2005年 · 第85卷第03期

1987年3月Philipe Mouret完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术(LC),我国在1991年4月云南曲靖第二人民医院荀祖武[1]医师独立完成了首例LC,由此开创了我国微创外科发展的新纪元.近10年来在临床上得到了广泛应用,其范围涉及普外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、骨科、头颈外科及小儿外科等.至今为止,腹腔镜技术可以应用到所有腹腔器官的手术治疗.随着腹腔镜设备的不断更新,手术器械的不断改进和创新,手术经验的积累,操作技术的熟练,手术适应证将逐步扩大,新的腹腔镜手术方式将不断涌现.现将我国近年来腹腔镜技术在腹部外科应用现状及发展方向作如下评述。

医疗服务的宗旨是提高人类的生命质量.随着生活水平的提高,人们对于需手术治疗的疾病不仅是要求"刀到病除",而且是要求手术创伤小,恢复快,创伤不留后遗症(如粘连);而女性甚至还希望手术切口小达到美观效果.因此妇科医学界与其他学科一样都面临着一种挑战,即使手术微创化。

20世纪后期临床外科学的重大进步之一是微创外科理论逐渐成熟和作为微创外科重要标志的腔镜手术的迅速发展.乳腺腔镜手术经过十余年的探索和发展,以其特有的治疗效果和美容优势,正在改变着外科医生的传统治疗理念,作为乳腺外科新的、重要的治疗手段,显示出强大的生命力和广泛的应用前景。

目的 研究分析中国地区非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2年的临床特点、治疗现状及自然病程.方法作为是国际性多中心关于急性冠状动脉综合征登记试验(OASIS)的一部分,中国地区由38家中心共注册因非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(包括不稳定心绞痛及非Q波心肌梗死)入院患者2294例,对入选患者的治疗不作任何干预,治疗处理由当地医师决定,按统一方案以填表方式记录其住院的临床特征、治疗措施以及重大事件等,并进行前瞻性的追踪记录2年.患者平均年龄63岁±8岁,男性占62.3%.结果 89.8%的患者就诊时存在心电图异常,绝大部分患者为不稳定心绞痛(88.5%).既往有冠心病史者56.2%,其中将近半数曾有心肌梗死,既往病史中高血压、糖尿病、吸烟和卒中分别为57.4%、18.3%、47.6%、7.1%.住院期间药物治疗以抗血小板药物及硝酸酯制剂的应用分别为94.5%、96.6%,β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂的应用分别为67.5%、57.4%和59.1%.出院后药物治疗率逐渐下降,下降幅度20.2%～50.2%,随访2年时抗血小板制剂、硝酸酯制剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂治疗率分别为73.8%、69.4%、43.9%、35.8%、31.6%.2年间分别有43.1%、23.1%和8.2%的患者采取冠状动脉造影(CAA)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)的介入检查及干预治疗.2年的总死亡率8.0%,最常见的死亡原因是严重室性心律失常或猝死,占4.3%.心力衰竭、再发心肌梗死、卒中、大出血的主要事件发生率分别为15.4%、7.9%、4.8%、0.3%.结论中国地区就诊的非ST段抬高的急性冠状动脉患者以不稳定心绞痛居多.住院期间硝酸酯制剂、抗血小板药物,β阻滞剂、钙拮抗剂及转换酶抑制剂的应用均在半数以上.出院后服药率呈逐渐下降态势.目前中国此类患者的治疗现状为2年死亡率8.0%,最常见死因是严重室性心律失常或猝死。

目的 建立蛋白质芯片技术检测血清蛋白质指纹图谱的方法,探讨基于人工神经网络的血清蛋白质指纹图谱模型在肝癌诊断中的应用价值.方法应用蛋白质指纹图谱分析仪(表面-增强激光解析-电离-飞行时间质谱仪,SELDI-TOF-MS),测定106例肝癌、肝硬化患者和健康人血清标本的蛋白质指纹图谱并结合人工神经网络方法进行数据的分析.将106例标本随机分成训练组70例(肝癌35例,肝硬化14例,健康人21例)和盲法测试组36例(肝癌17例,肝硬化8例,健康人11例).利用从训练组得出的基于人工神经网络的血清蛋白质指纹图谱模型,对36例未知血清进行检测,并与甲胎蛋白(AFP)检测结果进行比较.结果应用该方法对肝癌进行诊断的准确率、敏感性和特异性分别为91.7%(33/36)、88.2%(15/17)和94.6%(18/19),明显高于AFP检测结果.结论基于人工神经网络的血清蛋白质指纹图谱模型在肝癌的诊断中较以往的传统方法具有更高的敏感性和特异性,值得进一步研究与应用。

目的 为日本血吸虫病的防治寻求新的高效联合基因免疫策略.方法构建共表达日本血吸虫相对分子质量23 000表膜蛋白(Sj23)基因与鼠IL-12基因的核酸疫苗质粒pVIVO2-IL12-Sj23,转染HEK-293细胞,通过RT-PCR,Western blot及ELISA法检测Sj23和IL-12蛋白的表达.接种并攻击感染BALB/c小鼠,以减虫率和减卵率评价其免疫保护力,同时设攻击感染对照组、空白质粒pVIVO2组、pVIVO2-IL12组和pVIVO2-Sj23组.用ELISA法和Western Blot分析免疫小鼠血清中抗体.以脾细胞培养法检测经SEA刺激后,小鼠脾细胞分泌IFN-γ和IL-4的水平.并以FCM分析脾细胞亚群.结果经瞬时转染HEK-293细胞证明质粒pVIVO2-IL12-Sj23能在体外进行表达.免疫小鼠后获得了45.53%的减虫率和58.35%的减卵率,较单价DNA疫苗pVIVO2-Sj23免疫效果好(P<0.05).ELISA法和Western Blot检测抗体结果表明免疫小鼠产生了抗Sj23特异性IgG抗体.pVIVO2-IL12-Sj23免疫组IFN-γ的水平较对照组显著升高而IL-4水平较对照组低.攻击感染后各实验组小鼠脾细胞的CD4+, CD8+亚群比率无显著差别(P>0.05).结论 pVIVO2-IL12-Sj23 DNA疫苗具有诱导BALB/c小鼠产生较好的抗血吸虫感染免疫保护效果.细胞因子IL-12作为基因佐剂,具有诱导Th1型免疫反应从而增强DNA疫苗免疫保护性的作用。

目的 应用特异性siRNA(小干涉RNA)抑制慢性粒细胞白血病bcr-abl融合基因表达,观察其对K562细胞生物学特性的影响.方法以慢性粒细胞白血病细胞系K562为研究对象,合成并转染针对K562细胞bcr-abl融合基因融合位点的21nt siRNA,应用Western blot法检测bcr-abl融合基因的表达;3H-TdR掺入法检测K562细胞的增殖活性;Annexin Ⅴ-FITC/PI染色法检测K562细胞的存活状况;流式细胞仪法检测K562细胞周期变化以及联苯胺染色法检测K562细胞的分化状况;应用Western blot法检测凋亡相关蛋白Bcl-xL/Bax的表达.结果 (1)RNA干涉组K562细胞bcr-abl融合基因的表达水平明显下降;(2)RNA干涉组的CPM值(每分钟脉冲数)在siRNA转染K562细胞第24 h, 48 h, 72 h和96 h均明显低于对照组(下降率依次为33.06%,52.25%,57.64%,70.87%),(3)RNA干涉组转染48h时有43.2%的K562细胞发生凋亡;(4)RNA干涉组K562细胞凋亡相关蛋白Bcl-xL的表达水平下调,但Bax的表达无明显变化;(5)RNA干涉组K562细胞联苯胺染色阳性比例增加,部分K562细胞向红系分化;(6)RNA干涉组K562细胞出现明显的G1期阻滞.结论特异性siRNA分子可以显著抑制bcr-abl融合基因的表达,影响K562细胞的基本生物学特性,最终导致K562细胞分化或凋亡。

目的 探讨遥控外科机器人胆囊切除的手术方法和操作技术要领.方法 2004年4月26日至8月31日,在经过严格训练和成功完成3例活体动物模拟实验的前提下,遥控宙斯(Zeus)外科机器人完成16例腹腔镜胆囊切除术,观察记录患者一般资料、术前准备、手术时间(min)、出血量(ml)、手术并发症、术后住院天数(d).结果 16例接受遥控外科机器人胆囊切除术患者术中经过顺利,随着手术经验的积累,术前准备时间由90 min缩短为30 min,平均为41.7 min;手术时间由120 min显著缩短到30 min,平均为64.4 min;平均出血量为27.7 ml;术后平均住院2.4 d.术后30 d电话随访无异常.结论遥控Zeus机器人胆囊切除术是安全、有效,且具有术野图像更清晰稳定、操作更精细和远程手术优势。

目的 探讨腹腔镜直肠手术的解剖学特点及其临床指导意义.方法腹腔镜下实施直肠良恶性病变的手术117例,分析了与手术密切相关的解剖.结果全组手术时间平均144 min,中转开腹4例,中转率1.7%.手术出血量相当少,平均126 ml.全组术中、术后未见输尿管即时损伤或延迟性损伤以及骶前大出血等严重手术操作相关并发症的发生,仅1例术中直肠左前壁被分破.结论腹腔镜结直肠手术临床可行,熟练掌握腹腔镜直肠手术的解剖学特点,能减少该手术的失误,进一步减少手术并发症。

目的 介绍采用刮吸法断肝技术施行54例腹腔镜肝切除术的经验和体会.方法采用多功能手术解剖器(Peng multifunctional operative dissector,PMOD)来实施刮吸法断肝技术行腹腔镜肝切除术.结果本组54例行腹腔镜肝切除术,52例获得成功,其中2例分别因为肝硬化肝创面出血及腹腔严重粘连中转开腹手术.手术时间平均为146.5 min,术中平均出血量为460 ml,切除肝脏的最大标本体积为20 cm×7 cm×4 cm.1例术后出现肝创面胆漏,经再次手术治疗后痊愈.1例术后出现气胸,经胸腔闭式引流后痊愈.患者术后24 h均能下床活动,术后1周出院.结论选择性的进行腹腔镜肝切除术是安全有效的方法,刮吸法断肝技术是理想的腹腔镜下切肝方法。

目的 总结腹腔镜下胰腺真性囊肿切除术的经验,,提高腹腔镜临床应用的水平.方法自2001年2月至2004年6月,我们对5例胰腺真性囊肿患者施行了腹腔镜胰腺囊肿切除术,其中胰头部囊肿1例,行囊肿切除;胰体尾部囊肿4例,3例行囊肿切除,1例行胰体尾+脾脏切除.结果本组5例手术均顺利完成,术中出血50～150 ml;术后6 h下床活动,术后第4～6天痊愈出院;随访2～42个月,症状完全消失,未见复发.结论对胰腺真性囊肿行腹腔镜下切除术是可行的;它具有创伤轻,恢复快的优点。

目的 探讨手助腹腔镜肾脏手术的方法和临床应用价值.方法从2001年8月至2003年11月,我们对45例泌尿外科患者施行手助腹腔镜肾脏手术.其中根治性肾切除术23例,单纯性肾切除术9例,肾输尿管全长切除膀胱袖套状切除术8例,肾囊肿切除术3例,部分性肾切除术1例,重复肾副肾切除术1例.其中有7例是经腹膜后途径完成,其余均为经腹腔途径.结果 45例手助腹腔镜肾脏手术均获成功.手术时间40～300 min,平均154.7 min;术中出血15～300 ml,平均100.4 ml.结论手助腹腔镜肾脏手术具有损伤小,出血少,术后恢复快等优点,值得临床推广应用。

目的 探讨腹腔镜手术治疗早期低危型卵巢恶性肿瘤的价值.方法对10例卵巢恶性肿瘤患者,在腹腔镜下行全子宫切除+双附件切除+卵巢动静脉高位结扎+盆腔淋巴结清扫+大网膜切除+阑尾切除,并将同期11例施行经腹同类手术的卵巢恶性肿瘤患者作为对照组(开腹组).就两组手术的手术时间、术中出血量、术后恢复情况和切除的盆腔淋巴结的数目进行比较.结果手术时间腹腔镜组为298 min±60 min,开腹组为182 min±43 min,两者比较P<0.05;术中出血量腹腔镜组为280 ml±156 ml,开腹组为346 ml±170 ml,两者比较P<0.05;切除淋巴数目腹腔镜组为25个±5个,开腹组为27个±6个,两者比较P>0.05;术后病率腹腔镜组为20.0%,开腹组为72.7%,两者比较P<0.01;48 h下床活动腹腔镜组为7例,开腹组为1例,两者比较P<0.05;腹腔镜下手术发生1例右侧闭孔神经损伤,在腹腔镜下缝合成功.结论腹腔镜下可施行早期低危型卵巢恶性肿瘤手术包括全子宫+双附件切除+卵巢动静脉高位结扎+盆腔淋巴结清扫+大网膜切除+阑尾切除的全部过程,具有术中出血少、术后病率低、术后恢复快的优点。

目的 探讨宫腔镜电切子宫肌瘤(TCRM)的手术方法及预后. 方法对962例子宫肌瘤患者进行了TCRM手术,术中进行B超声或腹腔镜监护.962例中0型子宫肌瘤281例,Ⅰ型316例,Ⅱ型282例,多发黏膜下及壁间肌瘤34例,宫颈肌瘤11例,脱出肌瘤23例,子宫腺肌瘤15例.用TCRM五步手法实施手术.结果 962例患者的子宫大小平均为孕(7.4±1.3)周(5～11周),宫腔深度平均(8.3±1.4)cm(7～13 cm),切除肌瘤最大直径为7.2 cm.一次手术成功率为99.77%.切除肌瘤重量平均(23±31)g(4～145 g).手术时间平均(32±173) min(9～145 min).术中出血平均(8±19) ml(5～400 ml),无输血者.并发症为:一过性发热3例,子宫出血1例,子宫穿孔1例,TURP综合征2例.术后月经减少情况:0型黏膜下肌瘤为100%, Ⅰ型为99.1%,Ⅱ型为94.02%,宫颈肌瘤和脱出肌瘤为100%, 多发黏膜下及壁间肌瘤为84%,子宫腺肌瘤为87%.术后痛经减轻的比例为78%,贫血治愈比例82.95%.结论 TCRM切除子宫肌瘤安全、高效,是子宫黏膜下和壁间肌瘤的首选治疗方法。

目的 探讨腹腔镜手术对子宫肌瘤患者体内蛋白质氧化、脂质过氧化的影响.方法将40例子宫肌瘤患者随机分为腹腔镜组和开腹组两组,每组20例.测定两组患者腹腔镜手术前、手术结束时(气腹解除后5 min)及术后24 h血浆晚期氧化蛋白产物(AOPP)、丙二醛、血浆谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)活性和血浆总抗氧化能力(AOA)的水平,以及开腹手术术前、手术结束(缝合腹壁时)及术后24 h的水平.结果 (1)腹腔镜组:手术结束时血浆AOPP、丙二醛水平高于术前[(69±13) μmol/L vs (50±9) μmol/L,P<0.01;(2.52±0.55) μmol/L vs(1.85±0.19) μmol/L, P<0.01], 血浆GPx活性、AOA水平低于术前[(0.29±0.09 )U/ml vs (0.62±0.27) U/ml,P<0.01;(0.90±0.24) mmol/L vs(1.41±0.39 ) mmol/L,P<0.01];术后24 h血浆AOPP 、丙二醛、GPx与术前比较差异无统计学意义[(50±10) μmol/L,P>0.05;(2.05±0.68) μmol/L,P>0.05;(0.52±0.06) U/ml, P>0.05],但AOA水平仍低[(1.00±0.31 ) mmol/L,P<0.01].(2)开腹组:手术结束时血浆AOPP、丙二醛含量比术前略有升高[(53±100 μmol/L vs( 52±70)μmol/L,P>0.05;(2.09±0.51) μmol/L vs( 1.83±0.64)μmol/L,P>0.05],GPx活性、AOA水平比术前略有下降[(0.51±0.17) U/ml vs (0.57±0.21) U/ml,P>0.05;(1.20±0.46) mmol/L vs 1.33±0.37 ,P>0.05];术后24 h血浆AOPP、丙二醛与术前相比升高[(63±16)μmol/L,P<0.05;(2.42±0.44)μmol/L ,P<0.01],而GPx活性、AOA水平下降[(0.35±0.19) U/ml,P<0.01;(0.92±0.22) mmol/L,P<0.01].(3)两组比较:术后24 h腹腔镜组血浆AOPP、丙二醛含量较开腹组低(P<0.01,P<0.05),GPx活性高(P<0.01),但AOA水平两组比较差异无统计学意义(P>0.05).结论腹腔镜手术过程中发生了蛋白质氧化、脂质过氧化,但术后得以恢复,优于开腹手术。

目的 探索乳腺疾病腔镜手术的方法、意义和存在的问题.方法行腔镜乳腺癌改良根治术5例,腔镜辅助小切口改良乳腺癌根治术30例,腔镜辅助保留乳房的乳腺癌切除术加腋窝淋巴结清扫术13例.2例乳腺多发性纤维腺瘤和2例乳腺囊性增生病伴不典型增生行腔镜全乳切除术一期假体植入术,7例乳腺囊性增生病伴不典型增生和16例男性乳房发育症患者行腔镜皮下乳房切除术.1例10月大婴儿巨大胸壁淋巴管瘤行经腋窝腔镜辅助肿瘤切除术.结果全部病人均顺利完成手术,手术历时180～360 min.腔镜辅助小切口改良乳腺癌根治术和腔镜辅助保留乳房的乳腺癌切除术皮肤和乳腺切缘冰冻切片检查均为阴性.2例术后有切口内出血,1例腋窝切口皮缘坏死,1例保留乳房手术乳房切口皮缘坏死,4例乳头表皮坏死,仅1例乳头表面皮肤全层坏死,其余病人术后恢复顺利.结论乳腺疾病腔镜手术改变了传统手术方法,具有常规手术无法达到的良好的美容效果。

病历摘要 　　最近,我们收治1例罕见的巨大型恶性胃肠间质瘤患者.现将外科诊断、治疗经验及病理生物学特征报道如下.

急性嗜酸性细胞肺炎是一种病因不明的罕见的肺部疾病,以呼吸衰竭、肺内浸润性阴影和嗜酸性细胞浸润为主要特征.2004年12月22日出版的JAMA杂志(292:2997-3005)中Andrew F.等报道了一组嗜酸细胞性肺炎,患者均为部署在伊拉克及其周边地区的美国驻军军人.文章就这种罕见疾病的临床特点及其流行病学调查结果进行了初步分析。

一、血管衰老的临床意义 　　老龄化社会的标准是60岁以上人口比例大于10%,1999年我国已进入老龄化社会,老龄人口比例并以每年3%的速度递增,2020年我国老龄人口将高达3亿.针对这一庞大的特殊人群,研究心血管衰老,即随增龄心血管系统结构和功能发生的特征性改变成为热点.有研究指出衰老是心血管疾病的主要风险因子,高血压病、冠心病、心功能不全、脑卒中等心血管疾病发生率随增龄急剧上升.老人心血管疾病风险的增加是增龄与疾病相互作用的结果.血管衰老的进程改变了各种心血管疾病的病理生理机制,从而改变了疾病发生的阈值、严重程度和预后[1].

室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的严重并发症,死亡率高,治疗效果差.本研究应用Amplatzer VSR封堵器(AVSRO)成功治疗2例AMI并发VSR病人并随访近1年,报道如下。

患者为60岁男性,主因反复胸痛1年,加重3个月入院.既往有高血压病史15年,糖尿病史1个月.入院体格检查:血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),口唇无紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率70次/min,心律齐,未闻及杂音,腹软,双下肢无水肿.实验室检查:空腹血糖1.31 g/L,餐后2 h血糖2.38 g/L;血脂:甘油三酯 1.39 g/L,总胆固醇 1.68 g/L, 低密度脂蛋白1.06 g/L,高密度脂蛋白0.38 g/L;血常规:红细胞4.64×109/L,血红蛋白142.7 g/L,血小板278 g/L。

神经性厌食(anorexia nervosa, AN)是一种多发于青年女性的精神内分泌疾病,近年来国外不少工作致力于探讨AN患者内分泌代谢的改变及其临床意义[1,2],主要包括闭经、高皮质醇水平、及甲状腺功能减退等.本研究对20例新诊断的女性AN患者进行血清生长激素(GH)、胰岛素(INS)、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)、胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)测定,并与正常同年龄女性作比较,旨在观察中国AN人群中循环GH-IGF轴改变,并探讨其可能的临床意义。

自Prockop[1]于1997年报道了骨髓间充质干细胞(mesenchymal stem cell,MSC)可以分化为神经细胞以来,MSC为中枢神经系统损伤的替代修复提供了诱人前景[2,3].但是,MSC进行在体移植时,其神经元的分化率较低[4,5],为此,从中药中寻找提高神经元分化率的有关药物成为我们的研究目标.Pennisi[6]最近报道了龟板可影响神经分化,而本课题组3年前的研究已表明龟板能促进神经干细胞增殖[7,8],为探讨龟板对MSC转分化的影响,提高MSC神经替代修复效率,我们进行了以下工作。

2004年11月19日出版的《中国新闻出版报》公布了新闻出版总署、全国“扫黄”“打非”工作小组办公室第二次宣布取缔的60种非法报刊名单，加上2004年7月13日公布的首批取缔的30种利用境外刊号从事非法出版的期刊，被取缔的非法报刊已达90种。