2005年 · 第85卷第04期

2001年在中国工程院主办的论坛会上对微创外科新概念进行研讨时,我国数位中国工程院和中国科学院外科学界的两院院士及相关学科的科学家们认为,微创外科代表了以人为本的人文主义文化,是"生物-社会-心理"新型医疗模式的一种具体表现,所以他们响亮地提出,微创外科是21世纪外科学的升华。

本期刊登了<论人体器官有偿捐献的可行性和伦理学问题>一文,尽管这篇综述性很强的文章并不完全代表本刊立场,但由于作者着眼临床医学的公认难题,触及生命伦理的敏感领域,因此,此文引起相关学科学者的关注、讨论、争议和研究是非常有益的。

目的 探讨SOX13抗体(SOX13-Ab)对成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)的诊断价值.方法 328例隐匿起病糖尿病患者根据谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和羧基肽酶H抗体(CPH-Ab)阳性与否分为自身免疫(GAD-Ab和/或CPH-Ab阳性,130例)和非自身免疫糖尿病(GAD-Ab和CPH-Ab均阴性,198例)两个亚组,分析SOX13-Ab在隐匿起病组及不同亚组中的分布规律.以筛查出的SOX13-Ab单一阳性患者为病例组,以GAD-Ab、CPH-Ab单一阳性和抗体阴性患者为对照组,比较4组临床特征,分析SOX13-Ab对隐匿起病糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响.结果①隐匿起病组、自身免疫与非自身免疫两亚组中SOX13-Ab阳性率均显著高于正常对照组(10.4% vs. 2.5%,13.1% vs. 2.5%,8.6% vs. 2.5%;均P＜0.05); 34例SOX13-Ab阳性患者中, CPH-Ab(+)/ SOX13-Ab(+)双阳性者13例(4.0%),GAD-Ab(+)/SOX13-Ab(+)双阳性者2例(0.6%),两者差异有统计学意义(P＝0.007);②SOX13-Ab分布峰值处于病程16至20年;③SOX13-Ab阳性患者临床特征(包括血糖代谢异常程度、代谢综合佂患病率等)与抗体阴性患者间差异无统计学意义(P＞0.05);④SOX13-Ab单一阳性与抗体阴性患者间C肽差异无统计学意义(P＞0.05).结论①SOX13-Ab检测可以提高诊断LADA的敏感性;②SOX13-Ab阳性患者具有病程长、临床表现多样等特点。

目的 探讨第三肝门成形术[经皮腔内血管成形术(PTA)及支架置入术]在Budd-Chiari综合征(BCS)介入治疗中的临床应用价值.方法本组20例BCS患者,其中男12例,女8例,年龄17～53岁,采用直接或标识下经股静脉或颈静脉第三肝门成形术,或采用Rendez-vous技术第三肝门成形术.结果全部病例实施第三肝门靶血管PTA及支架置入术,均获得成功,未出现严重并发症.单纯PTA治疗12例,支架置入术8例(共置入支架 9个).术后随访3～54个月,临床治愈10例,有效7例,无效3例.有效率为85%.结论第三肝门成形术作为治疗肝静脉型BCS是一种安全、有效的新方法,有着与第二肝门成形术同等的治疗价值。

目的 分析食管上段异位胃黏膜的发病率、内镜及病理特征,探讨本病的临床意义.方法对2000年1月至2004年4月浙江大学医学院附属第二医院消化科和浙江省肿瘤医院内镜室连续行胃镜检查的15 228例患者行临床研究.结果本组经病理确诊为食管上段异位胃黏膜有39例,占0.26%,平均年龄为50岁,其中18例患者有吞咽疼痛、咽喉部不适等临床症状.37例患者在胃镜下表现为平坦型,2例为息肉型.病理发现18例为胃体底腺型,7例为胃窦腺型,11例为交界腺型,大多数异位胃黏膜伴轻到中度炎症表现.其中幽门螺杆菌感染5例(12.8%),但与局部黏膜的炎症程度无相关性;14例合并有糜烂性胃炎(35.9%),1例合并有Barrett食管(2.6%),8例合并消化性溃疡(20.5%),发病率均明显高于无食管上段异位胃黏膜者(P＜0.05). 结论食管上段异位胃黏膜并非罕见,在内镜下表现较特异,并且部分患者可有局部临床表现,对制酸剂敏感.并可出现狭窄等并发症.对有并发症、肠化、不典型增生的食管上段异位胃黏膜的患者应加强监测、定期随访。

目的 研究慢性乙肝合并肝细胞癌(HCC)患者外周血髓样树突状细胞(mDC)负载乙型肝炎病毒(HBV)抗原后表型和功能的变化.方法用成分血分离机采集21例肝细胞癌患者和4名健康人的外周血单核细胞(PBMC), 用无血清AIM-V培养基加入粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和白细胞介素(IL)-4 等因子诱导mDC分化、发育和成熟, 同时加入HBcAg或HBsAg致敏mDC, 通过流式细胞仪分析mDC表面分子的表达,用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测mDC培养上清中IL-12、IL-10的含量,通过自体混合淋巴细胞反应(AMLR)比较抗原致敏后mDC刺激淋巴细胞增殖的能力.结果在肝细胞癌患者中,( 1) 经HBcAg致敏的mDC表面分子CD80、CD86、CD40、HLA-DR的表达率(55%±26%、80%±13%、70%±13%、 73%±24%)明显高于无抗原致敏组mDC(29%±25%、35%±18%、44%±26%、 45%±23%,P<0.05); 经HBsAg致敏的mDC仅HLA-DR的表达率(63%±15%) 高于无抗原致敏组(45%±23%,P<0.05),其他表面分子差异无统计学意义.(2)在AMLR中经HBV抗原致敏的mDC刺激淋巴细胞增殖的能力明显高于无抗原致敏组(P<0.05),而且HBcAg的致敏效果优于HBsAg的致敏效果(P<0.05).(3) 经HBcAg致敏的mDC分泌IL-10和IL-12的量(236 pg/ml±95 pg/ml,733 pg/ml±212 pg/ml)明显高于经HBsAg致敏的mDC(35 pg/ml±9 pg/ml,135 pg/ml±63 pg/ml,均P<0.05).结论 HBcAg或HBsAg在体外致敏mDC可以提高mDC表面分子CD80、CD86、CD40、HLA-DR的表达, 提高mDC分泌细胞因子IL-10和IL-12的水平,增强mDC刺激自体T淋巴细胞增殖的能力.本研究为进一步探讨慢性乙肝合并肝癌的mDC 的免疫学特点和特异性的DC疫苗治疗慢性HBV感染的临床应用提供了实验依据。

目的 探讨大鼠肺泡巨噬细胞(AM)在老年多器官功能衰竭(MOFE)肺启动形成过程中的作用.方法用酵母多糖腹腔注射复制大鼠MOFE模型.实验动物分为老年模型组、老年对照组、青年模型组和青年对照组4组,每组6只鼠.通过支气管肺泡灌洗和细胞贴壁的方法获取AM,用碘化丙啶染色流式细胞仪测定AM凋亡百分率,用Fluo-3.AM和 Rhodamine123染色流式细胞仪测定AM胞内钙、线粒体膜电位.结果老年模型组AM凋亡率明显高于青年模型组(分别为43.4%±8.4%和24.2%±3.0%,P<0.01).模型组与对照组相比,胞内游离钙浓度增加,而线粒体膜电位△Ψm降低.结论老年MOFE大鼠模型的AM的凋亡率大于青年大鼠模型,这可能是MOFE肺部感染后炎症不易控制以及肺部感染或肺损伤后容易引起MOFE的重要原因.AM胞内Ca2+浓度和线粒体膜电位的改变很可能是导致AM凋亡增加的重要原因。

目的 探讨根治幽门螺杆菌的抑酸治疗对果胶铋(CBP)在肾脏中蓄积作用的影响.方法将体重200～250 g的48只雄性SD大鼠随机分为5组:A1组:单用CBP,停止喂药时处死.B1组:单用CBP,停药8周后处死.A2组:果胶铋四联[CBP+羟氨苄青霉素(AMO)+甲硝唑(MTR)+奥美拉唑镁(LOSEC)],停止喂药时处死.B2组:果胶铋四联 (CBP+AMO+MTR+LOSEC),停药8周后处死.对照组:给予蒸馏水.每日各喂药1次,共14 d,取各组大鼠肾组织,AMG染色后复染,光镜下观察铋剂在组织中的沉积部位并进行灰度测量值比较.电镜下观察铋剂在胞浆中的具体沉积部位及胞浆细胞器的受损程度,并通过电镜能谱分析的方法确定样品中的化学元素成分是否为铋元素.结果光镜观察近曲肾小管细胞中布满了大量的铋颗粒,灰度测量比较发现四联用药组比单一用药组铋的肾脏蓄积量要大(P<0.05),停药8周后肾脏的蓄积量均较前明显减少(P<0.01).电镜观察肾近曲小管细胞胞浆的溶酶体中特异性地聚集着大量黑色颗粒,并存在可逆性的细胞受损表现.结论四联疗法确可促进铋的吸收,增加铋剂在肾脏中的蓄积,损伤肾小管细胞的功能。

目的 构建并实验评价转染与转录双重靶向性基因治疗系统对垂体腺瘤的治疗作用.方法构建GE7基因导入系统介导的生长激素启动子调控的基因治疗系统,通过对垂体生长激素腺瘤GH3细胞的体外实验,以及垂体腺瘤裸鼠模型的体内实验,观察此系统用于垂体腺瘤基因治疗的可能性和靶向性.结果成功构建双重靶向性基因治疗系统;基因转染后,GH3细胞可检测到HSV-TK蛋白,对照细胞为阴性;在此基础上予以GCV(4 mg/L),GH3细胞存活率平均为10.6%,相同条件下,U-2OS、HO8910PM的存活率分别为82.9%和93.5%(P＜0.01);裸鼠皮下种植肿瘤经基因治疗后,治疗组肿瘤体积明显缩小(168 mm3±17 mm3),各对照组肿瘤体积均有不同程度的增大(P＜0.01);治疗组裸鼠的生存期也较对照组明显延长(平均123 d和40 d,P＜0.01).结论 GE7转染的生长激素启动子调控的基因治疗有望成为垂体腺瘤的靶向性治疗策略。

目的 探讨MyD88依赖性核因子-κB(nuclear factor kappa B,NF-κB)信号途径在心肌肥大发生发展方面的作用.方法以缩窄SD大鼠升主动脉诱导的心肌肥大为模型,对MyD88介导的NF-κB信号通路进行了分析.NF-κB结合活性用EMSA的方法检测;IKKα/β和IκBα的磷酸化水平用Western印迹分析;并进一步将腺病毒携带的无功能MyD88(dn-MyD88)转染到心肌组织中,观察阻断MyD88下游信号通路对心肌肥大发生发展的影响.结果缩窄升主动脉后,大鼠心脏重量(g)×100/体重(g)比值明显增加,缩窄3周后,与周龄配对的假手术组相比,升高了37.8 %,(P<0.01),同时,心肌组织中ANP蛋白表达水平也明显增加(P<0.01).升主动脉缩窄3周后,与周龄配对的假手术组相比心肌组织中的NF-κB活性增加了144.8% (P<0.01),同时心肌组织中IκBα和IKKα/β的磷酸化水平也明显增高 (P<0.01).转染Ad5-dn-MyD88到心肌组织中明显减轻心肌肥大,与升主动脉缩窄组相比心脏重量/体重比值下降了11.6% (P<0.01),ANP蛋白表达水平下降了36.2% (P<0.01).转染Ad5-dn-MyD88明显抑制NF-κB活性,与心肌肥大模型组相比下降了41.8% (P<0.05) .转染Ad5-dn-MyD88亦抑制增高的p-IKBα和p-IKKα/β水平,与心肌肥大模型组相比分别下降了26.7 %和77.4 %.结论 MyD88依赖性NF-κB信号途径是导致心肌肥大的一个新的信号途径,阻断MyD88传递信号可有效地减轻心肌肥大的发生发展。

目的 探讨锁孔手术入路应用于后颅窝肿瘤手术的疗效及手术技巧.方法后颅窝肿瘤患者43例,其中CP角肿瘤20例(听神经瘤18例、脑膜瘤、室管膜瘤各1例)、岩斜区脑膜瘤8例、桥脑肿瘤6例(胶质瘤3例、转移癌2例、胶质增生1例)、四脑室肿瘤4例(髓母细胞瘤、室管膜瘤各2例)、小脑半球肿瘤3例(转移癌2例、血管母细胞瘤1例)、天幕缘脑膜瘤、枕大孔-鞍区-CP角胆脂瘤各1例.根据肿瘤解剖位置及其特性,选择颞下、乳突后或枕下正中锁孔入路进行手术切除.结果 43例肿瘤全切除37例(86.0%),次全切除5例(11.6%),大部分切除1例(2.3%).无与锁孔入路相关并发症出现.18例听神经瘤患者均肿瘤全切除,面神经解剖保留15例(83.3%),其中1例患者手术后第2天因脑干水肿死亡.8例岩斜区脑膜瘤患者,5例肿瘤全切除,2例次全切除,1例大部分切除,其中2例患者术后遗有轻度偏瘫,1例有轻度面瘫.6例桥脑肿瘤患者,3例肿瘤全切除,3例次全切除,术后无神经功能障碍.其他患者肿瘤均全切除,除1例巨大胆脂瘤患者复视在术后无明显好转外,无其他神经功能障碍.结论锁孔入路进行后颅窝肿瘤手术具有安全、简捷、微创的效果,是神经外科手术发展的一个方向。

目的 探讨神经导航和脑皮质电图监测切除脑海绵状血管畸形(CM)的手术适应证、手术方法和效果.方法 1997-2003年收治70例CM病人,男53例,女17例,年龄8～62岁(平均33岁).首发症状:脑出血31例(44.3%),癫痫29例(41.4%),头痛5例(7.1%),神经功能缺损4例(5.7%),体检发现1例(1.4%).病灶直径5～50 mm,平均21 mm.病灶部位:大脑半球深部39例,底节、丘脑11例,脑干9例,小脑半球5例,多发6例.手术前头皮贴5个标记物行 MRI 扫描,将资料输入导航工作站, 画出肿瘤轮廓,并完成三维重建.幕上病灶经皮质的脑沟和脑裂入路,手术显微镜下分离切除病灶.对29例合并癫痫的病人,手术中予以脑皮质电图监测,病灶切除后,多处皮质热灼术,消除癫痫波.结果所有病例术后复查CT和/或MRI均未见残留.本组无手术死亡病例,手术后致残率8.6%.术后有4例病人出现一过性神经功能障碍.对术前有癫痫发作病例24例随访,时间6～24个月(平均19.4个月),其中19例(79.2%)无发作,5例(20.8%)癫痫症状改善.结论对于有过出血史及药物难以控制的癫痫或病人不愿意长期服用抗癫痫药物的脑CM应考虑手术切除病变.应用神经导航和脑皮质电图监测切除脑CM手术是安全的,可以减少手术后致残率,并有效地控制癫痫。

目的 探讨脊髓血管母细胞瘤的诊断和微创外科手术治疗方法. 方法回顾性分析16例脊髓血管母细胞瘤的病人,对其影像学特点,微创外科治疗的方法进行总结.12例病人行术前MRI检查,9例病人行脊髓血管造影,其中6例行术前栓塞.全部病人行微创外科手术治疗.结果单纯手术10例,其中3例由于术中出血汹涌而部分切除.手术+栓塞6例,病变全切.术后11例症状明显改善,4例无明显变化,1例恶化.结论 MRI和脊髓血管造影对该病的诊断和手术方案的制定是必需的.早期诊断和微创外科手术全切能够极大地保护脊髓功能,微创外科手术联合术前栓塞是治疗的首选。

目的 探讨颈内-后交通动脉瘤血管内栓塞技术要点及疗效.方法对145例颈内-后交通动脉瘤病人应用微导管技术,在数字减影血管造影(DSA)下行血管内栓塞治疗,其中对55例病人62个动脉瘤应用机械可脱性弹簧圈(MDS)栓塞,90例106个动脉瘤应用电解可脱性弹簧圈(GDC 或 EDC)栓塞.结果成功栓塞145例病人168个动脉瘤, 其中动脉瘤达到100%栓塞的为96个,95%栓塞的为45个,90%栓塞的为15个,< 90%栓塞的为12个.术中动脉瘤破裂3例,脑血管痉挛5例,脑梗死1例.118例病人痊愈,23例好转,2例恶化,3例死亡.通过DSA进行随访17例,3例3个动脉瘤复发,其中2个动脉瘤再次使用EDC达致密填塞.结论血管内栓塞治疗是颈内-后交通动脉瘤安全、有效的治疗措施。

一、循证医学的概念、范畴和意义 　　循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的学问.更确切地说,循证医学是基于现有最好的证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[1-5]。

继公开讨论脑死亡法和器官移植法之后,移植学家、社会学家、伦理学家和法律界人士又对是否给予器官捐献者个人或家属经济补偿展开了讨论[1, 2].本文以美国和伊朗为例介绍目前移植器官短缺的现状及对捐赠模式的影响,论述实施有偿器官捐赠面临的伦理学问题,以及在我国施行器官有偿捐赠的可能性与设想,为中国器官移植事业的发展提供参考,并促进其与国际接轨。

肺动脉高压(PAH)指休息时平均肺动脉压＞25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或活动时＞30 mm Hg.该病的演变呈进行性加重,以肺血管阻力升高为特征,其产生与血管收缩、血管壁重建及原位血栓形成3种因素的综合作用有关.升高的血管阻力增加右心室负荷,其结果导致右心功能损伤。

病历摘要 　　患者男,30岁.因口腔溃疡6个月,全身皮疹1个月,查体发现右肾上腺区肿瘤半个月入北京协和医院.患者6个月前口腔开始出现痛性溃疡,并逐渐增多,影响进食.应用糖皮质激素等药物雾化治疗后症状缓解不明显,而且出现会阴部溃疡、全身皮疹.半月前查体时CT扫描发现右肾上腺区实性肿瘤。

内耳疾病的治疗研究是一个进展缓慢的领域,尚有许多亟待解决的难题.近年来,材料科学、药物剂型和给药方式等领域研究不断发展,为提高内耳疾病的疗效带来了新的希望.本文综述了近年来针对内耳病变药物治疗的给药方式,侧重于圆窗膜给药的药物分布、吸收方面的研究进展,旨在为建立内耳疾病药物治疗的新方法提供思路。

接种流感疫苗的有效性已经为大规模的研究所证实,但每年重复接种的临床效果尚没有明确结论,为此荷兰学者研究了社区居住的老年人每年重复接种流感疫苗对死亡率的影响,结果发表在JAMA 2004年11月3日第292卷上。

患者男,52岁.因颜面部皮损夏季明显,冬季缓解1年,近期皮损渐加重扩展至耳廓、颈项部、四肢、肩背部,伴乏力,皮肤灼痛,于2003年5月来我院门诊诊治.体格检查:体温36.8C, 脉搏 78次/min, 呼吸18次/min, 心、肺,腹均未见异常。

患者男,32岁.癫痫发作1年于1999年7月1日入院.自幼全身躯体和四肢有褐色色素沉着斑点, 12年前开始出现多处散在肿块,曾在当地医院行皮肤肿块切除,术后病理诊断为神经纤维瘤。

患者女,38岁.因反复局限性、自限性皮肤及黏膜水肿16年,发作9 h就诊.患者于1989年末,无明显诱因出现右侧手臂肿胀,无痛痒,未经治疗,3 d后自行消退,后长期无症状.自2002年开始,患者反复发作局部肢体、颜面水肿.开始为每月5～6次,近半年来平均每2天发病1次。

[编者按] 产科臂丛神经损伤是引起产科医疗纠纷最常见的严重并发症之一,处理不好会导致患儿出现终生残疾.为了减少产科臂丛神经损伤的发生,以及发生以后尽量降低对患儿的伤害,本刊特邀请了中华医学会围产学分会会副主任委员,上海市第一妇婴保健院妇产科段涛教授及复旦大学附属华山医院手外科研究产科臂丛神经损伤的专家陈亮教授,进行了关于产科臂丛神经损伤防治方面的详细介绍.为了使文章可读性强,生动、活泼,该文的书写采用的是一问一答的对话形式。