2005年 · 第85卷第14期

新兴的风湿免疫学科是一门边缘学科.随着医学免疫学、医学遗传学、分子生物学、免疫病理学和临床医学等学科的发展,疾病谱在不断地改变,一些疑难病的发病机理逐渐被认识,某些少见病被重新认识而成为常见病、多发病;新的临床综合征被发掘;某些疾病的诊断标准、治疗策略、原则和方法被修订或更改.风湿免疫学科虽为内科学系中一门分支,不仅有其发生、发展的独立性,又有与其他疾病相重叠的交叉特点.作为边缘学科更应注重其基础和临床的研究,因为这有利于提高我国医学的整体水平。

患者男,58岁,确诊急性髓细胞白血病,用柔红霉素和阿糖胞苷诱导治疗,化疗后出现骨髓抑制,血常规示白细胞0.85×109/L,血红蛋白86g/L,血小板13×109/L,并出现39℃的高热,咳嗽,咳痰,X线胸片和肺部CT均提示右肺中叶炎症伴肺段不张,应用多种抗生素(去甲万古霉素、泰能、盐酸头孢吡肟、甲硝唑等)治疗,体温有所下降,但仍有发热37～38℃2,咳白黏痰,痰中带少量血丝,多次查血培养、痰培养、痰找真菌、痰找抗酸杆菌均为阴性.

狼疮肾炎的免疫干预治疗近年来由于早期诊治、新的免疫干预抑制剂开发及治疗技术的改进,有了长足的进展,使狼疮肾炎病人的10年存活率提高到90%以上.但仍不尽人意,肾衰竭仍是狼疮病人死亡的主要原因之一.为了提高对狼疮肾炎免疫干预治疗的疗效,治疗方案的制定必须个体化和治疗规范化。

1976年Urowitz等[1]最早提出了系统性红斑狼疮(SLE)死亡率曲线呈"双峰"模式,即早期死于感染和狼疮活动,晚期则死于心肌梗死.30年来大量的临床资料证实冠状动脉粥样硬化是影响SLE远期死亡率的主要因素.目前,我国SLE病人的预后已显著改善,10年生存率已近85%,但随着SLE病人生存期的延长,动脉粥样硬化对病人的危害已逐渐凸显,因此动脉粥样硬化的危险性应该受到广泛重视[2]。

临床营养支持的应用与研究是20世纪现代外科的重要进展之一,国外研究开始于1969年.我们1971年首先在国内将营养支持应用于临床,并自1987年开始对其应用方法、原则以及有关理论进行较系统的研究。

目的 研究中国人家族性肥厚型心肌病(HCM)的致病基因突变位点,分析基因型与临床表型的相互关系.方法对5个经过MYH7基因扫描未发现异常的家族性HCM的先证者进行肌球连接蛋白-C基因(MYBPC3)扫描,聚合酶链式反应(PCR)扩增其功能区外显子片断,双脱氧末端终止法测序.对阳性结果者进行家系中其他成员筛查,并分析患者临床表型特点.结果在1个家系中发现MYBPC3基因的13号外显子的Arg346fs突变,而正常对照组同一位置未见异常,Arg346fs突变为我国患者中首次发现.结论 MYBPC3基因为我国家族性HCM的的致病基因之一.其临床表型的异质性提示多因素参与了HCM的发生及外显。

目的 探讨急骤起病伴胰酶增高的1型糖尿病的临床特征及其与胰岛自身抗体的关系.方法采用日本Imagawa对急骤起病1型糖尿病的诊断标准,从40例急性酮症或酮症酸中毒起病的1型糖尿病患者中,筛选出4例急骤起病的1型糖尿病患者(F组,n=4),与非急骤起病者(NF组,n=36)比较;再将症状1周内(A组,n=11)与1周以上的患者(B组,n=29)进行比较,并分析血清淀粉酶升高与患者酮症酸中毒严重程度的关系.用放射配体法检测谷氨酸脱羧酶抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体和胰岛素自身抗体.结果急骤起病的1型糖尿病占本组急性酮症或酮症酸中毒起病者的10%.4例急骤起病1型糖尿病患者中2例胰岛自身抗体阳性.糖尿病症状1周内的11例患者酮症酸中毒均为重度,其中10例血清淀粉酶增高;与症状1周以上患者比较,前者血糖更高,动脉血pH值和二氧化碳结合力更低,酮症酸中毒的程度更严重,血清淀粉酶增高比例更大,糖化血红蛋白更低,差异有统计学意义(P<0.05).重度酮症酸中毒者(n=20)较轻中度酮症者(n=20)血清淀粉酶增高比例更大(60% vs. 20%,P<0.05).结论 (1)中国人存在暴发性1型糖尿病;(2)急骤起病伴胰酶增高的1型糖尿病是一组临床综合征,有自身免疫和非自身免疫两类病因;(3)血清胰酶增高并非暴发性1型糖尿病特有,而主要由酮症酸中毒等严重代谢紊乱所致。

目的 探讨核苷酸切除修复系统基因XPC和XPD遗传多态与晚期非小细胞肺癌对铂类药化疗敏感性的关系.方法 对晚期非小细胞肺癌患者151例施行顺铂或卡铂为主的化疗，以影像学方法判定其疗效.在治疗前抽血检测XPC-PAT和XPD Lys751Gln基因多态，比较不同基因型的化疗敏感性.结果 本组的化疗后评价完全缓解(CR)1例，部分缓解(PR)52例，稳定(SD)75例，进展(PD)23例，有效率(CR+PR)为35.1%.多因素分析表明，携带XPC LL基因型个体的化疗敏感性是携带SS基因型个体的3.19倍(95%CI为1.11～9.17，P=0.031)，但未观察到XPD Lys751Gln多态与化疗敏感性相关.XPC-PAT和XPD Lys751Gln基因多态，在影响铂类药敏感性中可能存在联合作用.结论 核苷酸切除修复遗传多态与晚期非小细胞肺癌对铂类化疗的敏感性相关。

目的 探讨红霉素对过氧化氢(H2O2)诱导的支气管上皮细胞(16-HBE)表达炎症介质白介素-8(IL-8)及抗氧化剂谷胱甘肽(GSH)的影响和可能的作用机制.方法应用四甲基偶氮唑蓝(MTT)法观察过氧化氢及红霉素对细胞生长的影响.将传代后的细胞按24、36、48 h 3个时间段分组,每个组再分为对照组、H2O2组、红霉素+H2O2组.通过酶联免疫吸附实验(ELISA)检测细胞上清中IL-8的浓度;通过凝胶迁移率阻滞实验(EMSA)来检测转录因子核因子-κB (NF-κB)和激活蛋白-1(AP-1)的活性;通过酶联免疫检测仪检测细胞内GSH、谷氨酰半胱氨酸合成酶(γ-GCS)的含量;应用免疫印迹实验(Western印迹)检测谷氨酰半胱氨酸合成酶重链亚单位(γ-GCS-HS)蛋白表达.结果红霉素(5 μg/ml)预孵育36、48 h后可以抑制H2O2(0.01 mmol/L)诱导的HBE上清中IL-8的含量;红霉素(5 μg/ml)预孵育36、48 h后可以下调H2O2(0.01 mmol/L)诱导的支气管上皮细胞转录因子NF-kB、AP-1的活性;红霉素(5 μg/ml)预孵育48 h抑制H2O2(0.01 mmol/L)诱导的HBE细胞GSH和γ-GCS的含量(3.46±0.41)以及γ-GCS-HS蛋白表达、γ-GCS-HS 启动子区域AP-1转录活性.结论红霉素通过下调NF-κB、AP-1的活性而抑制H2O2诱导的炎症介质IL-8的释放,进而影响GSH及γ-GCS的合成调控。

目的 研究基质金属蛋白酶-9(MMP-9)在慢性移植肾病早期肾组织的表达及其与转化生长因子β1(TGF-β1)表达、小管间质单个核细胞浸润及血管平滑肌细胞增殖和移行的关系.方法 以雄性Fisher大鼠作供体,雄性Lewis大鼠作受体进行同种肾移植,Fisher及Lewis雄性大鼠单肾切除作对照.移植后12周作肾功能、移植肾组织学检测,应用免疫组织化学方法测定肾组织中MMP-9及TGF-β1子的表达,应用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测肾组织MMP-9 mRNA表达水平及β-肌动蛋白mRNA的表达.结果 实验组大鼠12周时24h尿蛋白定量(g/d)0.025±0.028,与F344、Lewis对照组间24 h尿蛋白水平差异无统计学意义;血清肌酐(μmol/L)96±36,显著高于F344组,与Lewis组比较差异无统计学意义;肌酐清除率(ml·min-1·100 g体重-1)0.18±0.10,三组间差异无统计学意义.实验组大鼠肾动脉血管壁及肾间质MMP-9(分别为0.095±0.020,0.32±0.09)与TGF-β1蛋白表达水平(分别为0.086±0.017,0.58±0.10)及肾组织MMP-9 mRNA表达水平(1.34±1.06)均显著高于对照组.相关分析结果显示,肾组织MMP-9 mRNA表达水平与间质单个核细胞浸润程度呈显著正相关,肾组织MMP-9蛋白表达水平与间质中单个核细胞数量、血管平滑肌细胞数量、肾组织TGF-β1蛋白表达水平均呈显著正相关.结论 MMP-9在慢性移植肾病早期的病理变化中发挥关键性的作用,其产生机制与TGF-β1表达增强有关。

目的 探讨环氧合酶-2(COX-2)选择性抑制剂塞来昔布和吉西他滨抑制胰腺癌生长的影响及其机制.方法 观察塞来昔布与吉西他滨联合作用对裸鼠SW1990胰腺癌细胞移植瘤生长的影响,并与两者单独应用作比较,免疫组织化学染色观察肿瘤组织增殖细胞核抗原(PCNA)和细胞周期蛋白D1表达的变化;四唑蓝法、克隆形成试验观察塞来昔布和吉西他滨体外对SW1990细胞增殖的影响;流式细胞术检测细胞凋亡和细胞周期变化;Western印迹检测细胞周期蛋白D1、A和B1表达的变化.结果 药物作用于裸鼠移植瘤32 d后,对照组、吉西他滨组、塞来昔布组和联合组肿瘤体积分别为(2.31±0.41)cm3、(0.41±0.12)cm3、(1.56±0.17)cm3、(0.05±0.04)cm3,塞来昔布和吉西他滨联合可明显抑制胰腺癌移植瘤的生长,对照组PCNA、细胞周期蛋白D1呈强阳性表达,吉西他滨组PCNA、细胞周期蛋白D1阳性细胞数明显减少,塞来昔布组PCNA阳性细胞数较对照组略有减少,细胞周期蛋白D1阳性细胞数则无明显减少,而联合组中PCNA、细胞周期蛋白D1阳性细胞数较前3组明显减少.塞来昔布和吉西他滨剂量依赖性抑制SW1990细胞增殖,两药联合应用,对细胞增殖的抑制有增强作用.药物作用24 h或72 h后,塞来昔布组和联合组凋亡细胞数较对照组及吉西他滨组明显增加(P＜0.05).药物作用24 h后,塞来昔布组和联合组G0/G1期细胞比例明显增加,G2/M期细胞明显减少,吉西他滨组G0/G1期细胞明显减少,而S期和G2/M期细胞明显增加,药物作用72h后,塞来昔布组和联合组G0/G1期细胞进一步增加,S期细胞明显减少,G2/M期细胞进一步减少,而联合组在作用24h和72 h,G2/M期细胞比例均为0.细胞周期素的表达与细胞周期的分布相一致.结论 COX-2选择性抑制剂塞来昔布可增强吉西他滨对胰腺癌增殖的抑制作用,其机制可能部分通过调节细胞周期素的表达,诱导细胞周期阻滞和胰腺癌细胞凋亡而实现的。

目的 对原发性胆汁性肝硬化(PBC)合并肺动脉高压(PAH)患者的临床和预后进行分析,提高临床对PBC的诊治水平.方法回顾性分析80例PBC患者(其中8例合并PAH)的临床表现、抗体谱、生化指标和预后指标(Mayo危险评分),并对合并PAH及不合并PAH的PBC患者进行了上述指标的比较. 结果门脉高压症的发生比例(率):PAH组为7/8,无PAH组为44.4%(32/72),两组比较P<0.05;Mayo危险评分和IgA水平PAH组亦高于无PAH组(P<0.05).γ-谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸梅(ALP)的平均值无PAH组高于PAH组,两组间的ALP差异有统计学意义(均P<0.05).结论 PBC患者可以合并PAH,其中中-重度PAH并不少见.PBC合并PAH与门脉高压症相关,其出现提示预后不良.临床医师需提高对PBC和PAH的认识,早期治疗,改善预后。

目的 研究早期B细胞因子相关锌指蛋白(OAZ)基因内部的单核苷酸多态性(SNP)与中国人狼疮肾炎(LN)发病的相关性.方法选择OAZ基因内部阳性微卫星D16S517附近的8个SNP标记在184例系统性红斑狼疮(SLE)患者(83例狼疮肾炎患者和101例非狼疮肾炎患者)和286名正常人中进行等位基因分型,以Helixtree软件分析SNP分布情况.结果发现中国汉族人群中 (1) SNP rs1344531等位基因(T)频率在SLE患者组(47.0%)和正常对照组(38.1%)中差异存在统计学意义(P=0.008);CC基因型的频率在SLE患者组(25.5%)显著低于正常对照组(38.1%,P=0.005). (2)SNP rs1344531等位基因(T)频率在狼疮肾炎患者组(53.0%)和正常对照组(38.1%)中差异存在统计学意义(P=0.001);CC基因型的频率在狼疮肾炎患者组(22.9%)显著低于正常对照组(38.1%,P=0.013),TT基因型的频率在狼疮肾炎患者组(28.9%)显著高于正常对照组(14.3%,P=0.003).(3)rs1420676～rs1344531(C-T) (P=0.001),rs3803665-rs1420676-rs1344531(C-C-T)(P=0.004),rs2292155-rs3803665-rs1420676-rs1344531(C-C-C-T) (P=0.002) 等单倍型频率在狼疮肾炎患者组中显著增高.而rs1344531-rs2080353(C-A) (P=0.005),rs1344531-rs2080353-rs933564(C-A-G) (P=0.006)等单倍型的频率在狼疮肾炎患者组中显著下降.结论 OAZ基因的变异可能在狼疮肾炎发病中发挥作用。

目的 探讨狼疮肾炎患者血清补体C1q及抗C1q自身抗体(C1qAb)水平与狼疮肾炎患者肾脏病理的相关性,以及补体C1q及C1qAb在狼疮肾炎发病机制中的可能作用.方法应用单向免疫扩散法检测狼疮肾炎患者40例及非狼疮肾炎患者40例血清C1q,应用酶联免疫吸附法检测血清C1qAb.应用肾活体组织检查和原位末端脱氧核糖核苷酸转移酶标记法检测肾脏中凋亡细胞及凋亡小体的沉积.结果血清补体C1q水平,狼疮肾炎患者为(130±50)mg/L,非狼疮肾炎患者为(170±70)mg/L;血清C1qAb水平(P/N值),狼疮肾炎患者为7±4,非狼疮肾炎患者为4±3.狼疮肾炎患者血清C1qAb与补体C1q之间呈显著负相关(Pearson R=-0.567,P<0.01).血清C1q水平的降低及C1qAb水平的升高与肾脏中补体C1q、IgG及C3的沉积显著正相关,与肾脏组织中有明显凋亡细胞及凋亡小体沉积显著正相关.结论血清C1qAb及C1q的异常可能参与了狼疮肾炎的发病,其可能机制为,促进补体C1q介导的免疫复合物在肾脏组织中沉积;促进凋亡细胞及凋亡小体在肾脏组织中沉积。

目的 探讨红斑狼疮病人在应用环磷酰胺治疗中出现卵巢功能衰竭的影响因素.方法研究对象为使用环磷酰胺治疗的红斑狼疮病人138例,将其中出现卵巢功能衰竭者46例确定为卵巢衰竭组;按1∶ 2比例选择92例完成环磷酰胺治疗,而未出现卵巢功能损害的病人为对照组.采用病例-对照研究的方法,对各个研究因素采用逐步引入-剔除法,建立Logistic回归模型. 结果单因素分析显示,与卵巢衰竭的相关因素包括:开始用环磷酰胺的年龄、红斑狼疮活动指数、雷公藤制剂使用的时间、甲氨蝶呤和婚姻状况.而多因素分析则显示,导致卵巢衰竭的危险因素为:开始用环磷酰胺的年龄、环磷酰胺的累积剂量和雷公藤制剂的疗程.不同年龄组病人的卵巢功能对环磷酰胺累积剂量的耐受性有区别,卵巢衰竭组的年龄明显高于对照组.在卵巢衰竭组,仅4例在20岁以前开始使用环磷酰胺,其累积剂量高达28.8～32.4 g;而40～45岁年龄段的11例中,环磷酰胺累积剂量的中位数仅4.8 g.结论使用环磷酰胺年龄、环磷酰胺累积剂量、雷公藤制剂使用时间,三者是环磷酰胺治疗红斑狼疮过程中出现卵巢功能衰竭的独立危险因素。

患者男,72岁,上腹部持续性胀痛14 d,平卧时症状更明显.既往有慢性胆囊炎伴胆囊多发结石病史.体检:体温正常,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,肝脾肋下未及,腹软,中上腹轻压痛,腹部未及肿块.实验室检查:白细胞4.2×109/L,红细胞3.77×109/L,血红蛋白126 g/L.大便常规及肝功能正常.尿淀粉酶660 U/L(略升高,正常50～600 U/L).肿瘤标记物: CA-199: 6.9 U/ml (正常0～37 U/ml);癌胚抗原:1.6 ng/ml(正常0～5 ng/ml).CT表现:平扫见胰颈部胆总管前方一类圆形低密度灶,大小1.0 cm ×1.1 cm, CT值约为12 HU.多期螺旋CT增强扫描见病灶轻度略不均匀强化伴轻度边缘强化,CT值约为32 HU,边界清(图1,2).胰体尾部未见异常,胰管无扩张。

病历摘要 　　患者男68岁, 美籍牙买加裔,因咳嗽、咳痰伴喘息4年,加重伴胸痛2周,于2004年3月18日入院.患者近4年出现咳嗽、咳痰伴喘息,外院诊断为心脏病,住院治疗1个月症状无好转;后转院诊为哮喘、高血压,给予西拉普利降压及激素必可酮吸入和抗生素治疗,症状明显好转,此后未再发作。

尾加压素Ⅱ(urotensinⅡ,UⅡ)最早是自硬骨鱼的脊髓尾部下垂体中提取的一种生长抑素样环肽,它属于神经肽范围[1].后来证实其分布具有种属普遍性,从软体动物到哺乳动物的神经系统中均有存在[2]。

段涛教授:小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)的病因主要有哪些?有没有办法在患儿母亲分娩之前就能够发现危险因素并采取相应的预防措施。

患者男,84岁,体重71 kg.14 d前因"右斜疝嵌顿并小肠坏死"行"肠切除、肠吻合",术后出现"消化道出血",于凌晨4时拟在全麻下急诊行剖腹探查术.有高血压病史20年,最高为200/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),长期口服卡托普利、尼群地平等药.有糖尿病、冠心病史10余年,4 d前查血糖为9.96 mmol/L.术前1 d 输血800 ml,心电图示"心肌损害".入室时血红蛋白77 g/L,血压175/90 mm Hg,体温36.8℃。

患者女,42岁,无明显诱因自觉全身乏力、头痛1个月.头痛呈胀痛,尤其是左颞部显著,同时伴有恶心、呕吐,呕吐呈喷射性,为胃内容物,未予治疗.近一周上述症状加重,并出现视力模糊.无肢体瘫痪.神经专科检查可见双侧视力减弱及局部视野缺损.患者于1987年曾在中国医科大学附属第一医院神经外科行左颞部颅内表皮样囊肿切除手术,术前患者自诉无明显诱因半年内抽搐3次,每次发作持续几分钟,伴有尿失禁,脑电图正常,外院头颅CT显示为典型的颅内表皮样囊肿,平扫为低密度、无水肿、无占位效应,增强扫描无强化.术中发现左颞部硬膜完整,局部颞叶表面破溃,肿瘤瘤体呈银白色、质软,内容物为奶酪样,彻底清除囊内容物并尽量剥离切除囊壁,囊壁在光镜下由薄层鳞状上皮细胞组成,病理诊断为表皮样囊肿.术后一直状态良好,直至此次发病。

患者男,39岁.因发热4月余于2004年7月21日入武警总医院.患者于2004年3月劳累后出现间断发热,体温最高40.5℃.当地医院查血白细胞(7.5～21.1)×109/L、中性粒细胞0.72～0.90、血红蛋白121～154 g/L,丙氨酸转氨酶(ALT) 61～80 U/L, 总胆红素59～84 μmol/L, 直接胆红素5.8～6.3 μmol/L,HBsAg(+),HBeAg (+),HBcAb (+).间断静脉给予地塞米松退热(具体剂量不详).2004年4月超声心动图发现"二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全",先后给予青霉素、头孢曲松钠、氨苄青霉素加舒巴坦钠静脉滴注(剂量不详),无好转。

患者女,32 岁,主因发现腰痛5个月于2004年2月25日入山西医科大学第一医院.患者5个月前妊娠产后发现腰痛明显,余无明显不适,就诊外院,化验尿常规,尿潜血:++,余(-);CT检查结果提示肾周积液,曾先后2次行肾周积液抽吸术,总共约1500 ml,颜色呈浅咖啡色。

二00四年度国家科学技术奖励大会于2005年3月28日在北京人民大会堂隆重召开。在二00四年度国家科技奖励中，共有33项医药卫生成果获奖，其中有13项医药卫生成果的论文曾在中华医学杂志发表。

深静脉血栓是住院、尤其长期卧床病人的常见并发症.如何有效地预防其发生是一项亟待解决的难题.刊登于新英格兰医学杂志(N Engl J Med，2005，352:969-977)的由哈佛医学院Nils等人设计并完成的一项大规模临床试验，观察到计算机程序化的电子警报系统能推动预防性治疗，降低高危住院病人深静脉血栓的发生率。

近年来,对大量强直性脊柱炎(AS)家系的遗传学研究发现,HLA-B27抗原在AS发病中相对危险度是50%[1].家族性AS的全基因组扫描[2]结果也显示,主要组织相容复合体(MHC)仍是AS发病的主要易感基因,约占45%的作用,其中尤以HLA-DRB1为主.本研究旨在发现独立于HLA-B27,与汉人AS易感相关的HLA类基因。

中华医学杂志2005年13期刊登了<阿替洛尔的心脏保护作用缺乏证据>文章,笔者认为,阿替洛尔作为老年高血压患者的主要降压药物有明确的降低血压的作用,同时也明显减少脑卒中的发生率,这一点实际上也是作者文章中认可的,只是在几个治疗高血压的临床试验中阿替洛尔未能体现出心脏保护作用,因而提出将阿替洛尔从降压药物中淘汰出局,也不无道理。