2004年 · 第84卷第08期

本期发表3篇关于颅内肿瘤方面的研究论文,从不同的侧面反映了我国近年来在颅内肿瘤研究和诊治方面所取得的新成就。

用脑死亡标准对我国现代医疗行为进行规范的进展极其缓慢.1986年在南京草拟了第一部成人脑死亡诊断标准,17年来并未将其正式用于临床,也未得到伦理学界和法律界的认可和支持.脑死亡相关知识成为医学教材和参考书中无关紧要或可有可无的内容.调查表明,我国医务工作者对脑死亡知之甚少.这种局面严重影响了我国现代临床急救医学的发展和死亡判断的科学性和精确性,死亡判断上的医疗差错、事故、医疗纠纷频频发生,本来就为数不多的脑死亡自愿器官捐献者及其家属的爱心意愿也无法实现。

目的 了解住院脑卒中患者深静脉血栓形成(DVT)的发生情况;分析卒中患者并发DVT的临床特点;初步观察抗凝治疗对卒中后DVT的预防效果.方法连续调查了2001年12月至2002年12月收住入北京朝阳医院神经内科及神经外科的卒中患者,经CT或磁共振成像检查证实符合卒中诊断,共计488例,男328例,女160例;年龄:22～93岁,平均65岁±11岁;95.5%为汉族.调查步骤:(1)对每位入院的卒中患者进行详细的病史询问、体格检查.(2)于发病7～10 d行双下肢血管超声检查.(3)高度可疑DVT的患者,1周后重复超声检查.结果 (1)DVT的总体检出率为21.7%;(2)检出率最高的年龄组为70～79岁组(28.0%).(3)女性DVT的发生率(29.4%)高于男性(18.0%),P=0.004.(4)卒中合并严重瘫痪者DVT发生率为25.9%.(5) DVT最常见的局部症状为肿胀(13.3%),但下肢增粗与DVT定位无相关性;74.5%的DVT患者无明显的临床症状.(6)DVT主要累及下肢远端静脉,近端DVT:远端DVT=1.0:2.3,以腓静脉最常见(30.4%),77.3%的DVT超声表现为充盈缺损.(7)使用低分子肝素可使缺血性卒中患者的DVT发生率减低40.0%.结论 (1)急性脑卒中住院患者为DVT高发人群.(2)大多数DVT患者无症状,体征不特异,不能根据临床表现诊断DVT.(3)多数卒中患者的DVT累及下肢远端深静脉,以充盈缺损为超声主要表现.(4)应用低分子肝素可降低缺血性卒中患者DVT的发生率。

目的 探讨严重急性呼吸综合征(SARS)的临床特点,研究该病对患者的长期影响.方法回顾性统计分析了北京小汤山医院收治的197例临床诊断SARS患者的临床资料,对患者预后进行了随访.结果冠状病毒IgG抗体检测结果阳性153例(77.7%),阴性44例(22.3%).SARS患者组与可排除SARS组平均年龄分别为(40±12)岁与(31±12)岁,男女比例分别为1.0∶1.6与2.1∶1.0,发热期间平均体温分别为(38.5℃±0.3℃)与(38.1℃±0.4℃),发热持续时间中位数分别为7.0 d(0.4～50 d)与2.3 d(0.3～37 d).SARS患者组呼吸困难、全身酸痛与消化道症状的发生率较可排除SARS组高.少部分患者遗留有咳嗽,乏力,呼吸困难,肝功能异常,空腹血糖、血脂升高等,个别患者遗留有程度不等的纤维化及弥散功能减退.结论临床诊断的SARS患者可能有相当一部分为误诊病例.SARS与常见呼吸系统感染的临床表现明显不同.大多数患者恢复较好,部分遗留有肺功能障碍.随诊时要注意区分SARS后遗症与治疗药物的毒副作用。

目的 探讨43例同种异体原位心脏移植的初步经验和体会.方法自1995年8月至2003年5月福建医科大学附属协和医院心外科共为43例终末期心脏病患者实施了原位心脏移植.对这些患者的手术效果及其影响因素进行回顾性总结.结果术后早期死亡7例,分别死于急性右心功能衰竭(5例)、感染(1例)和急性肾功能衰竭(1例),死亡率为16.3%;晚期死亡5例,分别死于急性排斥反应(2例)、感染(2例)和心律失常(1例).长期生存的患者生活质量良好.结论心脏移植是治疗终末期心脏病的有效方法.低肺血管阻力受体的选择和合理的免疫抑制治疗方案的应用是心脏移植成功的关键。

目的 探讨对寰枢椎脱位不能完全复位的病例行后路经关节螺钉内固定术的可行性.方法考察北京积水潭医院脊柱外科2001年2月至2003年1月行后路寰枢椎经关节突螺钉固定术(Magerl术)的19例病例,其中8例未完全复位.所有病例均行双侧螺钉固定,观察患者术中术后的临床表现,行CT检查了解螺钉的位置和固定情况.结果所有患者均完成双侧经关节螺钉固定,症状均有所改善,无神经症状加重表现.无神经血管损伤等并发症发生.8例未完全复位病例,术后寰齿前间隙(ADI)仍大于3.5 mm;但螺钉均穿过寰枢椎侧块关节,位置准确,螺钉周围骨质充足,进入寰椎侧块平均5.26 mm,固定确实牢靠,无寰枕关节受侵,无椎动脉损伤发生,其临床手术效果与完全复位者无异.结论对寰枢椎不能完全复位的病例,后路寰枢椎经关节突螺钉内固定并非绝对禁忌,只要有充足的骨质通道容纳螺钉通过,Magerl术仍是安全可行的。

目的 探讨腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜(ITP)的手术安全性及临床疗效.方法对21例ITP患者行腹腔镜切脾的临床资料进行回顾性分析.结果 21例ITP术后1周内血小板很快上升,术中失血少,全组均于术后24 h内恢复胃肠蠕动,术后6 h下床活动,平均住院时间4 d.发生并发症4例,1例中转开腹,1例因术中渗血行腹腔镜下再次止血,1例膈下感染,1例皮下气肿.其中16例得到随访,2例复发.结论腹腔镜脾切除术治疗ITP是安全可行的,且临床疗效显著。

目的 提高人牙周膜成纤维细胞(human periodontal ligament fibroblasts, HPLF)原代培养的成功率,快速建立体外细胞研究模型.方法采取组织块与酶消化相结合的方法处理牙周膜组织块,获取细胞;用形态学、免疫细胞化学染色等方法鉴定细胞来源,通过生长曲线的测定研究体外细胞生长特性.结果原代培养成功率为77.8%.获得的细胞呈梭形,抗波形丝蛋白染色呈阳性,抗角蛋白染色呈阴性,符合人牙周膜成纤维细胞的形态学特征和生物学特性,生长良好.结论酶消化组织块法可显著提高人牙周膜成纤维细胞原代培养成功率,方法可行。

目的 建立单管多重聚合酶链反应(mPCR)技术并将其运用于筛查海南黎族人群中3种最常见的缺失型α-珠蛋白生成障碍性贫血基因(α-地中海贫血基因,简称α-地贫基因).方法在研究成功检测3种α-地贫基因,即--SEA、-α3.7、-α4.2的3个PCR反应的基础上,建立并优化单管mPCR反应的条件,检测了40例已知基因型的α-地贫患者基因,并筛查、诊断了116份海南黎族人血标本.结果运用新建立的单管mPCR检测40例α-地贫患者DNA,所得基因型与运用3个分别的PCR技术及Southern印迹杂交技术所得到的结果一致.在116份海南黎族人中,检出-α3.7和-α4.2缺失型基因的携带频率高达38.0%,且-α4.2稍高于-α3.7.但在该组标本中没测到--SEA.结论单管mPCR技术准确率及灵敏度都很高,且简便易行.海南黎族人群-α3.7和-α4.2携带频率居国内最高。

目的 通过研究乏氧对人肺腺癌细胞株A549的P糖蛋白(P-gp)和多药耐药相关蛋白(MRP)表达的影响,探讨乏氧在引起肿瘤细胞多药耐药中的作用.方法乏氧条件下(2%O2)人肺腺癌细胞株A549体外培养24 h,丙酮固定后运用免疫组织化学的方法对乏氧诱导因子-1α(HIF-1α)、P-gp和MRP的表达进行检测,并用MTT法检测乏氧条件下A549细胞在阿霉素和顺铂作用下的存活率.结果乏氧条件下人肺腺癌细胞株A549中乏氧诱导因子-1α、P-糖蛋白和多药耐药相关蛋白的表达明显较正常氧浓度下增高,HIF-1α与P-gp、MRP的表达增高存在明显的相关性. 乏氧条件下人肺腺癌细胞株A549对阿霉素的耐药性明显增强.结论在人肺腺癌A549细胞中HIF-1α蛋白表达与P-gp和MRP表达存在明显的相关性。

目的 产前诊断多胎妊娠的合子性质并检测染色体21三体、18三体、13三体和性染色体三体异常.方法选择因各种指征产前诊断或拟行选择性减胎的多胎妊娠17例38个胎儿,抽取羊水或脐血及其父母外周血, 采用短串联重复序列聚合酶链反应(short tandem repeat and polymerase chain reaction,STR-PCR)技术检查胎儿的合子性质,同时检查有无上述染色体异常;选择18个单胎妊娠产前诊断胎儿及其父母的样本,作为染色体三体检测的对照组.结果 7例体外受精胚胎移植的多胎妊娠均为多合子;7例伴有1胎畸形的多胎妊娠,仅1例为双合子双胎.本组多胎妊娠胎儿未发现有上述染色体三体异常.对4例多合子多胎于妊娠中期行减胎术,预后良好.结论STR-PCR技术可快速、准确鉴定多胎合子性质,同时诊断胎儿染色体三体,有助于多胎妊娠的产前监测;当出现1胎畸形和拟行减胎术时,有助于选择处理方式。

硫丙麦角林是惟一有效的多巴胺双受体激动剂.为了减少因大剂量服用左旋多巴(L-dopa)所致的副作用,过去作为L-dopa的佐剂,被广泛用于帕金森病(Parkinson′s disease,PD)的晚期治疗[1].1998年Olanow和Koller[2]提出PD治疗的新方案,并建议单用硫丙麦角林治疗早期PD.为此,本文对单用硫丙麦角林治疗早期PD的疗效进行了观察和追踪研究,现将结果报道如下。

目的 研究小分子三肽CMS024对人肝癌裸鼠转移模型肿瘤生长和转移的抑制作用.方法将高转移性人肝癌细胞株HCCLM6接种于裸小鼠皮下,成瘤后移植于20只裸鼠肝脏,制成原位移植自发性多向转移肝癌模型,随机分为治疗组和对照组,各10只.治疗组按300 μg/kg剂量腹腔内注射CMS024 0.1 ml,对照组注射等体积的0.85%氯化钠注射液.每日1次,共治疗35 d.观察荷瘤裸鼠的体重变化、腹腔内转移和肺转移的发生率和转移灶的数目,并测量血液学和血液生化指标.结果至观察期35 d时,治疗组10只裸鼠全部存活,对照组存活9只.治疗组肿瘤的平均重量1.9 g±0.5 g,对照组2.3 g±0.8 g,差异无显著意义.腹壁转移和腹腔内转移的发生率对照组均为100%,而治疗组则分别为60%和50%(P<0.05);血性腹水和肝内肉眼可见转移结节的发生率对照组分别是70%和90%,治疗组分别是20%和40%(P>0.05).Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级肺转移灶的中位数对照组分别是92、24、15、16个,治疗组分别是24、20、10、8个,两组Ⅰ级肺转移灶差异有显著意义(P<0.05).两组裸鼠的体重变化、外周血常规指标和血生化指标的差异均无显著意义.未观察到与药物相关的毒副作用.结论小分子三肽CMS024对裸鼠人肝癌转移模型有一定的抑瘤抗转移作用,无明显毒副作用。

目的 建立人干细胞移植到鸡胚心肌中的动物模型.方法通过显微注射的方法,将Hoechsst 33258标记的人胚胎生殖嵴细胞(human primordial germ cells, hPGC)注射到孵化3～4 d的鸡胚心脏中,先运用人特异性的DNA探针对活鸡胚心脏切片进行原位杂交,以检测心肌中移植细胞的存在,再运用人心肌特异性抗体肌钙蛋白T(cTnT)对相邻的心肌切片进行免疫组织化学染色,以观察有无人心肌细胞分化,并统计移植成功率.结果原位杂交显示,在术后10 d鸡胚的心肌中观察到有人的细胞, 呈心肌纤维样并与鸡胚心肌细胞发生嵌合.免疫组织化学观察到鸡胚心肌中有人心肌特异性的标记物cTnT表达.移植成功率为15.3%±2.4%.结论在鸡胚的心肌内建立一个人干细胞移植的模型是可行的。

目的 探讨易瑞莎(IRESSA)对小鼠H22肝癌移植瘤生长的抑制作用.方法 H22肝癌移植瘤小鼠随机分为口服对照组、生理盐水对照组、顺铂d1-5组、顺铂d6-10组、易瑞莎组、易瑞莎+顺铂先合用组、易瑞莎+顺铂后合用组.易瑞莎用量为100 mg/kg体重,每日灌胃1次,共10 d(d1-10).顺铂用量为1.2 mg/kg体重,每日腹腔内注射1次,共5 d(d1-5或d6-10).检测肿瘤生长抑制率(抑瘤率,IR)、小鼠体重变化、脾脏指数(SI)、血白细胞数和血红蛋白值.结果易瑞莎组抑瘤率与顺铂d1-5组、顺铂d6-10组、易瑞莎+顺铂先合用组抑瘤率相近(P>0.05),分别为41%、54%、46%和56%.易瑞莎+顺铂后合用组的抑瘤率(26%)明显低于易瑞莎+顺铂先合用组(P <0.01)和顺铂d6-10组(P <0.05).与口服对照或生理盐水对照组比较,易瑞莎组脾脏指数和净体重差异无显著意义(P>0.05).易瑞莎+顺铂先或后合用两组的脾脏指数和净体重,与易瑞莎组比较明显下降(P <0.01).结论易瑞莎对小鼠H22肝癌移植瘤生长具有显著抑制作用。

目的 研究Ag85B-MPT64(AM)融合基因疫苗对鼠结核分枝杆菌感染的保护效果.方法 C57BL/6小鼠63只,随机分为磷酸盐缓冲液(PBS)、空质粒、卡介苗(BCG)、pcDNA/Ag85B、pcDNA/MPT64、pcDNA/Ag85B+pcDNA/MPT64、pcDNA/AM组,采用肌肉注射法免疫小鼠,0、3、6周各1次,BCG组只在0周予皮内注射卡介苗1次.末次免疫后第5周用H37Rv 经尾静脉注射实施攻击,攻击后6周处死部分小鼠,测血清总IgG,特异性脾淋巴细胞增殖、IFN-γ及IL-4分泌水平;观测脾、肺组织荷菌量和病理学检查以及剩余小鼠的存活时间.结果 AM基因疫苗组诱导的特异性的IgG、脾淋巴细胞增殖和IFN-γ的分泌以及肺、脾组织荷菌量、病理学改变和小鼠存活时间明显优于其他DNA疫苗单独免疫组.结论 AM DNA疫苗在抗结核分枝杆菌感染过程中具有明显的免疫保护作用。

目的 探讨人脑胶质瘤发生发展中相关基因的表达及功能,初步建立基于基因表达谱的胶质瘤分子病理学分类方法.方法用含13 939种人类基因的BioStarH140S型表达谱芯片,以正常脑组织及胶质瘤组织总RNA制备的探针杂交芯片;ScanArray 4000扫描芯片,提取正常脑组织及胶质瘤组织差异基因并行生物信息分析,对部分新基因行Northern杂交、原位杂交等功能研究;Hierarchical聚类对差异基因进行特征提取,进行初步胶质瘤分子病理分类.结果在正常脑组织与18例不同级别胶质瘤组织中筛选出1200条(8.61%)差异基因,其中395条(2.83%)基因尚未登录GeneBank,胶质组织瘤中348条基因表达上调,852条下调,信息分析与细胞信号传导等多类基因密切相关;Northern、原位杂交显示新基因与胶质瘤密切相关;聚类发现微管相关蛋白、黏附素超家族蛋白、细胞外基质相关基因等与分子分型相关,基于基因表达谱的分子病理分类与依据细胞形态的病理学分类基本一致,且更能反映胶质瘤发生发展的内在本质.结论胶质瘤发生发展存在多类基因表达改变,表达谱芯片对胶质瘤分类具有特异性高、重复性好、样本量少的特点,基因表达谱及相关新基因的发现和分子病理学分类有助于阐明胶质瘤分子病理学机制。

目的 探讨第四脑室巨大室管膜瘤的影像学特征、手术切除情况及预后.方法回顾性分析了22例疝入颈椎管的巨大四脑室室管膜瘤病人的临床资料.所有病人术前均进行了磁共振成像(MRI)检查,16例还进行了CT检查,所有肿瘤除占据四脑室外,还经四脑室正中孔疝入颈椎管,深达C2或C3平面.结果所有病人接受枕下和C1-3后正中入路肿瘤切除术,全切除20例,近全切除2例,术后6例病人接受放疗.平均随访5.5年,1例复发又行手术切除,其他病人无复发,5年存活率100%,所有病人均恢复正常工作和生活.结论颅脊管型四脑室巨大室管膜瘤是一种预后较好的肿瘤,手术全切除率高,复发率低,术后结合放疗可以获得理想的预后。

目的 探讨功能磁共振成像(fMRI)的血液氧饱和水平检测(BOLD)技术在脑皮质运动区肿瘤神经导航术中的应用价值.方法将58例脑肿瘤随机分组为试验组和对照组,试验组30例,对照组28例.肿瘤涉及第一运动区(PMA)18例;运动前区(PM)18例;第一运动感觉区(PMSA)11例;第一感觉区(PSA)9例;辅助运动区(SMA)2例.试验组运用手运动激发模式,行BOLD成像定位皮质运动区,并与MR的导航序列影像融合,应用于神经导航;对照组采用常规MR影像导航.结果试验组肿瘤全切率为86.7%,对照组为60.7%,P<0.05.试验组术后患侧肢体肌力为4.3度±1.1度,对照组为2.5度±1.9度,P<0.001.试验组术后致瘫率为23.3%,对照组为71.4%.试验组远期预后Karnofsky评分(KPS)为88±27,对照组为65±32,P<0.01.结论应用融合BOLD影像的神经导航术,可实现个体化、实时、精确地定位肿瘤及毗邻的脑皮质运动区,提高全切率,降低术后致瘫率。

2003年11月6～9 日,华中科技大学同济医学院附属同济医院脑死亡协作组及器官移植研究所在武汉市江夏医院、武汉大学人民医院多名专家协助下,完成我国首次儿童标准脑死亡判定及判定后自愿、无偿器官捐献儿童肾移植2例.2例手术同时进行,均获成功.现报道如下。

病历摘要 　　患者男,41岁.因寒颤、高热1个月,加重伴右下肢肿痛1周,于2003年4月5日入院.患者于入院前1个月受凉后出现发冷、发热,最高体温39.5℃,在某医院用左氧氟沙星4 d后热退,2 d后再次发热,伴明显寒颤及胸闷、憋气,无咳嗽、胸痛等.患者间断就医,对症予以退热药及中药治疗,体温可短时下降,伴大汗,数小时后再次寒颤、高热.入院前1周出现右膝关节疼痛,并逐渐出现红肿,呈进行性加重,伴持续高热,来我院就诊.患者既往有糖尿病史2年,血糖波动于6～14 mmol/L,间断服用二甲双胍治疗,2年内体重下降10 kg.查血糖16.9 mmol/L,血常规:白细胞(WBC)14.6×109/L,中性0.9,血红蛋白(Hb)101 g/L,血小板(PLT)142×109/L.尿常规:尿糖(+++),酮体(+++),胆红素(+),蛋白(+),潜血(+++),白细胞微量.

一、什么叫做析因设计 　　析因设计也叫做全因子实验设计,就是实验中所涉及到的全部实验因素的各水平全面组合形成不同的实验条件,每个实验条件下进行两次或两次以上的独立重复实验.析因设计的最大优点是所获得的信息量很多,可以准确地估计各实验因素的主效应的大小,还可估计因素之间各级交互作用效应的大小;其最大缺点是所需要的实验次数最多,因此耗费的人力、物力和时间也较多,当所考察的实验因素和水平较多时,研究者很难承受.此设计还有3个明显的特点:其一,它要求实验时全部因素同时施加,即每次做实验都将涉及到每个因素的一个特定水平(注:若实验因素施加时有"先后顺序"之分,一般被称为"分割或裂区设计");其二,因素对定量观测结果的影响是地位平等的,即在专业上没有充分的证据认为哪些因素对定量观测结果的影响大、而另一些影响小(注:若实验因素对观测结果的影响在专业上能排出主、次顺序,一般就被称为"系统分组或嵌套设计");其三,可以准确地估计各因素及其各级交互作用的效应大小(注:若某些交互作用的效应不能准确估计,就属于非正规的析因设计了,如分式析因设计、正交设计、均匀设计,等等).

急性呼吸衰竭是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭,其中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最为常见.近年来的研究显示机械通气明显降低急性呼吸衰竭患者的病死率,已成为重要的病因治疗手段.对急性呼吸衰竭的机械通气原则进行再评价,显然具有明显的临床价值。

抗凝血药是通过直接或间接和参与凝血过程的凝血因子作用,使其失去活性,从而阻抑凝血过程,使血液不能凝固的药物.

患者男,28岁,因右胸背部包块1年,溃烂6个月入院.1年前患者右背部出现1个约3 cm×3 cm大包块,质软,不痛.9个月前包块逐渐增大约10 cm×10 cm×6 cm,并出现明显疼痛.6个月前右颈后及右腋下出现类似疼痛包块,同时右背部包块破溃,抗生素治疗无效,此后颈后及右腋下包块相继破溃.患病以来偶有畏寒、发热,体重减轻12.5 kg.2年前,患者曾因咳嗽、胸闷在当地医院经CT检查提示"右上肺包块",疑肿瘤,未进一步诊治.家中和邻居长期饲养鸽子.体格检查:消瘦,全身浅表淋巴结未扪及肿大,右背膨隆,右上肺未闻及呼吸音.右锁骨上、下及右乳头内侧分别扪及6.0 cm×5.0 cm×0.5 cm 、4.0 cm×3.0 cm×0.5 cm及8.5 cm×7.0 cm×0.5 cm质中肿块,有压痛,其上皮肤颜色正常.右腋下、右背部分别见5.0 cm×3.0 cm×1.5 cm、12.0 cm×9.0 cm×4.8 cm、6.0 cm×4.0 cm×8.8 cm、5.0 cm×3.0 cm×7.5 cm深溃疡,各溃疡边缘红肿明显,基底见红色肉芽(图1)。

糖尿病是严重影响人们健康与生命的终身性疾病.2型糖尿病是导致冠心病、脑中风、肾功能衰竭、失明、非创伤性截肢、性功能障碍等的最危险因素之一.由于2型糖尿病的病因、病理生理十分复杂,目前尚没有一种治疗方法能彻底根治糖尿病,只能采取饮食、运动及药物等综合治疗手段,控制血糖以及其他心血管危险因子.中药治疗消渴病有千余年历史,用于治疗糖尿病的中草药不少于百余种,获得国家药品与食品监督管理局批准的治疗糖尿病的中成药约有20个.目前,没有科学证据证实任何药物,包括中药,能够根治2型糖尿病。