2005年 · 第85卷第13期

皮下注射依诺肝素治疗非ST段抬高急性冠脉综合征的有效性和安全性(ESSENCE)研究和急性心肌梗死溶栓治疗(TIMI IIB)国际多中心随机对照研究显示[1,2]应用低分子量肝素(LMWH)依诺肝素(低分子肝素钙)治疗非ST段抬高的急性冠脉综合征(ACS)较静脉普通肝素(UFH)有更优的临床疗效.其后速碧林治疗缺血综合征试验中选择另一种LMWH速碧林(Fraxiparine),结果显示在治疗非ST段抬高ACS方面该药与UFH有同等的临床疗效.由于LMWH具有使用方便,不需要监测凝血指标,以及出血和血小板减少并发症发生率低的优点,近年来已成为替代UFH用于治疗ACS的常规药物.LMWH与UFH相比主要作用环节是对抗Xa因子,其拮抗强度一般是UFH的3～4倍,而抑制凝血酶的作用弱于UFH。

已发表的5项著名的大规模临床试验,如北欧辛伐他汀生存研究(4S)、胆固醇和再发事件研究(CARE)、普伐他汀长期治疗缺血性疾病研究(LIPID)、西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)和德克萨斯空军冠状动脉(冠脉)粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS),为应用他汀类药物降低低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)防治冠心病提供了坚实的科学基础.这5项大规模临床试验认为在冠心病防治史上具有里程碑的意义,其共同的特点是:试验所采用的都是他汀类药物;总胆固醇(TC)、LDL-C和甘油三酯(TG)都有显著降低,高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)有升高,其中特别显著的是LDL-C有大幅度的降低;冠心病死亡率和致残率明显降低,尤其是总体死亡率降低明显;非心血管病死亡率(如癌症、自杀等)并未增加.这些研究结果充分肯定了应用他汀类药积极降低LDL-C在冠心病防治中的临床益处。

男性由中年步入老年之际的过渡时期就是男性更年期,部分更年期男性可以出现相应临床症状和体征的一组症侯群,对多器官系统的功能造成不良影响,并降低生活质量,同时可伴有或无血清睾酮水平减低,我们将这一现象称为男性更年期综合征[1].虽然目前对男性更年期综合征的认识仍然处在粗浅阶段,有许多问题悬而未决,但近年来的研究逐渐引起了相关学者的重视,并将成为新的研究热点。

目的 探讨淋巴结转移率(MLR)预测T3期胃癌病人术后生存时间的价值.方法回顾性研究89例接受根治性手术(≥D2)的T3期胃癌病人,Spearman相关性分析研究MLR及阳性淋巴结个数是否与病检淋巴结总数(≥15个)具有相关性,单因素Kaplan-Meier生存分析和多因素Cox比例风险回归分析研究MLR对术后生存时间的影响,ROC曲线判定MLR预测T3期胃癌病人术后2年内死亡的准确性,并与阳性淋巴结个数比较.结果 (1)MLR高低与病检淋巴结总数无相关性(r＝-0.0022,P>0.05),而阳性淋巴结个数与病检淋巴结总数则具有相关性(r＝0.2504,P<0.05).(2)Kaplan-Meier生存分析发现MLR影响术后生存时间(Log-rank χ2 =35.7470,P<0.01),Cox比例风险回归分析提示MLR越高,病人死亡风险性越大(χ2 =7.9708,P<0.01).(3)MLR预测病人术后2年内死亡的ROC曲线下面积与阳性淋巴结个数的差异不具统计学意义.结论病检淋巴结≥15个时,T3期胃癌MLR高低与病检淋巴结总数不相关,在清扫范围足够的情况下,MLR预测T3期胃癌病人术后2年内死亡的准确性与阳性淋巴结个数相当,但并不优于后者。

目的 探讨纵隔镜检查术在胸部结节病诊断中的应用价值.方法回顾性分析北京大学人民医院胸外科自1999年11月至2004年6月,30例胸部影像学检查发现纵隔肿大淋巴结,但临床难以明确诊断,经纵隔镜检查术后确诊为结节病患者的临床资料.这些患者均经纵隔镜活检,获取气管周围、胸骨后、隆突下以及双侧肺门等部位的肿大淋巴结并送病理检查.结果本组患者术前诊断为恶性病变者17例,包括纵隔转移癌8例、肺癌6例、恶性淋巴瘤3例;良性病变者13例,包括结节病12例、纵隔淋巴结核1例.术后全部经病理证实为胸部结节病,其中I期24例,II期6例.术前术后诊断符合率40%(12/30),有57%(17/30)的患者术前误诊为恶性肿瘤,其中3例结节病患者因术前误诊肺癌或淋巴瘤,已在外院接受了化疗.30例患者均手术顺利,无手术死亡及并发症.结论纵隔镜检查术安全、可靠,对于I、II期胸部结节病是一种有效的诊断和鉴别诊断方法。

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤一期修补的可行性、手术方式及临床效果.方法回顾总结我院1994至2004十年间腹腔镜胆囊切除14 302例中,致胆管损伤53例的损伤特点,并对17例胆管损伤行一期修补的适应证、修补方法及其结果进行了研究分析.结果本组53例胆管损伤,术中发现的42例,33例为胆(肝)总管及右肝管撕裂伤.其中17例行一期修补,7例一期修补后置腹腔引流管,10例一期修补后经胆囊管胆道减压.17例均顺利恢复,于术后6 h下床活动,24 h恢复胃肠蠕动,平均住院时间为4.6 d.16例得到随访,无胆管狭窄.结论腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤与开腹胆囊切除致胆管损伤比较有其特点,选择合适的病例行一期修补是安全有效的。

目的 从肝静脉内膜增生、细胞凋亡及其相关基因角度,探讨肝静脉阻塞型布-加氏综合征的发病机理.方法选择32例肝静脉阻塞型Budd-Chiari氏综合征患者手术中切下的标本,即闭塞肝静脉以及增生狭窄的病灶组织,利用光镜、电镜进行病理学检查,同时进行免疫组织化学检查,观察病变组织的组织学变化、凋亡细胞及其相关基因表达情况;并与正常肝静脉和下腔静脉对照.结果内膜组织不规则增生,弹力纤维不完整,内见散在平滑肌细胞及大量纤维结缔组织增生,部分透明样变性或玻璃样变性,伴有大量炎性细胞浸润.病灶组织异常增生和凋亡并存,凋亡细胞数和PCNA 、bcl-2阳性表达明显高于对照组.结论肝静脉病变组织不规则异常增生、细胞凋亡异常可能是肝静脉阻塞型布-加氏综合征的发病机理之一或疾病过程中的基本病理表现之一。

目的 观察将野生型RASSF1A通过质粒载体pcDNA3.1导入不表达该基因的非小细胞肺癌(NSCL)细胞系A549后,肺癌细胞生物学特性的变化.方法通过脂质体Lipofectamine2000将质粒载体pcDNA3.1,pcDNA3.1-RASSF1A分别转染入A549细胞系中,通过流式细胞仪检测瞬时转染该基因对细胞周期的影响以及是否诱发凋亡;通过绘制细胞生长曲线,MTT检测,以及集落形成实验来分析稳定转染细胞的生物学特性;同时分析稳定转染RASSF1A对A549细胞裸鼠转移能力的影响.结果瞬时转染RASSF1A使细胞周期阻断在G1/S期(P<0.001);稳定转染该基因的细胞其增殖能力和集落形成能力均显着下降(P<0.01),同时裸鼠转移能力也明显被抑制(P<0.01).结论野生型RASSF1A基因的外源性表达能显著抑制肿瘤细胞的生长和转移,提示该基因在肺癌的发生发展中发挥重要作用。

目的 研究抗肾小球基底膜(GBM)抗体的亲合力及其与临床病理表现的关系.方法以纯化的牛IV型胶原α链非胶原区1[α(IV)NC1]为靶抗原,采用抗原抑制性酶联免疫吸附法对我科近11年来确诊的52例抗GBM抗体相关疾病患者的血清抗体亲合力进行检测,并分析其与临床和病理表现的关系.结果使52例患者血清抗体百分结合率从相同水平下降50%所需的α(IV)NC1从0.02 μg～20 μg不等,平均为0.625 μg.不同患者血清抗体亲合力与肾脏病理中新月体所占比例相关(P=0.001),且为独立决定因素(R2=0.58,P=0.000).即抗体亲合力越高,肾小球中新月体的比例越高.发病年龄、性别、临床表现不同的患者,抗体亲合力之间差异无统计学意义(P>0.05).起病后不同时间检测血清抗体亲合力基本稳定,未见增加.结论起病时抗GBM抗体的亲合力成熟过程已经完成.不同患者之间抗GBM抗体的亲合力存在差异,该亲合力与病理肾脏损伤的程度高度相关,提示抗GBM抗体的亲合力在抗GBM抗体相关疾病的发病机制中起了重要作用。

目的 鉴定我国HIV-1主要流行毒株亚型的env V3-V4区及其临近区域的特征性氨基酸,并阐明其在追踪传染源和研究疫苗中的作用.方法应用nested-PCR对157份来自我国12个省份的HIV-1毒株env区序列进行扩增,并使用ABI 377型测序仪测序,然后应用BLAST、GCG、MEGA和VESPA等生物学软件或程序对env基因V3-V4区及其临近区域序列进行基因型鉴定、系统树分析及特征性氨基酸鉴定.结果 157份样本包括54份B'(34.40%)、61份B'/C(38.85%)和42份CRF01-AE(26.75%)毒株.系统树分析结果显示,B'亚型毒株序列均与B.CN.RL42十分接近,B'/C毒株主要与97CN54A和97CNGX6F聚成一簇.而CRF01-AE序列与THCM240和97CNGX2F聚在一起,而且分别聚成明显不同的两个亚组.特征性氨基酸分析发现,我国B'和B'/C毒株分别具有8个保守的特征性氨基酸,而且与代表株的相同位点氨基酸基本一致.而CRF01-AE重组毒株具有11个保守的特征性氨基酸,其中有9个位点与97CNGX2F和TH.CM240不一致.包括这9个特征性氨基酸的样本主要来自除云南省以外的其他省份.结论目前流行于我国的B'和B'/C毒株具有单一的共同传染源,而CRF01-AE毒株可能是通过不同输入源或不同传播途径先后从泰国传入我国的.这将对我国艾滋病防治策略的制定和正在进行的疫苗研究具有重要的指导意义。

目的 探讨扩张型心肌病(DCM)小鼠的自身免疫学机制. 方法用人线粒体ADP/ATP载体肽免疫小鼠建立扩张型心肌病模型(DCM组),分别将其以伴刀豆凝集素A(ConA)刺激和未刺激的脾淋巴细胞过继转移给同源近交系小鼠(DCM-T-A组和DCM-T组),以用不含肽的对照液体免疫的小鼠为对照组;观察各组小鼠心肌组织病理学变化,以酶联免疫吸附法检测其血清抗ADP/ATP载体自身抗体水平、实时荧光定量聚合酶链反应检测其心肌细胞因子基因表达. 结果在免疫或过继后的第1和第6个月末,DCM组和以ConA 刺激的DCM-T-A组小鼠血清抗ADP/ATP载体自身抗体均为阳性;心脏在前期分别出现心肌炎性细胞浸润和轻度心肌纤维化,在后期均出现心脏增大、心肌细胞溶解断裂和弥漫性纤维化;心肌中细胞因子表达均增高,其中干扰素(IFN)-γ(DCM组30 d: 1486.0±243.0, 180 d: 192.0±38.0; DCM-T-A组30 d: 357.0±38.6, 180 d: 186.0±19.27)和白细胞介素(IL)-2(DCM组30 d: 197.0±11.0, 180 d: 103.0±19.0; DCIN-T-A组30 d: 166.0±13.8, 180 d: 96.0±4.47)表达增高在前期明显,IL-4、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α表达增高在后期更为显著.未用ConA刺激的DCM-T组与对照组均无上述改变.结论过继转输DCM小鼠脾淋巴细胞可诱导同源近交系小鼠产生抗ADP/ATP载体自身抗体和T细胞介导的免疫应答,发生过继免疫性心肌损害,且此损害与供体小鼠体内改变相似。

阿司匹林曾经仅仅被当作一种抗血小板药,但目前已有超过100项随机对照临床试验汇总分析证据说明,在心血管高危病人中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3,非致死性卒中的危险减低1/4,血管事件死亡率减低1/6.阿司匹林在心血管疾病(CVD)一级预防中的重要作用正在日益得到重视[1].基于对心血管高危因素疗效的评价,更多的治疗指南推荐在CVD一级预防中应用阿司匹林。

β-受体阻滞剂是抗高血压治疗的一线药物之一[1, 2],阿替洛尔则是广泛使用的一种β-受体阻滞剂.然而许多研究提示,阿替洛尔是β-受体阻滞剂中的一个"另类",它不能减少高血压患者的主要心血管病事件,其心脏保护作用缺乏证据。

在应对SARS和禽流感等突发公共卫生事件的过程中暴露出来的一个突出问题，就是临床医学和公共卫生有明显裂痕，临床医师和公共卫生专业人员在防控疾病、促进健康方面基本是"各人自扫门前雪,不管他人瓦上霜".这种普遍存在的、在医学教育早期就已形成并不断强化的观念，是目前疾病防治，尤其是传染病防治体系难以高效运转的主要原因之一。

患者男,60岁, 美籍华裔,汉族.2004年8月12日因拟赴非洲旅游首次接受黄热减毒活疫苗及流脑疫苗各0.5 ml皮下注射,未再接种其他疫苗.8月16日无明显诱因出现发热, 8月18日逐渐出现皮肤黄染.8月19日就诊于北京协和医院急诊.患者2003年因"直肠癌"行直肠癌根治术.术后放化疗,最后一次化疗于2004年3月结束.2004年2月以来未到流行病流行区域居住或旅行.患者入急诊时体温38.5℃,心率120 次/min,呼吸34次/min,血压60/50 mmHg(1 mm Hg = 0.133 kPa).精神恍惚,皮肤、巩膜轻-中度黄染,无尿。

患者女,31岁.因反复发作性四肢软瘫7年,全身骨痛5年,行走蹒跚半年,卧床不起半个月入天津医科大学总医院.7年前病情发作时,血钾1.3 mmol/L,静脉补钾后症状缓解,此后反复发作,诱因多为劳累.5年前双膝关节疼痛,腰背部及双髋关节疼痛.半年前行走困难,鸭步态.半月前肋骨疼痛,拒按,卧床不起.患者自发病来,口干、眼干,体重减轻5 kg,身高缩短约10 cm.查体:消瘦貌.龋齿、缺齿、残齿多个,残齿齿色黑黄.甲状腺Ⅱ度肿大、质软.漏斗胸、肋骨压痛(+),胸廓挤压痛(+).心肺未见异常.骨盆挤压痛(+).脊柱后凸、腰椎压痛(+).血钙 2.10 mmol/L,血磷0.70 mmol/L,血钾3.1 mmol/L,骨源性碱性磷酸酶200 U/L(<150)。

我院自1998年开展了完全气腹的腹腔镜肝脏切除术[1]以来,我们已完成了近60例腹腔镜肝脏切除术,取得了良好的治疗效果.最近,我们在原来工作的基础上完成了一例完全腹腔镜下右半肝切除术,现报道如下。

为维护中华医学杂志的声誉和广大读者的利益，根据中华医学会杂志社的统一要求，中华医学杂志编辑委员会就一稿两投和一稿两用问题的处理声明如下。

目的 评价通心络防治猪急性心肌梗死(AMI)再灌注后无再流的作用.方法中华小型猪40只随机分成5组,每组8只:(1)AMI模型对照组(对照组),(2)通心络小剂量治疗组(0.05 g·kg-1·d-1),(3)通心络中剂量治疗组(0.2 g·kg-1·d-1),(4)通心络大剂量治疗组(0.5 g·kg-1·d-1),(5)假手术组.通心络各组预给药3 d后行冠状动脉结扎180 min,松解60 min制备AMI再灌注模型.AMI前、后和再灌注后均行血流动力学测定,心肌声学造影(MCE)检查和病理学分析.结果 (1)与AMI前相比,对照组AMI后180 min左室收缩压(LVSP)、心排量和左心室内压最大收缩和舒张变化速率(±dp/dtmax)均显著下降(P<0.05或P＜0.01),左室舒张末压(LVEDP)显著升高(P<0.01);再灌注后60 min仅LVSP显著恢复(P<0.05),然而±dp/dtmax继续显著下降(P<0.05).小、中和大剂量通心络组AMI后180 min各项指标变化与对照组相同;再灌注后60 min仅大剂量通心络组LVEDP、±dp/dtmax和心排量均显著恢复(均P<0.05),且显著好于对照组(均P<0.05).(2)对照组MCE和病理染色所测的冠脉结扎区心肌范围(LA)高度一致(P>0.05),再灌注后无再流区范围分别为78.5%和82.3%,心肌坏死面积占结扎区心肌面积的98.5%.3个通心络组LA与对照组相当(均P>0.05),但MCE和病理染色所测无再流范围在中及大剂量通心络组分别为41.1%、42.4%和24.1%、25.0%,坏死心肌范围分别为90.2%及81.2%,均显著小于对照组和小剂量组(P<0.05或P＜0.01),大剂量组也显著小于中剂量组(P<0.05或P＜0.01).(3)对照组再灌注后即刻和再灌注后60 min冠脉血流量仅占AMI前的45.8%和50.6%(均P<0.01),而大剂量通心络组冠脉血流量分别占AMI前的76.0%和73.5%,均显著高于对照组(均P<0.01).结论通心络能有效地防治心肌梗死再灌注后无再流,缩小梗死面积;中剂量有效,大剂量更好。

目的 探讨非ST段抬高急性冠状动脉综合征(ACS)的心电图变化及早期有创干预的价值.方法 2001年10月至2003年10月连续入院的非ST段抬高的ACS患者共545例,分成早期保守治疗组与早期有创干预组,随访患者30 d与6个月的复合心血管事件(包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭、因反复缺血性心绞痛发作住院),评价心电图不同变化以及不同干预策略对患者预后的影响.结果随访545例患者中ST段压低者的单项心血管事件与复合事件均较其他心电图改变者明显增多,ST段压低变量是患者6个月复合心血管事件危险性增加的独立预测因素之一(OR 3.864, 95%CI: 1.668～9.451, P<0.001).与早期保守治疗组比较,早期有创干预组随访30 d时反复心绞痛发作住院事件减少,随访30 d 与6个月时复合心血管事件也减少(均P<0.05);亚组分析示ST段压低患者早期有创干预能明显降低30 d及6个月复合心血管事件(均P<0.01),无ST段压低患者并无类似获益.结论 ST段压低是预测患者能从早期有创干预中获益的有效指标;早期有创干预较早期保守治疗能明显降低ST段压低的ACS患者的心血管事件。

目的 研究分析OASIS登记试验中国地区所有入选的非ST抬高急性冠脉综合征患者2年随访结束时死亡事件的发生与多种因素之间的关系.方法总结所有依照方案入选的患者随访2年的资料,统计自入院至随访结束时总死亡事件的发生情况及生存时间,并采用生存分析(Cox回归)模型,分析就诊时一般情况、既往病史、住院与随访期间治疗及不良事件发生等77种因素在患者生存时间中所起的作用.结果注册的2294例急性冠脉综合征患者,2年总死亡174例,心肌梗死168例,心衰271例,心绞痛1145例,卒中93例.缩短生存时间的危险因素有:住院期间卒中、溶栓治疗、心力衰竭次数;出院后随访期间心肌梗死次数、心力衰竭次数、卒中次数、非心血管疾病住院次数;既往心梗病史、糖尿病病史;首次住院天数及年龄.延长生存时间的保护性因素有:出院后随访期间应用口服抗凝药物频数,应用抗血小板药物频数,应用硝酸酯类药物频数及应用调脂药物频数.结论我国非ST抬高急性冠脉综合征患者以猝死或心律失常死亡为第一位死因.某些与疾病严重程度及治疗相关的因素对死亡事件的发生产生一定的促进或保护作用。

负压吸引人工流产术经长期临床应用已证明其具有安全性和有效性,并简便而快速,但仍有少数人手术时或术后发生并发症.特别是未产妇或剖宫产无阴道分娩者,宫口紧以及子宫极度屈曲、畸形等高危妊娠时,并发症发生的机会就更多[1].虽然米非司酮药物流产的出现在一定程度上减少了手术流产并发症的发生,但目前其广泛应用仍受到一定程度的限制,而负压吸引术仍有其不可替代的实用价值.手术前适时地软化宫颈,对于手术的实施与降低并发症的发生具有重要意义.为了探讨米索前列醇(米索)在人工流产术前软化宫颈的作用,我们用两种不同给药方式对240例要求负压吸引人工流产的早孕妇女进行了研究,现报道如下。

[编者按] 小儿脑性瘫痪(cerebral palsy,简称脑瘫)也是引起产科和儿科等学科医疗纠纷的产科严重并发症之一.为了降低小儿脑瘫的发生率,降低小儿脑瘫发生后对患儿的伤害,本刊特邀请了中华医学会围产学分会会副主任委员,上海市第一妇婴保健院妇产科段涛教授和上海复旦大学附属儿科医院神经科周水珍教授进行关于小儿脑瘫防治方面的详细介绍.为了使文章可读性强,生动、活泼,文章仍然采用的是一问一答的对话形式。