰椎退行性变患者中不少是同时存在下肢关节退变性疾病,国外已有学者提出"膝关节-脊柱综合征"和"髋关节-脊柱综合征"的观点.现就下肢关节病变对腰椎手术疗效的影响因素进行分析。

近年来,微创外科发展迅猛,新技术、新方法、新设备、新观念不断涌现.作为微创脊柱外科领域的新技术,经皮椎体成形术(percutaneous Vertebroplasty,PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)受到了人们的广泛关注.PUBMED数据库上用"vertebroplasty"和"kyphoplasty"为关键词进行检索,截至2001年12月,PVP的文章有115篇,PKP仅有6篇;到2006年3月,PVP达606篇,PKP达188篇.在中国期刊全文数据库(CNKI)中应用"椎体成形术"和"椎体后凸成形术"为关键词进行检索,到2001年12月,PVP有10篇,未见PKP文章;到2006年3月,PVP达398篇,PKP也有68篇.作者单位几乎覆盖欧美和亚洲全部著名的医学机构.开展手术的医生包括脊柱外科医生、介入放射科医生和疼痛科医生等.相关研究涉及生物力学、材料工程学、放射影像学、临床解剖学等学科.由此可见,PVP和PKP这两种新技术的发展速度之快,关注程度之高,普及范围之广在脊柱外科发展史上少见。

目的 研究类风湿关节炎(RA)特异性抗Sa抗体识别的Sa抗原,探讨Sa抗原的相关蛋白质.方法从人胎盘组织阴离子交换柱层析法纯化Sa抗原,应用免疫印迹法检测155例各种风湿病患者血清的抗Sa抗体,155例患者中类风湿关节炎71例,强直性脊柱炎11例、银屑病关节炎7例、反应性关节炎7例、幼年特发性关节炎4例、骨性关节炎5例、风湿性多肌痛6例、痛风6例、系统性红斑狼疮7例、干燥综合征10例、炎性肌病8例、混合性结缔组织病4例、白塞病6例、成人Still病3例.切取与免疫印迹法阳性条带相对应的电泳胶内条带,胰蛋白酶胶内酶解,用高效液相色谱-电喷雾-离子阱质谱鉴定目标蛋白质.以大肠杆菌重组表达目标蛋白质作为抗原,以免疫印迹法检测相应抗体.瓜氨酸化修饰重组蛋白质作为抗原,以免疫印迹法检测相应抗体.结果抗Sa抗体表现为相对分子质量为50 000(和)55 000的阳性印迹条带,在155例风湿病中,对RA的诊断敏感性和特异性分别为47.9%和95.2%.质谱鉴定Sa抗原相关蛋白质为波形蛋白(Vimentin).抗波形蛋白抗体在RA组与其他风湿病组的阳性率差异有统计学意义(P=0.005),对RA的诊断敏感性和特异性分别为36.6%和83.3%,但与抗Sa抗体的一致性差(Kappa=0.316).抗瓜氨酸化波形蛋白抗体阳性率在RA组较其他风湿病组高(P＜0.01),对RA的诊断敏感性和特异性分别为49.3%和86.9%,且与抗Sa抗体的一致性较高(Kappa=0.746).结论运用质谱技术鉴定的Sa抗原相关蛋白质波形蛋白,瓜氨酸化修饰后的抗原性与Sa抗原相仿,提示瓜氨酸化波形蛋白与Sa抗原密切相关。

目的 了解国内医生诊治痛风的决策并对相关因素进行分析.方法对197名医生进行了关于痛风诊治决策的现场问卷调查,同时收集答卷人的个人资料,通过双变量分析和多重Logistic回归分析模型,分析影响决策的相关因素.结果一共收回120份有效答卷.在诊断痛风时,94名医生(78.3%)认为应该检查患者的关节滑液.在治疗急性痛风发作时,如果患者肾功能良好,83名医生(69.2%)首选口服秋水仙碱;如果患者肾功能不全,50名医生(41.7%)首选皮质激素或促皮质激素.在降血尿酸治疗时,99名医生(82.5%)选择的指征不当,107名医生(89.2%)治疗开始得太早,92名医生(76.7%)用药的时间不够长.另外,在开始降血尿酸治疗的同时,仅有17名医生(14.2%)预防急性痛风的发作.多重Logistic回归分析发现痛风继续教育是医生采取正确诊断方法的相关因素.结论国内医生诊治痛风的决策与目前国际较为公认的意见并不一致,高质量的医学继续教育有可能提高医生诊治痛风的决策水平。

目的 评价皮内试验和血清特异性IgE(sIgE)检测在诊断葎草花粉症中的临床价值.方法对1150例(5～75岁)夏秋季变应性鼻炎和哮喘患者进行葎草花粉等20种吸入过敏原皮内试验和葎草花粉血清sIgE检测.皮内试验所用葎草花粉变应原浸液浓度1:100(w/v),其他变应原浓度除蒿属花粉和豚草花粉为1:1000(w/v)外均为1:100(w/v).对所有入选者进行葎草花粉sIgE检测(Phadia Uni CAP).根据典型病史、皮内试验和sIgE检测结果建立临床综合诊断标准并以此评价皮内试验和sIgE检测的临床价值.结果以临床综合诊断为诊断标准时葎草花粉皮内试验的敏感度(89.0%)、阳性预期值(77.9%)、阴性预期值(90.6%)和诊断的准确率(80.4%)等指标均高于单纯以sIgE≥0.35 kUa/L为参考标准时皮内试验的各项评价指标,但假阳性率为50.2%;葎草花粉sIgE检测的敏感度(97.6%)、特异度(97.5%)、阳性预期值(98.8%)、阴性预期值(88.0%)和诊断的准确率(92.0%)等指标高于单纯以皮内试验≥5 mm为参考标准时体外试验的各项指标.当以皮内试验≥10 mm为阳性标准时,皮内试验假阳性率从59.9%降至17.4%.在288例葎草花粉皮内试验阳性而sIgE阴性者中,有84例皮内试验≥10 mm.结论皮内试验与sIgE检测有很好的相关性,但其诊断葎草花粉过敏的假阳性率高于sIgE检测.当单独使用皮内试验或sIgE检测诊断葎草花粉症时,应避免仅凭低水平的阳性结果进行免疫治疗。

目的 探讨皮肌炎患者骨骼肌内微血管的免疫病理改变规律.方法对12例皮肌炎患者进行肌肉活检.选择10例非皮肌炎患者作为对照,进行常规组织学和酶组织化学和针对血管的免疫组织化学染色,第一抗体包括抗血管性血友病因子(vWF)抗体、抗血栓调节蛋白(TM)抗体和抗内皮细胞一氧化氮合酶(eNOS)抗体.结果所有患者出现束周分布的肌纤维变性和肌束衣内小血管周围不同程度的炎细胞浸润,非特异性酯酶染色显示肌纤维间毛细血管深染.免疫组化染色显示毛细血管的vWF、TM和eNOS在束周区域分布显著减少,肌束衣处的微小动脉和静脉的TM和eNOS也减少.结论皮肌炎的血管内皮细胞损害除毛细血管外,可以出现在其他微血管.TM以及eNOS在血管内皮细胞减少提示血管的抗凝和舒张功能下降.皮肌炎是一种弥漫性炎性血管内皮细胞病。

目的 探讨肺癌患者不同临床分期、组织学类型血清内皮抑素的水平以及化疗前后其水平的变化,从而判断血清内皮抑素水平对肺癌的早期诊断和预后的价值.方法对40例肺癌患者、20例良性肺病患者和20例正常人用ELISA方法检测血清内皮抑素.对不同临床分期、病理类型及化疗前后血清内皮抑素的水平进行分析.结果(1)肺癌组血清内皮抑素水平(10.71±9.99)ng/ml高于良性肺病组(4.79±1.23)ng/ml和正常对照组(4.51±1.14)ng/ml,差异有统计学意义(P＜0.01);(2)Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者血清内皮抑素的水平高于Ⅲ期,差异有统计学意义(P＜0.05).(3)肺癌患者不同病理类型血清内皮抑素水平的比较差异无统计学意义.(4)肺癌患者化疗后血清内皮抑素水平明显高于化疗前,差异有统计学意义(P＜0.05).结论(1)血清内皮抑素可能成为肺癌早期诊断的参考指标;(2)血清内皮抑素水平的动态变化可作为化疗疗效观察和预后的评价指标。

目的 探讨腹壁子宫内膜异位(AWE)手术中腹壁筋膜层缺损的修复方法.方法回顾性分析55例腹壁子宫内膜异位症患者的病例资料.将55例患者分为两组:(1)腹壁筋膜层缺损组,29例,术中腹壁筋膜缺损面积超过2 cm2;腹壁筋膜缺损组根据腹壁筋膜层缺损面积(由小到大)处理如下:11例患者常规缝合腹壁;7例患者应用张力线、PDS-Ⅱ或筋膜/皮肤减张缝合重建腹壁;4例手术中应用筋膜补片;7例腹壁筋膜层和皮肤缺损大的患者由整形科协助应用腹壁成形术和筋膜补片.(2)无腹壁筋膜层缺损组,26例,术中腹壁筋膜缺损面积小于2 cm2.无腹壁筋膜层缺损组常规缝合腹壁.结果所有患者切口Ⅰ期愈合.腹壁筋膜缺损组术前B超测量和切除AWE的最大径线、所需手术时间和出血量显著大于无筋膜缺损组,差异有统计学意义.两组各有1例病情复发.结论B超检查有助于术前准确评估病灶情况.腹壁缺损大于2 cm2时可采用筋膜/皮肤减张缝合进行修复,更大者可采用筋膜补片/腹壁成形术进行修复。

目的 探讨避免手术并发症评价单纯后路切除胸腰段半椎体治疗青少年先天性脊柱侧后凸畸形的安全性和有效性.方法单纯后路胸腰段半脊椎切除治疗28例青少年先天性脊柱侧后凸畸形.其中12例半脊椎位于T12,10例半脊椎位于L1,6例半脊椎位于T11.Cobb角测量后凸角度平均75°,侧凸角度平均48°.病人平均年龄14岁,其中男性19例,女性9例.所有病例均采用单纯后路半脊椎切除、椎弓根内固定系统矫形固定.分析本组资料术中操作的可行性、手术时间、出血量、术中术后并发症和畸形的矫正.结果平均手术时间3.7 h,失血量平均900ml.2例术中出现血气胸,其中1例经伤口引流愈合,另1例术后置胸腔管引流1周愈合.1例病人术中出现脑脊液漏,术后自然愈合.1例术后出现一过性单侧肋间神经痛,未经任何治疗1周后消失;并发症发生率为14%.所有病例未出现早期或晚期脊髓损伤症状和伤口感染.平均随访3.5年,所有病例均获得骨性融合.在最后随访时,Cobb角测量后凸角度平均19°,侧凸角度平均14°,所有病例躯干平衡.结论单纯后路切除胸腰段半脊椎治疗先天性脊柱侧后凸畸形操作性强,同前后路联合手术比较,缩短了手术时间,明显减轻了手术创伤,矫形效果好,无严重神经损伤或其他严重并发症。

目的 探讨过伸性颈椎颈髓损伤后合理的手术方式.方法对67例过伸性颈椎颈髓损伤接受手术患者进行回顾性分析,根据手术方式不同分成3组:前路、后路、前后联合入路,比较其疗效差异.结果经过6～12个月的随访,比较3组间手术前后的Frankel的分级变化和ASIA评分改变.结果显示,组术后神经功能均较术前有明显改善;前路减压、植骨内固定和前后联合入路减压、植骨内固定均较后路减压、植骨内固定术后神经功能恢复好,两组间差异明显;前后联合入路减压最彻底,但其预后与单纯前路减压内固定相似.结论前路减压内固定是过伸性颈椎颈髓损伤首选的手术方式,后路作为次选的手术入路选择,联合入路应根据具体的病情,严格掌握手术指征。

目的 评价云南白药胶囊在脊髓型颈椎病颈后路手术的围手术期应用的价值和安全性.方法采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究.符合入选标准的197例患者随机接受云南白药胶囊500mg或安慰剂治疗,每日4次,共5 d.比较两组患者的术中失血量和术后引流量,并对安全性进行评估.结果云南白药组术中失血量350 ml±190ml,安慰剂组术中失血量443 ml±266 ml(P＜0.05).术后引流量及服药后的不良反应两组间无差异.结论口服云南白药胶囊可以明显减少脊髓型颈椎病颈后路手术中的失血量,安全有效。

目的 探讨皮层体感诱发电位(CSEP)在脊髓型颈椎病(CSM)术中监护的准确性以及与手术操作有关的影响因素.方法通过68例CSM手术中尺神经的CSEP监测,记录术中各个时期、各种手术操作对CSEP的影响及程度,以及术后脊髓功能情况进行分析和评定.结果68例全部获得CSEP成功监护,因各种手术操作引起CSEP预警的共24例44次,其中一般预警31次,经观察均能自动复原;危险预警11次,需暂停手术找原因,在纠正原因后亦能立即复原,本组术后无1例发生颈髓损害加重,也未见CSEP假阴性.结论CSEP能即时敏感、准确地监测脊髓感觉神经传导功能,并证明引起CSEP预警的主要手术操作因素包括:颈椎过伸或过屈体位、过度撑开椎间隙、前路椎管内彻底减压的手术操作以及置入植骨块过宽或过深等。

病历摘要 　　患者女,36岁,因间断发热6年、浮肿4个月、多发脓肿1月余于2004年11月11日入院.患者1998年3月受凉后发热,最高体温39.7℃,伴多关节疼痛,不肿.检查示"全血细胞减低"和腹腔多发淋巴结肿大(病理示坏死性淋巴结炎).予CHOP方案化疗2程和泼尼松(40 mg/d,逐渐减量,共半年)治疗后热退,血常规恢复正常.2003年11月无诱因发热,最高体温40℃.血常规:白细胞(WBC)2.06×109/L,血红蛋白(HGB)95g/L,血小板正常;尿常规、肝肾功能正常;红细胞沉降率(ESR)58～118 mm/h;抗核抗体(ANA)及抗SSA抗体阳性。

巨噬细胞活化综合征(MAS)是儿童慢性风湿性疾病的致命性并发症,多见于全身型幼年特发性关节炎(JIA).以肝脾大、淋巴结肿大、全血细胞减少、肝功能异常、弥散性血管内凝血(DIC)和中枢神经障碍为特征性表现,骨髓病理显示有大量分化良好的巨噬细胞吞噬血细胞现象[1].近期研究表明,MAS的发病与T淋巴细胞和巨噬细胞增生活化失控及NK细胞穿孔素(perforin)编码基因突变所致的细胞毒功能下降相关[2].对MAS发病机制的深入认识,有助于确定更好的治疗方案,改善患者的预后。

临床资料 　　患者女,65岁,退休工人.入院前10 d开始反复出现咳嗽、咳痰,伴喘息,经抗炎、平喘治疗后病情可好转.5年前开始出现下肢浮肿及活动后气促.入院前2周于受凉后再次出现上述症状,并伴有幻视、睡眠倒错、双下肢浮肿.于2005年6月17日入院,当日发现呼之不应,无呕吐、抽搐.在急诊查血气:pH 7.16,PaCO2 111 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),PaO2 44 mm Hg,予气管插管后收住我院呼吸重症监护室(RICU).既往高血压病史15年,最高199/101 mm Hg,规律服药,控制可;曾诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;右上肢、肋骨骨折史。

当前急性缺血性中风静脉溶栓治疗主要为发病3 h内给予重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA).由于多数中风患者不能在3 h内抵达医院而失去rt-PA溶栓治疗机会.新的神经影像学技术发现多数急性中风患者缺血半暗带可持续达数小时,因此有希望在更长的时间范围内进行溶栓治疗.去氨普酶(desmoteplase)是一种新的纤溶酶原激活剂,与其他纤溶酶原激活剂相比具有纤维蛋白特异性高、半衰期长、没有神经毒性和不活化β淀粉样蛋白等优点。

由亚太危重病医学会联合会（APACCM）主办，中国病理生理学会危重病医学专业委员会（CSCCM）和中国科协承办的第十四届亚太危重病医学大会暨第七届全国危重病医学学术会议将于2006年8月26至29日在北京国际会议中心隆重召开。中国病理生理学会理事长、中国科学院院士韩启德教授任大会名誉主席。CSCCM主任委员陈德昌教授任大会主席。

胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)是妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)中最少见的类型,占所有GTN的1%～2%,可以继发于各种类型妊娠,也可以和各种妊娠同时合并存在.Kurman等[1]于1976年首次用"胎盘部位假瘤"描述了这种疾病,当时认为是一种良性疾病.1981年,Scully等[2]提出该病有恶性潜能,并将其易名为PSTT.大多数PSTT无转移、预后好,但有约15%～30%[3]的病例发生转移,并且预后不良.为此,我们对11例PSTT患者的临床、病理特征进行总结和分析,旨在探讨PSTT的诊治方法及不良预后因素。

感染性脑损伤时血脑屏障(blood-brain barrier,BBB)通透性增加在血管源性脑水肿发生发展中起重要作用,因此,阐明感染性脑损伤时BBB通透性改变及其调控机制具有十分重要的临床意义.本研究利用同种属的星型胶质细胞(astrocytes,AS)与脑微血管内皮细胞(bain microvascular endothelial cell,BMEC)共同培养,建立体外BBB模型,探讨BBB紧密连接蛋白和细胞骨架肌动蛋白(actin)在内毒素脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)诱导的BBB通透性增高中的变化及其与Rho/Rho激酶细胞信号转导通路的关系.对这一问题的深入探讨,有助于进一步阐明感染性脑损伤的发病机制,为其临床防治提供新的思路。

房颤是临床常见的心律失常,但对房颤产生的具体机制缺乏统一的观点[1,2].尽管研究发现细胞内钙超载导致心房肌发生了电生理重构,引起房颤的发生和维持,但对房颤早期心房肌细胞内是否存在钙超载仍缺乏直接证据[3,4].本文通过建立兔的快速心房起搏(rapid atrial pacing,RAP)模型,检测不同时相点心房肌细胞内游离钙离子浓度和L-型钙离子通道的基因表达改变,为揭示房颤早期的电生理机制提供实验依据。

MRKHR'S综合征是先天性无阴道畸形的主要病因[1].传统阴道成形手术方法主要包括阴道模型顶压法、开腹乙状结肠代阴道手术或腹膜代阴道手术,但是开腹手术后腹部留下较大瘢痕,手术创伤较大,且对病人的心理也造成一定的创伤.我们分别采用腹腔镜乙状结肠自体移植阴道成形术和腹腔镜自体腹膜代阴道术治疗MRKH综合征,获得了满意的疗效。

卵巢癌的死亡率高居妇科恶性肿瘤之首,其主要原因为早期诊断较为困难,确诊时临床期别较晚及化学治疗(化疗)耐药等,以顺铂为主的联合化疗仍是卵巢癌术后的主要辅助治疗手段,如何克服或预防耐药成为肿瘤治疗研究的热点.随着后基因组时代的到来及蛋白质组学理论及技术的迅速发展及完善,从蛋白质这一全新的角度探讨卵巢癌的顺铂耐药机制已成为可能.本研究采用差异凝胶电泳(DIGE)技术比较分析了卵巢癌顺铂敏感株(C0C1)及耐药株(C0C1/DDP)的差异蛋白,期待找到与顺铂耐药相关的关键分子。

患者女,31岁,因体检发现右侧髂内动脉逐渐增大动脉瘤8年,伴右下腹隐痛不适2年入院.体格检查:下腹正中长约10 cm纵行手术切口瘢痕(7年前行剖宫产).右下腹轻压痛,未触及明显包块,听诊闻及血管杂音.肛诊:距肛门约6 cm右侧直肠壁可触及搏动性肿块.实验室检查未见异常.CT增强扫描及三维重建显示:右侧髂内动脉瘤,瘤体形态不规则,扩张总长度为84 mm,最大内径30 mm,可见瘤壁不连续钙化瘢块,于耻骨联合后缘见迂曲增粗血管向左侧走行,左侧髂内静脉明显早期显影,右侧髂内静脉未见早期显影(图1).诊断:右侧髂内动脉动脉瘤合并右侧髂内动脉-左侧髂内静脉瘘.治疗:经左侧股动脉插管,右侧髂总动脉造影显示瘤体及动静脉瘘状况与术前CT检查结果相同。