2005年 · 第85卷第22期

美国总统布什最近在访问克利夫兰医学中心时号召全美国的每位医生都应该使用电子病历,以便提高医疗质量、降低成本[1].在2004年度美国国情咨文以及2004年的美国总统竞选中,布什总统要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸写病历.与此相呼应,白宫在2006年度联邦政府预算中为实施电子病历设立了1.25亿美元的专款.在实施电子病历的问题上,政府、学术界和工业界的观点完全一致,这在美国历史上还是第一次。

无论肿瘤的治疗从哪方面(手术、放疗、化疗、免疫治疗等)开始,手术在肿瘤治疗中都占据着重要的地位,担当此重任的外科医生是患者预后的重要因素之一.手术在肿瘤治疗中的的主要作用:只要条件允许,手术能够切除全部病变;当单纯手术不足以治愈疾病的时候,手术也是综合治疗的一部分;可作为肿瘤姑息性治疗的一种方法[1];获取足够的组织标本,供临床分析研究,用于判断预后和指导综合治疗。

目的 观察假体周围骨缺损重建中,骨形态发生蛋白(BMP)-2基因治疗对假体-骨界面骨整合的影响.方法 14条成年Beagle犬,于双侧股骨外髁造成横向骨缺损,植入光滑面钛合金假体后保持假体周围3 mm骨缺损.共28侧分成4组:空白对照组(2侧),缺损区未行处理;其余分3组为无细胞组(8侧)、细胞组(8侧)和基因组(10侧),采用压缩植骨技术重建股骨髁假体周围骨缺损,分别植入犬异体冻干骨、复合自体骨髓基质干细胞的冻干骨以及复合转BMP-2基因自体骨髓基质干细胞的冻干骨.通过组织学、组织形态计量学及生物力学评估假体-骨界面的愈合和整合.结果术后6周,基因组假体表面明显较多的新骨沉积,可见散在的假体与新骨间点状接触,假体-骨接触率(BIC)达10%左右,而空白对照组、无细胞组和细胞组界面为厚薄不一的软组织,BIC为0;12周时,空白对照组界面仍是较厚的软组织,无细胞组和细胞组的界面主要为结缔组织纤维膜,少量点状骨接触, BIC均未超过10%,基因组的假体-骨界面主要为骨组织,假体-骨界面可见连续性骨接触,部分BIC达50%,远高于前两组(39.2±7.5比8.4±1.3、7.2±1.5,均P<0.01).各组的界面推出强度随时间增加,基因组的强度在各个时间段均远高于前两组(1.40±0.22比0.09±0.04、0.08±0.04,均P<0.01).结论 BMP-2基因治疗可明显提高假体-骨界面的骨整合。

目的 探讨c-kit癌基因蛋白在肺神经内分泌癌中的表达及其临床病理意义.方法采用免疫组化SP法检测90例肺神经内分泌癌患者癌组织中c-kit蛋白表达并分析其与各临床病理指标及预后的关系.结果 c-kit蛋白表达定位于癌细胞胞膜及胞质;c-kit表达阳性率分别为类癌 21.4%(3/14),不典型类癌90.0%(18/20),大细胞神经内分泌癌38.7%(12/31),小细胞癌76.0%(19/25),差异有统计学意义(P=0.000).c-kit表达癌在Ⅰ期为26.3%(5/19),Ⅱ期62.5%(15/24),Ⅲ期67.4%(29/43),Ⅳ期75.0%(3/4),差异有统计学意义(P=0.014).c-kit在患者性别中的分布为男性64.8%(46/71),女性31.6%(6/19),差异有统计学意义(P=0.017).c-kit表达癌在肿瘤直径大小的分布为<5 cm者43.1%(22/51),≥5 cm者76.9%(30/39),差异有统计学意义(P=0.002).c-kit表达在淋巴结转移患者为66.1%(47/71),无转移者26.3%(5/19),差异有统计学意义(P=0.003).c-kit阴性表达癌患者的中位生存时间为97个月,c-kit阳性癌的患者中位生存时间为16个月,二者比较差异有统计学意义(Log Rank=22.85, P=0.000).c-kit蛋白表达与患者肿瘤部位(P=1.000)、年龄(P=0.394)无关.结论 c-kit蛋白在肺神经内分泌癌的发生、演进过程中起着重要作用,并可作为分子指标监测患者预后。

目的 研究人类表皮生长因子受体-2(Her-2/neu)小分子干扰RNA(siRNA)对Her-2/neu过表达的肺腺癌细胞的细胞周期和凋亡机制的影响.方法用化学合成的靶向Her-2/neu siRNA转染肺腺癌calu-3细胞,转染前后通过逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)测定细胞中Her-2/neu、细胞周期蛋白(Cyclin)D1 mRNA水平;流式细胞术检测Her-2/neu蛋白水平和细胞周期的变化;AnnexinⅤ异硫氢酸荧光素(FITC)试剂盒检测肺癌细胞的凋亡情况;荧光分光光度法测定Caspase-3活性;酶联免疫吸附试验(ELISA)技术检测培养液上清中血管内皮生长因子(VEGF)水平.结果 Her-2/neu siRNA能在mRNA和蛋白水平下调肺癌细胞株calu-3中Her-2/neu基因的表达.calu-3细胞转染Her-2/neu siRNA 48 h后处于G0/G1期的细胞增多,同时S期的细胞比例减少,与未转染对照组、空载体组和非特异性siRNA组比较差异有统计学意义(F=6.1,P<0.01).转染Her-2/neu siRNA后Cyclin D1 mRNA水平下降,同时培养上清液中的VEGF含量为176 pg/ml±6 pg/ml(F=24.7,P<0.01),Caspase-3活性为135%±4%(F=8.9,P<0.01),细胞凋亡率为25.1%±1.2%(F=10.3,P<0.01). 结论化学合成的靶向Her-2/neu siRNA能够下调Her-2/neu基因表达,继而降低Cyclin D1和VEGF水平,激活Caspase-3途径,从而阻滞细胞周期于G0/G1期和诱导凋亡。

目的 探讨采用经单鼻孔-蝶窦路径、神经内镜辅助摘除垂体肿瘤(PNs)的手术技术并评价其疗效.方法将2003年12月至2004年9月入住本科的连续78例PNs患者行磁共振成像(MRI)或CT扫描检查,显示鞍区肿瘤并压迫视神经与视交叉.均采用经单鼻孔-蝶窦路径、在神经内镜辅助下摘除PNs.结果 71例患者(91.0%)肿瘤获全摘除,5例(6.4%)达次全切除,余2例(2.6%)纤维性肿瘤仅获部分切除.本组术后无死亡.对67例进行平均3个月的随访,64例(95.5%)视力迅速恢复,余3例(4.5%)亦有好转;术前有视野缺损的62例,术后 60例(96.8%)恢复,另2例(3.2%)有改善.结论经单鼻孔-蝶窦路径在神经内镜下切除PNs,是一种有效的微侵袭手术方法,术中将内镜变换角度,有助于安全而彻底地切除肿瘤。

目的 探讨常染色体隐性遗传早发性帕金森综合征6型(PARK6)PINK1基因的突变及临床特征.方法应用聚合酶链反应(PCR)、DNA直接测序和限制性内切酶酶切等技术对11个常染色体隐性遗传早发性帕金森综合征家系先证者进行PINK1基因的突变分析.结果在两个家系中检测出PINK1基因两个新的点突变:位于第4外显子938位的C→T,导致所编码的313位氨基酸由苏氨酸变为蛋氨酸(T313M);位于第7外显子1474位的C→T,导致第492位提前出现终止密码子,截短了后面90个氨基酸.在另一个家系中检测出一个同义突变(Y454Y).具有PINK1基因突变的患者临床特征包括发病年龄早,病情进展慢,腱反射活跃,症状波动明显,睡眠后症状减轻,对小剂量多巴制剂反应良好,未见到由左旋多巴诱导的运动障碍.结论 PINK1基因突变是常染色体隐性遗传早发性帕金森综合征的常见病因;我国大陆存在PARK6家系; PARK6具有临床异质性。

目的 探讨二氧化碳反应过程中脑血流自动调节功能的变化规律,及建立自动调节下限临床测定的新方法.方法同步监测大脑中动脉血流、桡动脉血压和呼气终末呼出气体二氧化碳分压(ETco2),用临界关闭压(CCP)法测定脑血流自动调节下限(LLCA),观察正常健康志愿者79名正常呼吸和屏气、过度通气时的LLCA,并与正常呼吸测定结果比较.结果正常呼吸时LLCA为58 mm Hg±10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),屏气时明显上升至69 mm Hg±15 mm Hg(P<0.05),过度通气明显下降至44 mm Hg±11 mm Hg(P<0.05).与正常呼吸相比,屏气和过度通气时LLCA测定差异的95%CI分别为2.70 mm Hg和2.18 mm Hg.屏气和过度通气LLCA变化率均与CCP的变化率呈负相关(r=-0.610 5、-0.555 1,均P<0.05),且过度通气LLCA变化率和ETco2的变化率呈"S"型曲线关系.同时,平均血流速度变化率与LLCA变化率呈正相关(r=0.584 1、0.773 9,均P<0.05),并呈现"S"型曲线关系.结论利用CCP可精确、无创地测定人类脑血流自动调节下限.CO2反应过程中脑血流自动调节功能相应的升高或降低,其机理和脑血管张力的改变密切相关。

目的 通过检测哮喘产妇新生儿脐带血(以下简称脐血)来阐明与支气管哮喘发病有关的遗传表型.方法收集39例哮喘产妇分娩新生儿和46名正常产妇分娩新生儿的脐血,检测脐血中嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞值,总IgE、白细胞介素(IL)-4含量,嗜碱粒细胞释放介质的能力;从体外培养植物血凝素(PHA)刺激的单个核细胞上清中测定IL-4含量以及从纯化的嗜碱粒细胞和T淋巴细胞观察IL-4 mRNA的表达.结果 (1)哮喘产妇组以高渗甘露醇和抗人IgE作为刺激剂,其脐血中嗜碱粒细胞的释放能力增高率分别为64.10%和15.22%,正常产妇组分别为17.95%和2.17%,两组比较P<0.005,P<0.025.(2)两组产妇嗜碱粒细胞经高渗刺激可见明显的 IL-4 mRNA表达,但从纯化的T淋巴细胞经高渗刺激未见明显的IL-4 mRNA表达;从体外培养PHA刺激的从脐血分离的单个核细胞上清中所测得的IL-4值两组间差异无统计学意义.(3)脐血中嗜酸粒细胞值、总 IgE 值、IL-4 值两组间差异无统计学意义. 结论哮喘产妇新生儿脐血嗜碱粒细胞存在着质的异常,并明显表达IL-4 mRNA,提示它可能是哮喘发病有关的遗传表型。

目的 探讨早期宫颈鳞癌微淋巴管形成的临床意义.方法对35例Ⅰb、Ⅱa期的宫颈鳞癌患者的癌组织存档蜡块切片,用Podoplanin单抗免疫染色微淋巴管,图像分析系统定量分析癌内、癌周的淋巴管,并结合临床病理资料分析.结果(1)形态学观察示癌周淋巴管较癌内淋巴管粗大、密集.有淋巴结转移者,癌内淋巴管可见癌细胞.(2)宫颈鳞癌癌周淋巴管密度(LVD)为(31±10)条/mm2,癌内淋巴管密度为(20±10)条/mm2(P<0.01);癌周相对淋巴管面积(LVA)为(0.75±0.40)%,癌内LVA为(0.19±0.11)%(P<0.01).(3)有盆腔淋巴结转移者的癌内及癌周的LVD、LVA分别为(29±7)条/mm2,(40±5)条/mm2,(0.27±0.10)%,(1.23±0.36)%,无淋巴结转移者为(16±8)条/mm2,(28±9)条/mm2,(0.16±0.09)%,(0.56±0.20)%,(P<0.01,0.01,<0.05及P<0.01).(4)组织学分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者的癌周LVA及癌内LVD、LVA分别为(0.42±0.10)%,(9±3)条/mm2,(0.06±0.04)%;(0.77±0.37)%,(21±8)条/mm2,(0.21±0.09)%;(0.83±0.46)%,(22±11)条/mm2,(0.21±0.12)%.Ⅱ、Ⅲ级与Ⅰ级比较的P均<0.05,而Ⅱ、Ⅲ者间比较的P>0.05.结论早期宫颈鳞癌高淋巴管分布与淋巴结转移有关。

目的 探索血管内皮细胞生长因子(VEGF)受体(Flt-1, KDR)在子宫内膜异位症(简称内异症)患者的异位及在位子宫内膜组织中的定位及表达情况.方法分别采用免疫组化、Western印迹法和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测内异症患者37份在位子宫内膜组织、34份卵巢子宫内膜异位囊肿组织、15份腹膜红色病变组织、4份腹壁子宫内膜异位灶组织,以33例非内异症患者的在位子宫内膜组织作为对照,比较不同组织中Flt-1、KDR mRNA及蛋白的阳性表达率和表达强度的差异.结果 Flt-1、KDR蛋白质除在血管内皮细胞中表达外,还在子宫内膜的腺细胞和间质细胞中表达.Flt-1、KDR在内异症患者子宫内膜的阳性表达率分别为94.3%, 91.4%,高于卵巢巧克力囊肿(分别为74.3%, 77.1%)两者比较P<0.05,与同期非内异症患者在位子宫内膜组织(93.8%, 90.6%,P>0.05)的表达率相仿.Flt-1、KDR在内异症患者在位子宫内膜组织的核酸水平[吸光度(A)比值]分别为2.4±1.2,3.0±1.4; 蛋白质水平灰度值分别为31±17,36±24;同期卵巢巧克力囊肿组织中的核酸水平(A)比值分别为1.5±0.9,1.8±1.0;蛋白质水平灰度值分别为17±6,20±11 (P<0.05);对照组子宫内膜组织的核酸水平(A)比值分别为1.9±0.8,2.3±1.3;蛋白水平灰度值为24±18,25±16(P>0.05).结论 VEGF可能通过子宫内膜细胞上的相应受体而发挥一定的生物学作用.内异症患者的异位子宫内膜中Flt-1、KDR的表达可能与血管形成相关。

目的 研究术前血清可溶性CD30(sCD30)水平与肾移植受者及移植物长期存活的关系.方法共纳入自1998年12月至2003年8月行同种异体肾移植手术且存有术前血标本的707例受者.回顾性总结该组受者术后长期存活及其他基线资料,用sCD30酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒复孔检测肾移植受者术前血清sCD30水平.结果低、中、高sCD30组的5年肾存活率分别为84.7%±2.1%、88.1%±2.9%和77.7%±3.5%,5年功能性存活率为98.9%±1.1%,95.1%±1.6%和85.0%±3.2%.高sCD30组的移植肾的长期存活/功能性存活均明显低于低、中sCD30组(均P<0.05),但中sCD30组的人长期存活率最高,低、中、高sCD30组的5年人存活率分别为84.7%±3.9%,92.4%±1.6%和87.1%±2.7%.死亡原因均主要为感染、肝功能衰竭和心脑血管意外,但3组在死亡前1个月内发生急性排斥反应分别占死亡人数的0、13.0%和40.9%.结论术前sCD30水平与肾移植受者的免疫状态有关,高sCD30代表受者高免疫反应性,预示术后急性排斥反应的发生率增高而导致移植肾预后不良;而低sCD30表示机体相对的免疫功能低下而处于感染和药物毒性的高风险中。

近30年来,在急救医学创立发展历程中,立足于医院外的危重急症意外伤害事故的抢救, 显得越来越重要.尤其20世纪后十几年,全球灾害形势严峻,为此联合国将20世纪最后10年定为"国际减灾十年".进入21世纪后形势仍未好转.年轻的中国救援医学事业,在国家突发公共卫生事件医疗救援中承担重任,同时必须尽快与国际接轨,融入全球救援医学一体化。

在临床上当我们遇到诊治问题时,按照循证医学实施的步骤,即提出一个可以回答的问题,搜寻当前最可靠的和有力的证据,然后评价所获得证据的科学性、有效性及实用性.在证实证据的科学性和有效性后,还需分析文献中的治疗措施能否应用于我的病人.在此方面须考虑临床个体病人与文献纳入病例病情严重性是否相似,病人全身身体状况和环境因素是否一致,若该治疗措施应用到我的病人能否获得相同的结果抑或比文献结果更好或更差的疗效,以及在当前医疗条件下治疗措施的可得到性,治疗效果和药物不良反应监测的可行性,病人、家庭和国家对此项治疗措施和监测不良反应的经济承受能力,病人对治疗的想法、期望值等诸多因素.本文就上述有关治疗措施在床旁实施方法学方面的国外研究进展作一介绍。

胃食管反流病包括食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管以及作为胃食管反流病后期严重并发症的消化性食管狭窄和短食管.在西方国家,胃食管反流病是一种常见病[1],其不仅给患者造成严重的痛苦,而且被认为是形成食管腺癌的主要危险因素[2], 因而对胃食管反流病的研究目前成为西方国家上消化道疾病研究的一个重点. 在我国有大量的胃食管反流病患者,其发病率也呈逐年增加的趋势.但是与西方国家的同行相比,我国许多医师,包括胸外科医师,对胃食管反流病的认识还远远不够,尤其是外科手术在胃食管反流病治疗中的地位和作用还没有给予足够的重视。

一、临床资料 　　患者女,58岁.主因间断发作胸痛胸闷8年加重2周于2004年3月30日收入北京安贞医院心外科病房.入院诊断为Ⅱ型主动脉夹层术后升主动脉及弓部夹层动脉瘤再发,主动脉瓣赘生物形成,腹主动脉夹层形成,高血压病.患者8年前出现剧烈胸痛胸闷,向背部放射,伴有血压升高180/100 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),在我院就诊.经胸部磁共振成像(MRI)明确诊断:Ⅱ型主动脉夹层。

患者男,50岁.2年前体检发现右肾囊肿,约70 mm大小,近期囊肿增大,住院诊治.发病以来无腰背酸痛,无肉眼血尿,否认家中有遗传疾病,亦无血透史.患者发育营养良好,心肺(-),腹平坦,双肾未扪及,肾区无扣击痛.尿常规:比重1.005、pH 7,镜检(-)。

人类白细胞抗原(HLA)-DR分子、抗原肽及T细胞受体(TCR)三者之间的相互识别以及三分子复合物的形成是类风湿关节炎(RA)发病的始动环节[1].很多实验室通过抑制三分子复合物的形成,在RA病理过程的免疫反应上游阻碍该病的发生,从而达到RA免疫治疗的目的[2, 3].但运用的抗体及肽类等免疫治疗制剂由于半衰期较短、易被水解,需要持续给药,并且这些治疗并没有从根本上阻断三分子复合物的形成[4]。

最近有研究发现Trp-p8基因在前列腺上皮中表达,并可能与前列腺癌分级有关[1],这一特性对前列腺癌的早期诊断等有重要的研究价值.为了探讨Trp-p8对前列腺癌人群的诊断价值,我们利用分子生物学的方法检测了正常前列腺、良性增生前列腺及前列腺癌组织中的Trp-p8 mRNA及其蛋白表达,分析其临床意义。

Wnt信号转导通路在多种肿瘤的发生、发展中发挥作用,淋巴样增强因子(LEF)-1作为其中关键因子,具有重要功能.本研究应用免疫组织化学和原位杂交方法,检测LEF-1蛋白、mRNA在恶性黑素瘤中表达情况及临床病理特征,探讨LEF-1在黑素瘤发生、发展中的作用及意义。

患者女,52岁.1991年因视力持续下降6个月经磁共振检查发现垂体瘤(未发现动脉瘤)入院行经蝶垂体瘤大部分切除,术后直线加速器(每次放射剂量50 Gy)放疗鞍区3次.2004年9月20日突发头痛于外院行计算机体层扫描示蛛网膜下腔出血,以右侧脑池为主;磁共振检查示可疑右颈内动脉瘤;数字减影血管造影示右颈内动脉瘤,经保守治疗后好转。

饮食和生活方式的改变可以明显降低2型糖尿病的发病几率.有报道称,年轻肥胖者的奶制品摄入量与胰岛素抵抗综合征之间呈显著负相关,但奶制品摄入与2型糖尿病的关系如何呢?马萨诸塞州总医院的Choi等的研究结果显示,摄入奶制品较多的男性患2型糖尿病的风险较低,相关研究结果发表于2005年5月9日出版的Archive of Internal Medicine(Arch Intern Med, 2005, 165:997-1003)。