2005年 · 第85卷第15期

近20余年来,随着细胞与分子生物学技术广泛运用于肝纤维化研究领域,对肝纤维化的分子机制认识更深一步,这方面的基础研究令人鼓舞.如何立足于实验室成果,将其更好地运用于临床,最终使患者受益,仍是肝病学者面临的巨大挑战.因此,进一步重视肝纤维化的基础与临床研究具有必要性、迫切性和战略性.本期发表的几篇论著和综述反映了我国学者在肝纤维化基础和临床方面做的一些工作,以便给读者进一步的启示。

据美国国防部2004年11月17日统计,美军在阿富汗和伊拉克战争中伤亡人数达10 726人,其中在战斗中死亡的士兵1004人,占10%.以往的战争统计显示,第二次世界大战期间(1941至1945年)美军伤亡总数达963 403人,其中战斗中死亡291 557人(30%).越南战争(1961至1973年)美军伤亡总数200 727人,战斗中死亡47 424人(24%).直到海湾战争(1990至1991年),虽然美军只有147人在战斗中死亡,但死伤比例没有改变.2001年至今,由美国发动的阿富汗及伊拉克战争中,美军死伤比例第一次降至10%[1]。

预防医学以人类群体为研究对象,应用生物医学、环境医学和社会医学的理论,宏观与微观相结合的方法,研究疾病发生和分布规律以及影响健康的各种因素,制定预防措施和对策,达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的.自世界卫生组织提出"健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态,而不仅仅是没有疾病和虚弱"这一健康定义以来,人们的健康观发生了很大的变化,结束了"无病就是健康"的旧健康观,预防疾病、追求健康越来越成为人们关注的热点.社会也越来越认识到加强预防医学是降低疾病发生率、提高健康水平及生命质量最有效、最经济的战略措施。

目的 探讨射频消融(RFA)脾脏治疗门静脉高压性脾功能亢进症(脾亢)的可行性、有效性和临床应用前景.方法对28例肝硬变、门静脉高压性脾亢患者实施脾脏RFA治疗,对随访1年的9例患者进行实验室数据和影像资料分析.结果 9例接受RFA治疗的患者随访时间超过1年.住院治疗期间无操作相关死亡率,主要并发症是胸腔积液(3/9)和轻微腹痛(4/9).每次操作平均毁损30.7%(20%～43%)脾脏体积,血小板计数于术后14 d达到峰值.随访期间白细胞和血小板计数、肝功能以及肝动脉血流量得到显著改善,并发生硬化肝脏增生的现象.结论 RFA是治疗门静脉高压性脾亢安全、有效的微创手段.肝动脉血流量增加能明显改善肝脏功能,并可能诱导肝脏再生。

目的 探讨腹膜上水通道蛋白-1(AQP-1)的表达与肝硬化大鼠腹水形成之间的相互关系.方法 32只健康SD大鼠分为肝硬化组(20只)和正常对照组(12只),采用苯巴比妥钠诱导加皮下注射CCl4制造细胞毒性肝硬化大鼠伴腹水模型;免疫组织化学检测 AQP-1 在大鼠腹膜上的分布及蛋白质的表达.RT-PCR方法检测各组大鼠AQP-1在肝硬化腹水形成前后腹膜上 mRNA的表达,并以3-磷酸甘油醛脱氢酶相对定量.结果腹膜免疫组化显示,AQP-1 主要表达在腹膜毛细血管及小静脉的内皮细胞上,同时,间皮细胞上也有 AQP-1 的表达.在肝硬化早期(第6周末)两组AQP-1蛋白质[相对积分光密度:正常对照组(23±10),肝硬化组(21±13)]和 mRNA[正常对照组(0.63±0.11) μg/μl,肝硬化组(0.67±0.15) μg/μl]的表达量差异均无统计学意义.在肝硬化晚期 (第12周末)AQP-1 蛋白质[相对积分光密度:正常对照组(23±9),肝硬化组(15±8)]和 mRNA[正常对照组(0.58±0.15) μg/μl,肝硬化组(0.43±0.16) μg/μl]的表达均下调. 结论在肝硬化伴腹水模型大鼠腹膜的毛细血管及小静脉的内皮细胞上AQP-1表达减少, AQP-1 的减少可能参与了腹水的形成。

目的 探讨转化生长因子β1(TGFβ1)基因多态性与乙型肝炎肝硬化的关系及其对血浆TGFβ1浓度的影响.方法分别应用聚合酶链反应-扩增难控性突变系统(PCR-ARMS)和Lightcycler结合测序的方法,测定了92名健康对照者和134例肝硬化患者TGFβ1基因-988、-800、-509、codon10、codon25和codon263位点的单核苷酸多态性,并确定了其基因型和等位基因频率的分布;用ARLEQUN Ver2.0软件分析了-509位点和codon10位点等位基因之间是否存在连锁不平衡;用ELISA的方法检测了血浆中TGFβ1和Ⅳ型胶原的浓度,用放射免疫法检测了血浆中透明质酸和Ⅲ型前胶原N端肽.结果本研究中TGFβ1基因-988、-800、codon25和codon263位点不存在基因多态性;-509位点基因型及等位基因分布频率在肝硬化组和正常对照组中差异无统计学意义,codon10TT基因型及等位基因T在肝硬化组中的分布频率(0.313,0.537)明显高于对照组(0.196,0.440).把肝硬化患者按Child-Pugh分级分为A、B、C 3组,-509CC基因型在肝硬化C级组中的分布频率(0.631)明显高于TT基因型(0.325),codon10位点基因多态性在肝硬化的各个分级组中的分布频率差异无统计学意义.肝硬化组血浆TGFβ1、Ⅳ型胶原、透明质酸及Ⅲ型前胶原N端肽的浓度显著高于对照组.在对照组中,血浆TGFβ1浓度在-509位点两种基因型之间差异无统计学意义.在肝硬化组中,-509CC基因型者血浆TGFβ1浓度[(25±12) μg/L]显著高于TT基因型者[(8+4) μg/L];codon10位点各种基因型血浆TGFβ1浓度在对照组和肝硬化组中差异均无统计学意义.-509位点和codon10位点等位基因存在连锁不平衡,其单倍型形式主要是C-T和T-C,其中单倍型者C-T血浆TGFβ1浓度[(21±9) μg/L]明显高于其他人[(11±4) μg/L],且该单倍型在肝硬化组中的分布频率明显高于对照组.结论 TGFβ1基因-509 C>T多态性与肝硬化的发生没有密切关系,但与肝硬化的进展程度相关,该多态性影响肝硬化患者血浆中TGFβ1的浓度;codon10T>C多态性与肝硬化的发生有明显相关性,而与肝硬化的进展程度无关.-509位点和codon10位点等位基因存在连锁不平衡,其单倍型形式主要是C-T和T-C,其中单倍型C-T影响TGFβ1的血浆浓度,并且与肝硬化的发生有关。

目的 探讨通过构建针对大鼠肝星状细胞(HSC)受体介导的靶向脂质体(RGD-SSL),观察包裹重组人干扰素α1b(IFN-α1b)的长循环脂质体(SSL)对胆管结扎大鼠肝纤维化的治疗效果.方法实验大鼠随机分成4组:假手术组、肝硬化模型组(BDL组)、IFN-SSL治疗(BDL+IFN-SSL)组、IFN-配基-SSL治疗(BDL+IFN-RGD-SSL)组,每组10只.构建包裹IFN-α1b的SSL,通过聚乙二醇(PEG)将能与HSC特异性结合的配基[cyclo(RGD)]连接于脂质体的表面,观察对胆管结扎大鼠肝纤维化的治疗作用.检测各组大鼠血清肝功能、血清肝纤维化指标、肝组织羟脯氨酸含量、肝脏组织学的变化,运用RT-PCR法检测肝脏Ⅰ型胶原的表达.分离HSC,用Western 印迹检测α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的表达.结果 IFN-RGD-SSL治疗组大鼠肝纤维化程度均明显低于IFN-SSL治疗组,肝功能指标、血清肝纤维化指标、肝羟脯氨酸含量和肝脏组织学改变较IFN-SSL治疗组明显改善;肝脏Ⅰ型胶原mRNA和HSC的α-SMA表达量明显下降.结论构建的受体介导的长循环脂质体对大鼠胆管结扎肝纤维化具有靶向性的治疗作用。

目的 观察人同种异体真皮脱细胞基质(AMG)在尿道重建中的临床应用,寻求理想的尿道修复材料.方法将组织工程学材料-人同种异体真皮AMG作为尿道重建的替代材料,治疗男性尿道患者16例,年龄18～46岁,平均26.5岁,其中13例因骨盆骨折尿道断裂致后尿道狭窄,2例前尿道狭窄, 1例尿道下裂.术时将AMG缝合成管状,替代缺损尿道,术中置F18～22尿管作支架,4～6周后拔除尿管.结果 16位患者拔除尿管后均恢复排尿,尿道造影显示尿道连续性好,膀胱尿道镜示AMG腔表面已被尿路上皮细胞覆盖,与自体尿道几乎不可分辨.3例随后出现尿道再狭窄,其中2例行尿道扩张术,1例行尿道内切开术.所有患者均未发生排斥反应.随访12～72个月,平均45.6个月,患者可通过尿道正常排尿,4例患者定期行尿道扩张.结论人同种异体真皮AMG作为尿道修复材料,无排斥等不良反应,适合于长段的尿道狭窄或缺损,是较理想的尿道替代材料。

目的 探讨血管紧张素转换酶抑制剂(福辛普利)、血管紧张素Ⅱ-1型(ATⅡ-1)受体拮抗剂(依贝沙坦)及二者合用对内皮型一氧化氮和酶(eNOS)及心室重构的影响.方法将86只心肌梗死后24 h的大鼠分为:(1)安慰剂组(22只);(2)福辛普利组(20只,10 mg·kg-1·d-1);(3)依贝沙坦组(23只,50 mg·kg-1·d-1);(4)福辛普利+依贝沙坦组(21只,10 mg·kg-1·d-1+50 mg·kg-1·d-1);另设假手术正常对照组(18只).分别于心肌梗死后2周及6周检查:(1)测平均动脉压、左室舒张末压(LVEDP);(2)心室重量/体重;(3)免疫组化及图像分析方法测非梗死区总胶原;(4)RT-PCR法测定eNOS mRNA表达及免疫组化方法测eNOS蛋白质表达.结果安慰剂组比假手术组大鼠LVEDP升高(P<0.05),心室重量指数增加(P<0.01),非梗死区总胶原含量2周(6.1%±0.7%比3.6%±0.5%)、6周(5.1%±0.8%比3.6%±0.4%,均P<0.01)明显增加;福辛普利、依贝沙坦及两药合用后这些指标均降低.心肌梗死后6周时依贝沙坦组和联合组总胶原含量较福辛普利组降低更明显(3.4%±0.7%和3.3%±0.7%比4.2%±0.6%,均P<0.05).两药单独应用eNOS mRNA表达在心肌梗死后2周时高于假手术组和安慰剂组,差异无统计学意义,但在心肌梗死后6周时增加,差异有统计学意义.而联合用药组在2、6周均较其余各组有显著增加(分别为1.55%±0.17%和1.61%±0.16%,P<0.01).免疫组化可见eNOS蛋白质主要分布于细胞质中,各组eNOS蛋白含量变化趋势与eNOSmRNA变化一致.结论福辛普利、依贝沙坦及二药合用可改善心肌梗死后血液动力学状态、心肌肥大及胶原沉积;在抑制胶原沉积上两药合用较福辛普利单独应用效果更佳;二药合用使eNOS增加较各药单独应用时更显著.eNOS增加可能参与抑制心室重构的作用。

目的 构建人巨细胞病毒(HCMV)主要被膜磷蛋白pp65(HCMV pp65)基因高表达载体以及VP22.pp65联合表达载体,并评价VP22增强pp65核酸疫苗的体内免疫效果.方法 8周龄正常BALB/C雌性小鼠分为pcDNA3.pp65组、pVP22.pp65组、实验对照组,每组7只.利用分子克隆技术构建HCMV pp65表达载体pcDNA3.pp65、VP22与pp65融合基因载体pVP22.pp65,免疫小鼠,四甲基偶氮唑蓝法测定T淋巴细胞增殖反应、白细胞介素(IL)-2生物学活性,乳酸脱氢酶释放法测定自然杀伤细胞(NK)活性,酶联免疫吸附实验测定血清HCMV IgM、IgG抗体含量、血清及脾细胞培养液中的IL-2、IL-4含量.结果小鼠的一般状况始终良好,成功构建了HCMV核酸疫苗载体pcDNA3.pp65、pVP22.pp65;免疫小鼠后,两种疫苗T淋巴细胞增殖反应(8周时刺激指数分别为5.11和5.55)和NK细胞活性(12周分别为8.74%和12.08%)及HCMV IgM(6周时A值分别为1.20和1.58)、IgG抗体(6周时A值分别为1.09和1.78)均高于对照组,且pVP22.pp65组高于pcDNA3.pp65组(P<0.05).小鼠血清中IL-2和IL-4含量及IL-2的生物学活性较低,各组间差异无统计学意义(均P>0.05);小鼠脾细胞上清中IL-2和IL-4含量以pVP22.pp65组(411.11 pg/ml、76.10 pg/ml)最高,IL-2生物学活性也以pVP22.pp65组(A值为0.22)最高.结论 HCMV核酸疫苗无毒性.pp65核酸疫苗可诱导机体较强的免疫反应,VP22可大大增强pp65核酸疫苗的体内免疫效果。

目的 了解中国北方健康女性青少年青春期性发育过程.方法采用横断面和纵向随访相结合的方法,对大庆市288名健康青少年女性进行为期4年的随访调查,观察身高、体重、体脂比例、第二性征、血清促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇水平的变化.结果大庆市青少年女性青春期性发育始动年龄为8.5岁±1.1岁,性发育始动时血清FSH、LH、雌二醇水平分别为0.2 mIU/L、1.1 mIU/L、0.06 nmol/L(第95百分位数分别为2.5 mIU/L、2.3 mIU/L、0.12 nmol/L).月经初潮的年龄为12.4岁±1.2岁.乳房开始发育的平均年龄为8.5岁±1.6岁.结论中国北方青少年女性青春期性发育年龄有显著提前。

目的 分析过去15年经皮冠状动脉介入(PCI)治疗急性冠状动脉综合征(ACS)患者的近期临床疗效.方法 1989年8月至2004年10月沈阳军区总医院心血管内科对4670例住院的ACS患者行PCI治疗,其中发病30 d内的急性心肌梗死(AMI)患者1750例(37.5 %),不稳定心绞痛患者2920例(62.5 %).评价PCI的成功率、合并症及住院期间近期临床疗效.结果 PCI总的病例成功率为98.1 %(4579/4670),AMI行急诊PCI者梗死相关动脉开通率98.2 %(825/840).住院期间共死亡52例(总病死率1.1 %),其中术中死亡2例(术中病死率0.04 %).总的PCI相关并发症发生率为6.5% (304/4670).从入院至PCI时间为3.5 d ± 2.1 d,平均住院12 d ± 8 d.结论 PCI治疗ACS成功率高,术中、术后死亡率和手术相关并发症发生率低,近期疗效好。

目的 观察人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者外周血单个核细胞(PBMC)体外培养过程中免疫学及病毒学的动态变化特点,并评价培养的细胞体系抗病毒活性.方法采集14例HIV感染者和6名健康人的PBMC,体外经多种细胞因子诱导培养,每3天观察细胞增殖情况,同时检测细胞表型、上清中细胞因子浓度和病毒载量.结果培养的健康人PBMC在(35±5)d最大增殖(61±8)倍;7例培养成功的HIV感染者PBMC在(21±6)d最大增殖(17±13)倍,另7例HIV感染者PBMC培养失败;同时发现HIV感染者PBMC体外培养最大增殖时间与其培养前外周血基础CD4/CD8比值呈明显正相关(P<0.05).表型分析发现,培养的PBMC为优先CD8细胞增殖的异质T细胞群,主要由CD4、CD8及CD3CD56细胞组成;部分HIV感染者PBMC培养期间分泌白细胞介素(IL)-1α、IL-12、肿瘤坏死因子(TNF)-α和IL-10等细胞因子能力较高;而11/12例HIV感染者PBMC体外培养初期可扩增出大量病毒,但随着培养时间的延长,病毒载量逐渐降低甚至低于检测限.结论体外大量扩增基础CD4/CD8比值较高的HIV感染者外周血PBMC是可行的,扩增的细胞具备较强的Th1细胞免疫反应能力,为进一步开展艾滋病的免疫细胞治疗提供必要的实验数据。

病历摘要 　　患者女,60岁.主因反复右上腹疼痛7年,全身骨痛2个月,卧床不起10 d于2002年11月2日入天津医科大学总医院.7年前反复发作右上腹部胀痛,无放射痛和黄疸.有时伴有发热,体温波动于37～38℃.在当地医院诊为胆系感染,予抗生素、镇痛药物治疗.每2～4个月发作1次.4年前发作频繁,每1～2个月1次,并出现黄疸、乏力、纳差.2年前出现右上腹绞痛伴黄疸、寒战高热,体温达40℃.当地医院诊为胆结石,急症手术,取出约5 cm×4 cm大小的结石,并发现肝硬化.10 d后出现意识模糊、谵语,诊为肝硬化、脾功能亢进、肝性脑病.治疗1个月后好转出院.此后给予维生素C、B和保肝药物(具体不详),尚能从事轻体力活动.2个月前,无明显诱因出现左膝关节疼痛,用力及活动时加重,继之右膝关节疼痛,休息尚能缓解,无红、肿及关节变形.1个月前出现腰背部疼痛、左髋关节疼痛,走路不稳、左右摇摆.10 d前胸部疼痛、以季肋部较重,卧床不起.患者既往无饮酒嗜好。

长期以来,肝纤维化的确诊离不开肝穿刺活检,这种损伤性检查具有明显不足.如患者不易接受、有一定风险、组织学取材不规范、无统一的易推广的分级分期标准、有一定假阴性及不能动态观察和随访等[1,2].Poynard等[3]近来研究显示,当肝活检和血清学检测结果不一致时,肝活检诊断的失败率是血清标志物7倍以上。

1978年De Larco等学者在小鼠肉瘤病毒转化的细胞株条件培养基中鉴定出具有促进细胞生长和转化特性的物质,称之为转化生长因子(transforming growth factor,TGF).后来的研究发现这种TGF包括两种成分:TGFα、TGFβ,具有促进细胞转化作用的是TGFα.TGFα和TGFβ是在分子组成、受体结构、生物学效应上都具有很大差异的两种不同蛋白质家族[1]。

中华医学会感染病分会艾滋病学组拟定于2005年10月在云南昆明市举行第二次全国艾滋病与病毒性丙型肝炎学术会议。会议将邀请国内著名专家对我国艾滋病诊疗指南、HIV抗病毒治疗、丙型肝炎治疗进展等专题进行报告，希望各位医生投稿参加。

由中华医学会主办的第15次全国外科学学术会议将于2005年10月12至15日在山东省济南市召开。本次会议将以外科肿瘤综合治疗和腹部大器官移植为主题全面检阅自2001年第14次全国外科学学术会议以来国内外普通外科领域临床及基础研究情况。会议将邀请大陆、港台及国外著名专家就外科领域基础与临床进展、外科医生的培养、外科医生与法律等话题做专题演讲。本次会议将致力于进一步规范外科疾病临床诊疗行为，推进外科医生的规范化培养，

为进一步推动我国的产前筛查和产前诊断工作，结合国内开展产前筛查和产前诊断较为成功地区的经验，并就组织管理、质量控制、分子诊断技术、B型超声、预防等方面进行探讨交流，中华医学会遗传学分会拟定于2005年9月在武汉召开第五届全国产前诊断学术研讨会。现将征文有关事项和要求通知如下。

患者男,69岁,1个月前无明显诱因出现餐后暧气,返食,夜间睡眠时恶心、呕吐少许晚餐所进食物残渣,伴轻度吞咽困难.否认肝炎,结核,糖尿病病史。

慢性隐匿性中耳炎是指发生于完整鼓膜之后的慢性中耳病理状况,包括肉芽组织、胆固醇肉芽肿和胆脂瘤等.由于无鼓膜穿孔和耳流脓病史,病变发展隐匿,临床上常常漏诊或不能查出[1,2].这一类型的中耳炎并未包括在以往和最新的中耳炎定义、名词和分类[3]中,在国内也鲜有报道.2001年8月至2003年12月,我科收治8例(9耳)慢性隐匿性中耳炎患者,现报道如下。

近半个世纪以来,肺癌的病死率以每10年增加1倍的速度上升,许多国家的肺癌死亡率位居恶性肿瘤的首位 [1].目前的研究认为肺癌的形成是一个多阶段、多步骤、多基因参与的过程,在不同阶段相继或同时有不同基因的改变.近年来的研究发现肿瘤患者血清中肿瘤坏死因子(TNF)水平明显升高,故有学者将TNF基因作为与恶性肿瘤发生发展有关的候选基因[2,3].已有研究表明肺癌患者血清中的TNF水平显著增高,高水平的TNF与肺癌的发生、发展和预后有关[4].迄今为止,国内外学者关于TNF基因多态性与肺癌相关性的报道较少.故我们选取肺鳞状细胞癌患者为研究对象,对其TNFα基因(-308位点)限制性片段长度多态性(RFLP)进行研究,旨在探讨肺鳞状细胞癌与TNFα基因多态性的相关性。

循环医学近年来重视心血管预后的中间终点指标,如颈动脉内膜中层厚度(IMT)、脉压、左室肥厚、动脉顺应性、脉博波速度(PWP)等,而这些指标在健康人群中的评估及随龄变化尚少报道。

神经原性膀胱治疗的主要目的是达到低压储尿和低压排尿.我科应用去黏膜回肠浆肌层补片扩大膀胱,对合并盆底肌松弛患者同时行双侧髂腰肌盆底加强术,治疗反射亢进型神经原性膀胱,并对38例采用此种手术治疗的反射亢进型神经原性膀胱患者进行了随访。

严重过敏反应(anaphylaxis)一般指严重的、速发性、全身性过敏反应,多种原因可诱发,但也可没有任何征兆而突然发生,常表现为多系统症状,包括皮肤、呼吸道、心血管系统以及消化道的症状和体征,多危及生命,需要紧急治疗.Anaphylaxis这一概念的提出已有100年的历史,但一直没有明确的定义及诊断标准,很多时候被理解为过敏性休克的同义词,以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。

段涛教授: 在查阅国内发表的文献时,发现不少人把小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)发生的主要原因怪罪于医务人员的处理不当,这与国外的研究结果不一样.那么,造成这一认识误区的原因是什么?

患者女,30岁.1998年起出现四肢乏力,血钾2.56 mmol/L,补钾治疗后好转.该症状反复发作,1999年收入我科,查血钾2.08 mmol/L,同步尿钾70.98 mmol/24 h;血醛固酮8Am卧位值为273.9(正常10.6～58.1)pmol/L,体位刺激试验:站立4 h后为90.0 pmol/L;尿醛固酮为17.76(正常2.25～21.4) μg/24 h;血浆肾素活性基础值0.01(正常0.1～5.5)ng·ml-1·h-1,站立4 h后激发值为0.01(正常0.73～17.4) ng·ml-1·h-1;尿pH 6.88;血皮质醇8Am卧位值为157(正常70～220) μg/L,尿游离皮质醇为64.9(正常20～90) μg/24 h;心电图示U波明显;肾上腺CT显示左肾上腺腺瘤,1.2 cm×1.8 cm。