2005年 · 第85卷第05期

腹部是实质和空腔脏器相互交叉最集中的部位,也是影像学检查中最易受到伪影干扰、检查技术最复杂的部位.随着CT、MR设备的普及应用和软硬件技术的进步, CT、MRI在腹部疾病的诊断中发挥着越来越重要的作用.重视CT、MRI检查技术的应用,是充分发挥设备潜能、提高影像质量的关键。

医学是以人、尤其是病人为主要研究对象的科学.对临床医学研究而言,后者尤为重要.显然,针对单个或几个病例的报道对于描述疾病特点是有益的,但单凭病例报道尚不足以反映某种疾病所有病人的全貌.鉴此,临床医学研究越来越多地采用群体研究的方式,在一次研究中观察几十、几百甚至上千名病人,探索疾病发生、发展及其转归的规律.从学术期刊发表的论文看,近年来临床群体研究已经成为现代临床医学研究的重要组成部分,是临床病因学研究、诊断学研究、治疗学研究和疾病预后研究的重要方法.然而我国目前的临床群体研究在方法学方面还存在相当多的问题,表现为研究效率较低、费时费力,甚至数据的准确性也不能得到良好的保障。

自20世纪50年代以来,经脾门静脉造影就被用来评价肝硬化患者门体分流术前、后门脉高压的情况[1].但是,由于该方法需要16～18 G的穿刺针穿刺脾脏,并在短时间内注入大量的碘造影剂,有脾包膜撕裂和脾出血的危险,因此,这一技术未被广泛接受,最终被经肠系膜上动脉的间接法门静脉造影所取代.如果采用柔韧的22 G或更细的穿刺针,则可能大大降低脾包膜撕裂和脾出血的危险.但是,随之而来的难以逾越的困难是不可能在短时间内经细针注入大量有一定粘稠度的碘造影剂。

布加综合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是肝静脉(hepatic vein,HV)和/或肝静脉水平的下腔静脉(inferior vena cava,IVC)完全或不完全阻塞所导致的一组临床综合病症,包括肝静脉回流受阻所产生的肝大、腹胀,门脉高压和腹水等症状,以及下腔静脉回流受阻后产生的胸腹壁静脉曲张,下肢水肿等症状.近年来,随着BCS逐渐为人们所认识以及影像学检查手段的进步,BCS的发现率有明显增高的趋势[1-5]。

目前各种影像学检查方法对肝细胞性肝癌(HCC)的诊断均已达到较高水平,而且在治疗后的随访中也非常重要.超声作为最常用的检查技术,在普查和筛选中发挥了重要作用,且价廉、操作方便.普通超声由于受到肿瘤大小、生长部位和操作者个人手法和经验的影响,对HCC的检出和定性能力相对较差.彩色超声可观察血流情况,分析其血流特征,结合阻力指数的测定,提高了对病灶定性诊断的准确性.特别是增强造影超声,可明显提高病灶内血流的显示率,有助于准确定性.齐青等报道,HCC的血流显示率从造影前的67.9%增加到93.6%,诊断符合率由造影前的67.8%提高到95.5%.动态灰阶谐波成像超声造影诊断HCC的敏感性、特异性及准确性可达94%、89%和92%.特别是可明显提高小肝癌(SHCC)的血流检出和诊断的准确性[1-3].但目前受到超声造影剂价格的制约,该技术尚无法普及。

自20世纪80年代后期, 第一代磁共振非特异性对比剂-水溶性钆类螯合物(gadolinium chelates)已广泛应用于肝脏磁共振成像(MRI),并且明显提高了其对肝脏病变的诊断能力[1].然而,该对比剂在细胞外间隙非特异性分布,病变对比增强变异大,这促使人们不断寻找新型的对比剂.近年来,相继有两类肝脏特异性对比剂问世并应用于临床,网状内皮系统(RES)特异性或超顺磁性氧化铁颗粒(SPIO)及肝细胞特异性对比剂[2-11].特异性对比剂的应用可提供病灶内的细胞成分及其功能等更多信息,开拓了肝脏MRI诊断的广阔前景,了解这些对比剂的特性及其应用指征对提高肝脏病变的MRI诊断能力至关重要。

影像学检查是诊断小肠疾病的主要检查方法.除口服钡剂小肠造影及小肠灌肠气钡双对比造影等传统X线检查外,螺旋CT和MRI检查为小肠疾病的诊断提供了新的检查手段,可进一步提高小肠疾病的诊断水平。

目的 对不同类型家族性高脂血症及血脂正常对照家系代谢综合征(MS)的患病率及其相关因素进行探讨.方法共搜集了70个家系,其中年龄大于20岁的家系成员共560人:分别为家族性混合型高脂血症(FCHL)家系43个共379人;家族性高甘油三酯血症(FHTG)家系3个共30人;家族性高胆固醇血症(FH)家系16个共102人;血脂正常对照家系8个共49人.MS诊断标准参考美国国家胆固醇宣教计划(NCEP-ATPⅢ),并结合中国人群资料,以体重指数替代腰围作为诊断标准之一.采用多元Logistic回归分析不同家系中MS的相关因素.结果 60.7%的FCHL患者及71.4%的FHTG患者符合MS的诊断标准,这两种类型高脂血症家系MS的患病率最高.MS在不同家系成员(包括高脂血症受累者和未受累者)中的患病率分别为:FCHL为36.7%,FHTG为33.3%,FH为17.6%,血脂正常对照家系为16.3%.FCHL与血脂正常对照家系MS患病率的危险度优势比(OR值)和95%可信区间为2.97 (1.29～7.07).调整年龄、载脂蛋白A1及低密度脂蛋白胆固醇,多元Logistic回归分析显示血浆载脂蛋白B与MS相关,不同家系OR值如下:FCHL家系为1.05 (1.03～1.07);FHTG家系为1.26 (1.03～1.55);FH家系为1.07 (1.01～1.12);而血脂正常对照家系却未显示有意义的相关(P> 0.05).血浆载脂蛋白A1与MS相关关系如下:FCHL 家系OR值为0.95 (0.94～0.97),FH家系OR值为0.94 (0.90～0.99),而FHTG家系及血脂正常对照家系却未显示有意义的相关(P> 0.05).结论载脂蛋白B是FCHL、FHTG以及FH家系中MS的相关因子。

目的 检测可诱导共刺激分子(inducible co-stimulator,ICOS)及相关免疫分子在SLE病人外周血T细胞亚群的表达,探索其与SLE疾病活动程度、病程及血清抗dsDNA抗体和免疫球蛋白含量间的关系,为进一步研究ICOS在SLE免疫病理中的作用奠定基础.方法采用流式细胞术检测第二军医大学附属长海医院住院和门诊SLE患者(n＝51)以及健康体检者(n＝30)外周血T细胞亚群表面ICOS及其他免疫分子CD45RO、CD45RA、HLA-DR的表达水平,观察ICOS在不同细胞亚群表达水平与SLE活动程度、病程、血清抗dsDNA抗体和血清免疫球蛋白含量间的关系.结果与正常人相比,活动期及稳定期SLE患者外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞表达ICOS的水平显著升高,但活动期患者与稳定期患者之间无统计学差异(P≥0.05);同一SLE患者在疾病活动期,外周血CD4+、CD8+、CD45RO+、CD4+CD45RO+和CD8+CD45RO+细胞表面ICOS的表达水平明显高于该患者经过治疗疾病缓解阶段(P<0.05);初发SLE患者CD45RO+细胞表达ICOS水平明显高于复发患者(P<0.05);血清抗dsDNA抗体(+)及免疫球蛋白(IgG、IgM和IgA中任何一种)异常升高的患者外周血CD45RO+及CD4+CD45RO+细胞表达ICOS的水平分别明显高于血清抗dsDNA抗体(-)和免疫球蛋白含量正常的患者(P<0.05).结论 SLE患者外周血某些T细胞亚群存在ICOS的异常高表达,并且与疾病的活动程度、病程及血清抗dsDNA抗体和免疫球蛋白含量存在一定程度相关,故ICOS可能参与了SLE的免疫病理过程。

目的 研究猪主动脉瓣(猪瓣)去细胞方法,观察埋藏前后猪瓣内源性逆转录病毒(PERV)和瓣膜支架变化.方法①采用去垢剂、核酸酶和改变溶液渗透压方法制备去细胞猪瓣支架.②应用聚合酶链式反应(PCR)和逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)等方法检测去细胞前后新鲜猪瓣和去细胞猪瓣以及供体和受体外周血PERV.③去细胞瓣叶埋藏家兔皮下4、6、8、10周后分别取材,应用苏木素-伊红和免疫组织化学染色,Instron 1122型万能强力仪、分光光度计、光镜和电镜进行检查.结果①经去细胞处理后猪瓣内细胞成分完全去除,可溶性蛋白明显丢失[(0.24±0.04)% vs (0.48±0.12)%],瓣叶含水量增加[(92.16±1.48)% vs (89.20±1.55)%],P均＜0.01,但去细胞猪瓣仍保持了良好纤维支架结构,热皱缩温度[(72.0±0.7)℃ vs (71.2±0.8)℃]和断裂强度[(449±19)g/mm2 vs (541±19)g/mm2]均无明显变化.②新鲜猪瓣和猪外周血标本经PCR和RT-PCR检测,于琼脂糖凝胶电泳内均出现219 bp扩增带,经测序这一产物与Medline公布的PERV-C型病毒有90%～97%同源性;去细胞猪瓣,及其移植于犬体内一个月后,抽取犬的外周血标本检测,219 bp扩增带均消失.③埋藏于兔皮下的去细胞猪主动脉瓣有轻微组织反应,4周时可见中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润;6周后上述炎性细胞明显减少,去细胞瓣叶周边部分开始吸收,10周后完全吸收,埋藏部位未见结缔组织增生或疤痕形成.结论①猪瓣内细胞成分可以完全去除,并保持良好的纤维支架结构和机械强度,抗原性轻微,是一种生物可降解性材料.②猪瓣存在C型PERV,当瓣叶细胞完全去除后PERV-C转为阴性,受体外周血标本PERV-C反应为阴性。

目的 探讨转化生长因子-β1(TGF-β1)调节基质金属蛋白酶-9(MMP-9)生成的分子机理.方法选用小鼠肾小球足突细胞系,以细胞因子TGF-β1为刺激物,建立炎症细胞模型,分别应用明胶酶谱法和逆转录-PCR方法观察TGF-β1刺激细胞后培养上清MMP-9活性及细胞MMP-9 mRNA变化;应用Western 蛋白印迹检测TGF-β1调节MMP9中对ERK信号途径和转录因子Ets-1蛋白的影响.结果对照组细胞上清有微弱MMP-9活性, TGF-β1刺激细胞24 h后培养上清MMP-9活性较对照组明显升高 (P<0.01),并呈TGF-β1刺激剂量依赖趋势; TGF-β1刺激6 h细胞MMP-9 mRNA较对照组明显增加 (P<0.01),并且维持高水平至24 h;TGF-β1刺激细胞4 h转录因子Ets-1蛋白增加(P<0.01),持续高水平至24 h.TGF-β1可以刺激细胞ERK1/2活化; ERK1/2活化阻断剂PD98059预处理细胞,可以阻断TGF-β1刺激引起的Ets-1蛋白、MMP-9活性、MMP-9 mRNA增加的效应. 结论以上结果提示TGF-β1是通过活化细胞内ERK 信号途径和上调转录因子Ets-1蛋白刺激足突细胞MMP-9 mRNA表达,继而蛋白活性增加。

目的 探讨肾移植术后早期发生的血管性排斥逆转后对晚期排斥发生的影响.方法回顾性分析自1988年5月至2003年3月在本中心进行首次单纯尸体肾移植病例1062例.根据术后1个月内有无发生血管性排斥情况,分为血管性排斥组(45例)与无血管性排斥组(1017例).随访至少6个月,比较术后1月以后两组排斥发生率情况.结果两组在受体移植时年龄、性别比例、淋巴毒、冷/热缺血时间、免疫抑制剂方案及随访期间血清肌酐浓度无统计学差异.血管性排斥组排斥逆转后总的排斥发生率为2.22%(1/45), 无血管性排斥组为12.59%(128/1017),两组有显著统计学差异(P＝0.034).结论完全逆转的早期血管性排斥可以降低其后排斥的发生率。

目的 观察人甲状旁腺素氨基端1-34片段(hPTH1-34,简称PTH)与阿仑膦酸钠(Alen)对去卵巢骨质疏松大鼠骨转换和骨密度(BMD)的影响.方法 70只6月龄Wistar大鼠被随机分为7组:(1)基线组;余6组行去卵巢(OVX)或假手术(Sham);(2)(OVX6)周处死组;(3)假手术对照组;(4)OVX 14周处死组;(5)PTH组:OVX后再给予40 μg·kg-1·d-1;(6)Alen组:OVX后再给予100 μg·kg-1·d-1;(7)A+P组:OVX后再给予Alen 100 μg·kg-1·d-1和PTH 40μg·kg-1·d-1,(3)～(7)组均于OVX 6周后开始皮下注射不同药物,5 d/周,疗程8周.采用双能X线骨密度仪测量腰椎和股骨BMD,测量血碱性磷酸酶(ALP)、钙、磷、肌酐水平,采用酶联免疫吸附法测量尿脱氧吡啶啉/肌酐比值(Udpd/Cr).结果大鼠去卵巢后6周组,ALP及Udpd/Cr明显高于基线组(ALP:101 U/L±59 U/L, 58 U/L±10 U/L P<0.01),腰椎BMD明显低于基线组(P<0.01).ALP及Udpd/Cr水平在Alen组明显降低(ALP:61 U/L±28 U/L),PTH组显著升高(120 U/L±36 U/L),A+P组介于Alen和PTH组之间.PTH、Alen及A+P组腰椎和股骨BMD显著高于骨质疏松对照组(分别P<0.01或P<0.001),达到或超过假手术组.PTH和Alen组各部位BMD无明显差别.A+P组腰椎BMD高于PTH组(P<0.05),股骨BMD明显高于PTH及Alen组(均P<0.01).结论人甲状旁腺素片段和阿仑膦酸钠均对骨质疏松大鼠有效,联合组增加骨密度更为明显。

目的 探讨有丝分裂激活的蛋白激酶 (MAPK)的三个亚族p38,ERK1及JNK1在非小细胞肺癌中表达的意义及ras 与三者之间的关系,并判断它们对非小细胞肺癌预后的影响.方法对1992至1997年共73个患者的手术切除的标本蜡块行p38,ERK1,JNK1及ras 的免疫组织化学分析,并判断p38,ERK1,JNK1与一些临床病理因素的关系,明确MAPK的不同亚族与ras 的相关性,了解影响非小细胞肺癌预后的指标.结果 p38表达与淋巴结转移(P=0.000)和TNM分期有关(P=0.001).JNK1表达与病理类型(P=0.015)、淋巴结转移(P=0.000)、分期有关(P=0.000),ERK1表达与肿瘤位置有关(P=0.005).p38(P=0.003)、ERK1(P=0.012)显示与ras 有相关性.单因素分析显示TNM分期(P=0.0000)、淋巴结转移(P=0.0000)、肿瘤分化(P=0.0000)、p38(P=0.0001)、JNK1(P=0.0232)及 ras (P=0.0022)与非小细胞肺癌预后有关.多因素分析显示p38阴性(P=0.035)、临床分期为Ⅰ期(P=0.026)、淋巴结转移阴性(P=0.044)和肿瘤分化较好(P=0.020)的患者预后较好.结论在MAPK的亚族中,p38的表达可以用来评价淋巴结转移和TNM分期,ERK1表达可评估病理类型、淋巴结转移和分期,JNK1与肿瘤位置有关.ras 可能促进p38和ERK1的表达,p38的表达和肿瘤分化、临床分期以及淋巴结转移,是非小细胞肺癌独立的预后因素。

目的 探讨肝静脉阻塞型Budd-Chiari综合征(BCS)多层螺旋CT动态增强规律及CT血管成像的诊断价值,评价多层螺旋CT检查对BCS治疗的指导意义.方法经血管造影证实的21例肝静脉阻塞型BCS患者,在DSA检查前2周内行肝脏多层螺旋CT动态增强扫描,并对其相关血管进行重建.病程短于3个月的有4例,3个月以上的17例.结果病程短于3个月的4例,CT平扫显示肝脏体积弥漫性增大,肝脏密度普遍降低;增强后表现为以肝门区和尾状叶为中心的斑片状强化,并随扫描时间延长强化范围扩大.病程3个月以上的17例,CT平扫显示肝脏形态异常,肝萎缩区或肝外周为低密度;增强后肝萎缩区及肝外周强化程度低,密度不均匀,其静脉引流血管闭塞,而静脉引流良好的区域强化均匀,其静脉引流至少有1支开通的肝静脉或扩张的副肝静脉.肝实质CT强化规律与肝静脉阻塞部位及肝内外侧支静脉形成密切相关.21例患者,共计42条肝静脉闭塞,其中肝左静脉9条,肝中静脉12条,肝右静脉16条,副肝静脉6条.横断面和CT血管成像显示肝静脉阻塞的正确率分别为61.9%和100%.结论多层螺旋CT动态增强扫描能够较准确地反映肝静脉阻塞型BCS肝内血流动力学变化,结合CTA可准确显示肝静脉阻塞部位、性质及肝内外侧支静脉,对指导BCS的治疗具有重要价值。

目的 评价无创性三维造影剂增强磁共振血管成像(3D CE MRA)用于诊断肝癌门脉受侵的准确性.方法 90例肝癌患者在肝脏手术或介入治疗前接受门脉3D CE MRA检查,所用仪器为高场强1.5T磁共振机和体线圈,所用造影剂为磁显葡胺.扫描所获的原始图像经计算机重建成类似血管造影的3D CE MRA图,用于诊断门脉主干、左支和右支的开放性.对总共270条门脉做图像分析,门脉开放性分为正常和受累两种,门脉受累又分成包埋、闭塞和癌栓形成.3D CE MRA的诊断结果同手术-病理、术中超声X线门脉造影所见相对照.结果根据手术或X线门脉造影,3D CE MRA检出75支受侵门脉中的74支和195支正常门脉中的188支,其总体敏感性为99%.特异性为96%,阳性预测值为91%,阴性预测值为99%.该法显示门脉主干的准确性达100%.3D CE MRA有7例假阳性,6例发生在门脉左支,1例发生在右支,1例假阴性发生在右支.结论 3D CE MRA能相当准确地判断肝癌患者门脉受累的情况。

患者女,36岁.间断咳嗽、咳痰伴活动后气短2年.每日咯痰约40 ml.有"副鼻窦炎"病史3年,经常鼻塞、流黄涕.在外院长期诊断为"慢性支气管炎、支气管扩张症"。

患者女,17岁,胸痛8个月、呼吸时加重,伴间断发作的胸闷、气短,无腹泻等消化道症状.实验室检查未见异常改变,胰腺彩色多普勒无特殊所见。

支架-人工血管移植物(SG)经腔内植入主动脉和外周血管已广泛用于多种血管疾病的治疗,成为血管外科重要的治疗手段.这一微创技术的治疗效果令人鼓舞,但腔内血管移植物感染作为其一种严重的并发症也因此困扰着血管外科的临床实践,此并发症一旦发生则导致手术失败,且死亡率高.Fiorani等[1]报道血管腔内移植物感染的发生率为0.4%,死亡率为27.4%.因此,有必要寻求有效的方法预防此严重并发症.本研究通过动物实验探讨去甲万古霉素载药涤纶材料预防腔内血管移植物感染。

病历摘要 　　患者女,23岁,某高校学生,未婚.因"闭经7年,头晕、乏力、消瘦、皮肤变黑2年"于2004年5月25日入住本院.1997年 10月患者无明显诱因出现停经,无其他不适。

肝细胞癌(HCC)及肝转移癌(MLC)是两种最常见的肝脏恶性肿瘤,预后很差,如不治疗5年死亡率基本为100%[1].已证实,包括全身放疗及化疗在内的常规治疗效果欠佳,手术切除肿瘤被认为是惟一可能取得治愈效果的手段[2-4].然而,很多因素限制了外科切除的广泛应用,并且术后复发率较高.近十年来局部微创治疗肝脏恶性肿瘤的方法发展很快,临床应用日趋广泛.其中射频消融由于具有能预测、掌握治疗范围,反馈局部温度,可随肿瘤复发转移重复治疗等优点,经临床应用获得较好的疗效而受到重视.1999年Livraghi等[5]报道了86例112个小于3cm肝细胞癌射频及酒精注射的对比研究,术后至少4个月增强CT评价结果显示,射频组52个肿瘤中47个(90%)、酒精注射组60个肿瘤中48个(80%)呈完全坏死.证实射频治疗更优于酒精注射(PEI)消融.对射频治疗结果的报道差异较大,众多文献报道观察射频后局部疗效、生存率以及相关影响因素,将有助于评价该治疗方法.本文通过使用Pub-Med及CNKI 等网上及光盘数据库,检索1996至2004年射频消融治疗肝肿瘤的中英文文献,重点收集大样本或随访时间较长的代表性研究结果和各组临床数据,我们结合作者经验分析并总结影响局部疗效及整体生存期的相关因素.不同研究者报告肝肿瘤射频消融的总成功率各不相同(20.6%～98.2%)[6-10].已报道的成功率之间的差异受多种因素影响,除了患者选择、操作者经验及所使用的设备之外还可能与以下因素有关。

由中华医学会心血管介入治疗培训中心、杭州市医学会、杭州市心血管内科分会主办,杭州市第一人民医院承办的全国心血管重症疑难病例研讨会于2004年11月19至21日在杭州召开,共有来自全国各地的300余名代表参加了本次大会.大会共收到学术论文及重症疑难病例101篇,其中15份病例在大会讨论,专题报告2场.这次会议重点就广大与会代表在临床中遇到的重症疑难病例的诊断、治疗展开了讨论.会场气氛活跃,代表们踊跃发言.会议内容引起了与会代表的广泛关注.现将大会学术内容简介如下。

肺栓塞是严重危害健康的一种疾病,通常发病急骤,死亡率高[1].目前临床仍然缺乏可鉴别新鲜和陈旧血栓的特异诊断方法.SZ51为针对人P-选择素(P-Selectin)的单克隆抗体,经证实也能与犬活化血小板发生特异性结合,这为它作为血栓显像剂提供了理论依据[2].我们曾以2-IT修饰法标记抗人活化血小板P-选择素单克隆抗体McAb SZ51,并成功检测到了犬体内的肺栓塞[3].为探讨以SZ51-F(ab)2片段作为显像剂的可行性,我们进行了相关研究,现报告如下。

COCH(coagulation factor C homology) 基因是在耳蜗、前庭均有表达的基因,位于常染色体14q12-13,含有12个外显子[1].目前发现COCH基因突变均位于第4、5外显子,引起一系列耳蜗、前庭功能障碍症状[2-6].本研究通过DNA直接测序法对梅尼埃病(MD)患者COCH基因第4、5外显子进行检测,探讨该基因第4、5外显子突变与MD的相关性。

段涛教授:为了减少和避免产科臂丛神经损伤,作为手外科教授,您对产科医生有什么建议?

患者,表型性别及社会性别均为男性,20岁,未婚.双侧睾丸发胀2个月伴发育不良.患者于入院前2个月无明显诱因出现睾丸发胀,呈阵发性,无发热、疼痛,当地医院查体发现双侧睾丸较正常同龄人小,阴茎大小正常,能勃起,有遗精,胡须、阴毛偏少.丙酸睾丸酮25 mg/d,肌肉注射1个月,睾丸发胀无好转。